兒童間歇性外斜視手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后視功能的臨床觀察

1、兒童間歇性外斜視手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后視功能的臨床觀察本文從網(wǎng)絡(luò)收集而來，上傳到平臺為了幫到更多的人，如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載本文檔（有償下載），另外祝您生活愉快，工作順利，萬事如意！刖百兒童間歇性外斜視是兒童外斜視的一種常見類型，斜弱視門診的的見病，其是介于隱性外斜視和共同性外斜視之間的一種過渡型斜視。日常生活中可在融合功能作用下達(dá)到控制正常眼位，但是患兒在精力不集中、生病、疲勞、進(jìn)行近距離或遠(yuǎn)距離閱讀等情況下時(shí)可將斜視顯現(xiàn)出來?；純涸趹敉饣顒?dòng)時(shí)常常習(xí)慣性閉起一只眼睛，有畏光癥狀，但其機(jī)理尚未研究明白，有學(xué)者提出是由于亮光影響融合性集合幅度，單眼以消除復(fù)視。兒童間歇性外斜視一般

2、情況下不伴有明顯的屈光異常，眼位偏斜與屈光不正不存在必然的聯(lián)系。7歲以下兒童的患病率約為1%6,亞洲人群的患病率約為白種人的兩倍7。人的立體視發(fā)育在出生后的34個(gè)月開始7-10,隨著年齡的增長逐漸趨于成熟，兒童間歇性外斜視多在出生后6個(gè)月至6歲發(fā)病，發(fā)病年齡相對比較晚，患兒視皮質(zhì)中樞立體視覺功能早期已經(jīng)開始發(fā)育，因此患兒視功能及融合功能比較健全，眼位能控制正位時(shí)，多表現(xiàn)出良好的立體視覺，但其立體視覺往往是不健全的。兒童間歇性外斜視如不及時(shí)矯治，最后雙眼融合功能失去代償能力，斜視會逐漸演變成恒定性外斜視，最終導(dǎo)致視皮層知覺系統(tǒng)的紊亂，久而久之視網(wǎng)膜抑制暗點(diǎn)及視網(wǎng)膜異常對應(yīng)逐漸形成，最終使雙眼單視

3、遭到破壞，最終喪失了正常的雙眼單視功能。斜視矯正術(shù)是治療間歇性外斜視、建立雙眼單視功能較為有效的方法1。在臨床工作中國內(nèi)外醫(yī)生面臨的主要難題之一就是兒童間歇性外斜視實(shí)施手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，大部分學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)9-10,也有部分學(xué)者選擇晚期手術(shù)。Pratt-Jahnson4等認(rèn)為，低年齡時(shí)期手術(shù)，術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)和建立可能性大；王春霞等2探討間歇性外斜視手術(shù)治療的療效，認(rèn)為手術(shù)年齡愈小，術(shù)后雙眼單視功能恢復(fù)愈好，并建議拄20PD勺間歇性外斜視患兒應(yīng)早期手術(shù)，有利于重建雙眼單視功能。赫雨時(shí)8認(rèn)為，間歇性外斜視手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在隱性斜視發(fā)展為顯性斜視的早期。兒童的視覺發(fā)育具有可塑性，年齡小越小，在其視覺

4、發(fā)育敏感期手術(shù)，雙眼視功能恢復(fù)越好3。趙德宣1認(rèn)為年齡越小術(shù)后獲得功能治愈越高，形成雙眼視覺率越高。曾利和郝更生2報(bào)道，以年齡大于4歲，斜視度大于20A,抑制性暗點(diǎn)的出現(xiàn)，遠(yuǎn)近立體視丟失或出現(xiàn)丟失趨勢可行手術(shù)治療。Hiles5等主張晚期手術(shù)，Burian提出相同觀點(diǎn)，認(rèn)為對視覺未發(fā)育成熟的兒童實(shí)施手術(shù)，術(shù)后可能發(fā)展成為內(nèi)斜視，并有可能引起視覺紊亂，繼而形成弱視，所以應(yīng)該避免早期手術(shù)。但是如果發(fā)生雙眼融像崩潰情況，形成了恒定性外斜視，則應(yīng)考慮早期實(shí)施手術(shù)治療2。朱丹和艾育德3認(rèn)為小年齡兒童手術(shù)后在雙眼視功能的恢復(fù)上無明顯優(yōu)勢，只在眼位矯正上有優(yōu)勢，且存在全身麻醉及檢查欠合作等問題，建議6歲以后進(jìn)

