兒科：支氣管肺炎

1、支氣管肺炎臨床路徑（2010年版）一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10:J18.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱。患兒常有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。2. 呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。部分患兒兩肺可聞及固定性細(xì)濕羅音。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。3. 其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，

2、并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時(shí)，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。4. 胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞,可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實(shí)變或不張。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。（2）呼吸道病原學(xué)檢測：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原

3、體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?820）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。2. 支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。3. 抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。4. 對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸

4