5、行手術(shù)較為合適。范貴云等12報(bào)道，低齡小度數(shù)間歇性外斜視，經(jīng)同視機(jī)訓(xùn)練有效，可以門診隨訪觀察數(shù)月，暫時(shí)不行手術(shù)治療。目前趨于統(tǒng)一的觀點(diǎn)是參考患者的年齡，斜視偏斜的角度大小，斜視出現(xiàn)的頻率以及雙眼視功能受損的情況11。本文對2004年1月1日至2012年12月30日收住院并明確診斷為兒童間歇性外斜視的87例病例進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討斜視矯正術(shù)實(shí)施的年齡對矯正兒童間歇性外斜視有無影響以及術(shù)后視功能的恢復(fù)情況。現(xiàn)報(bào)告如下。研究內(nèi)容與方法1研究對象病例出處本組研究病例均來自我院2004年1月1日至2012年12月30日收入住院并明確診斷為兒童間歇性外斜視的87例患兒。本組52例患兒均為首次型斜視矯

6、正術(shù)，病史資料完整，術(shù)前檢查均無A-V征，不伴明顯的垂直斜視和眼球震顫，眼球運(yùn)動(dòng)均正常，雙眼無弱視，全身無其他系統(tǒng)性疾病及精神性疾患。手術(shù)時(shí)年齡412歲，平均歲。將其分為48歲組、812歲組共2組。其中兒童間歇性外斜視男性43例(46眼)，女性41例(39眼)，共87例(87眼)。病例的篩選步驟納入標(biāo)準(zhǔn)(1)在我院明確診斷為兒童間歇性外斜視，年齡412歲，無A-V征，不伴有明顯的垂直斜視和眼球震顫，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無其他眼部癥狀，兩眼均無弱視(年幼患兒兩眼均能穩(wěn)定的固視)，并在住院期間首次行斜視矯正術(shù)的患兒；(2)全身一般情況良好，無高血壓、糖尿病，無心血管及血液系統(tǒng)疾病，無精神性疾??；(3)患

7、兒術(shù)后依從性良好，術(shù)后門診隨訪6個(gè)月-1年。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)門診檢查確診為兒童間歇性外斜視，但并未收住院行手術(shù)治療，門診隨訪觀察；(2)診斷為兒童間歇性外斜視，但患兒家屬不能承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用和對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不能正確認(rèn)識而拒絕手術(shù)的患兒；(3)診斷為兒童間歇性外斜視，但伴有A-V征、明顯的垂直斜視或眼球震顫，(4)診斷為兒童間歇性外斜視，但患兒至少有一只眼睛存在弱視，雙眼無固視；(5)因全身患有其他疾病或精神狀態(tài)不能耐受手術(shù)的患兒。(6)門診失訪；2檢查項(xiàng)目病史詳細(xì)詢問和記錄患兒第一次發(fā)病情況，包括發(fā)病年齡，有無外傷史，有無既往就診及治療史，有無全身性疾病如糖尿病、高血壓病、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫

8、功能低下、感染性疾病。專科檢查視力及屈光檢查對本研究組87例患兒術(shù)前均進(jìn)行視力及屈光的檢查，采用“E字國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行遠(yuǎn)視力檢查，當(dāng)年年幼的患兒注意力不集中不能配合查看“E裝，需耐心示教。對于患兒發(fā)生一眼視力低于、兩眼視力相差兩行及年幼兒童視力檢查不合作者，均需要進(jìn)行睫狀肌麻痹后視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光。應(yīng)用阿托品和托毗酰胺滴眼液擴(kuò)散瞳孔，并配鏡矯正屈光不正。本組87例患兒最終矯正后視力均可達(dá)到以上。眼前節(jié)及眼后節(jié)檢查本組所有患兒在入院后均使用裂隙燈檢查結(jié)膜、鞏膜、角膜、前房、晶狀體等情況，角膜內(nèi)皮鏡測量角膜內(nèi)皮數(shù)，非接觸眼壓計(jì)（Non-contacttonometer,NCT泗U量眼壓，直接眼底鏡、

9、眼底照相、VEP、ERG、OCT檢查玻璃體及視網(wǎng)膜情況。眼球運(yùn)動(dòng)檢查單眼運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)遮蓋患兒一只眼睛，檢查另外一只眼睛注視醫(yī)生手持的視標(biāo)，并跟隨視標(biāo)做水平方向左右轉(zhuǎn)動(dòng)、垂直方向上下轉(zhuǎn)動(dòng)以及左上、右上、左下、右下方向轉(zhuǎn)動(dòng)查看眼球運(yùn)動(dòng)的幅度；雙眼運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)患兒雙眼注視醫(yī)生手持的視標(biāo)并作上述運(yùn)動(dòng)檢查眼球運(yùn)動(dòng)的幅度大小。斜視角檢查對本研究組87例患兒均單眼（主斜眼）包扎1小時(shí)后，破壞雙眼融合功能后使用三棱鏡加交替遮蓋法使患兒分別注視33cm和5m的坐標(biāo)，定量檢查斜視度。檢查時(shí)患兒一只眼睛注視視標(biāo)，將三棱鏡放在偏斜眼睛前面，將其尖端指向外面，然后交替遮蓋雙眼，觀察三棱鏡后的眼球是否移動(dòng)來增減三棱鏡度數(shù)，直

10、到眼球不動(dòng)為止，此時(shí)測試出的三棱鏡度數(shù)就是斜視度數(shù)斜視度。以同樣的方式檢測另外一只眼睛。雙眼單視功能檢查同視功能檢查檢查者在檢查開始前需將鏡筒臂置于0點(diǎn)位置，將同視機(jī)I級圖片插入同視機(jī)內(nèi)，令患兒用手推動(dòng)一邊的鏡筒臂，告知患兒在看到兩個(gè)圖片重合時(shí)即停止推動(dòng)鏡筒臂，這時(shí)鏡筒臂所對應(yīng)的刻度即為主觀斜視角；囑咐患兒注視同視機(jī)中的一個(gè)畫片，這時(shí)檢查者推動(dòng)另外一邊的鏡筒臂，交替使兩鏡筒的指示燈明滅，觀察眼球運(yùn)動(dòng)情況，如果眼球有移動(dòng)則移動(dòng)鏡筒臂，一直到兩只眼睛完全不動(dòng)，此時(shí)鏡筒臂所對應(yīng)的刻度即為客觀斜視角。當(dāng)主觀斜視角與客觀斜視角兩者相等時(shí)則為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)(normalretinalcorresponde

11、nce)若主觀斜視角與客觀斜視角兩者相差度數(shù)5°時(shí)則為異常視網(wǎng)膜度對應(yīng)(abnormalretinalcorrespondence)融合功能檢查應(yīng)用手電筒式Worth4點(diǎn)試驗(yàn)(WorthFour-DotTest)®行中心融合和周邊融合功能檢查。檢查需在暗室中進(jìn)行，檢查時(shí)需紅綠眼鏡一副，燈箱中的4點(diǎn)燈菱形排列，水平兩點(diǎn)為綠燈，垂直兩點(diǎn)上方為白燈，下方為紅燈。檢查時(shí)患兒佩戴紅綠眼鏡(右眼紅色鏡片，左眼綠色鏡片），分別在33cm以及6m距離注視4點(diǎn)燈箱，利用紅綠互補(bǔ)原理，通過紅色濾光片看不到綠燈，通過綠色濾光片看不到紅燈，即右眼看到2個(gè)紅燈，左眼看到3個(gè)綠燈。立體視覺檢查臨床工作

12、中常用到的檢查工具有鉛筆、同視機(jī)、Titmus立體圖、TNO圖、顏少明立體視覺檢查圖。本組所收集的52例患兒術(shù)前均使用Titmus立體圖進(jìn)行近立體視銳度檢查。Titmus立體圖根據(jù)偏振光原理設(shè)計(jì)，檢查時(shí)患兒兩眼需戴偏振光眼鏡，雙眼通過偏振光鏡片分視，分視后的視信息傳遞至視中樞，經(jīng)視覺中樞整合為雙眼視差信息。在自然光線下，觀察40cm具有水平視差的圖形，檢查圖和視軸保持垂直。檢查順序依次為：篩選圖、蒼蠅圖，立體視銳度為3500；A排動(dòng)物圖立體視銳度為400；B排動(dòng)物圖立體視銳度為200；C排動(dòng)物圖立體視銳度為100；1-9號圓圈圖測試立體視銳度依次為800、400、200、140、100、80、

13、60、50、40，記錄能識別的最佳立體視銳度。遠(yuǎn)立體視銳度可使用同視機(jī)III級功能定性定量檢查，將同視機(jī)的兩張立體視畫片放入畫片夾，之后將鏡筒臂擺在重合處，令被檢查患兒描述所見畫面是否有立體感，或者將不同視銳度的隨機(jī)點(diǎn)定量圖片依次放入畫片夾，然后記錄最終所能識別的最佳立體視銳度。3治療與手術(shù)方法治療本組搜集病例共87例（87眼）收住院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查后均符合手術(shù)治療條件，根據(jù)行三棱鏡加交替遮蓋法測量斜視度數(shù)后選擇個(gè)體化的手術(shù)方案，實(shí)施斜視矯正術(shù)矯正斜視，6歲以下兒童考慮到術(shù)中配合程度較低全部采用全身麻醉；712歲兒童絕大部分采用基礎(chǔ)加局部麻醉，個(gè)別配合程度低的患兒采用全身麻醉。手術(shù)依據(jù)全部以

14、三棱加交替遮蓋法檢查斜視度數(shù)作為手術(shù)依據(jù)，按斜視類型設(shè)計(jì)手術(shù)方式和手術(shù)量。按最大斜視角設(shè)計(jì)手術(shù)量，手術(shù)量按外直肌后徙1mm可以達(dá)到矯正2PD3PD,內(nèi)直肌縮短1mm可以達(dá)到矯正3PD5PD;外直肌后徙量69mm,內(nèi)直肌縮短量36mm。手術(shù)方法單眼外直肌后徙術(shù)基本型間歇性外斜視斜視度<36時(shí)可單純的通過外直肌后徙來矯正外斜視。單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)基本型間歇性外斜視斜視度30A80N寸可通過單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)來矯正，分開過強(qiáng)型間歇性外斜視當(dāng)斜視度50A80加亦可通過該術(shù)式矯正外斜。集合不足型間歇性外斜視以內(nèi)直肌縮短為主，輔以外直肌后徙術(shù)。雙側(cè)外直肌后徙聯(lián)合單側(cè)內(nèi)直肌縮短

15、術(shù)基本型間歇性外斜視和分開過強(qiáng)型間歇性外斜視斜視度80A可行雙眼外直肌后徙加單側(cè)內(nèi)直肌縮短來矯正外斜視。4療效判定標(biāo)準(zhǔn)眼位矯正眼位矯正結(jié)果評價(jià)參照中華眼科分會全國弱視斜視防治學(xué)組1996年制定的斜視療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的眼位部分。正位：包括完全正位、含隱斜及小度數(shù)偏斜（w8PD）;輕度欠矯或過矯（8PD）;明顯欠矯或過矯（15PDO）目前國際上尚無明確的關(guān)于兒童間歇性外斜視術(shù)后眼位正位的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照既往研究一般將術(shù)后斜視度-8PD或-10PD作為正位標(biāo)準(zhǔn)。另外有些學(xué)者也經(jīng)常應(yīng)用0PD15、-5PD0PD16、-8PD內(nèi)隱斜17為正位標(biāo)準(zhǔn)。融合功能手電筒式Worth四點(diǎn)燈檢查，在33cm及6m處看到4個(gè)燈則為雙眼有中心及周邊融合功能；在33cm看到4點(diǎn)燈則雙眼具有周邊融合功能；如果患兒看到2個(gè)紅燈為右眼主導(dǎo)眼、左眼中心抑制；如果看到3綠燈燈則左眼主導(dǎo)眼、右眼中心抑制；2個(gè)紅燈與3個(gè)綠燈交替出現(xiàn)為交替中心抑制。立體視覺正常立體視銳度范圍w60，視差大小的分類黃斑中心凹立體視差w60黃斑立體視差80200，周邊立體視差200o5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法將所有數(shù)據(jù)資料核對后輸入Excel數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。配對秩和檢驗(yàn)，對治療前后視斜視度數(shù)及視功能進(jìn)行統(tǒng)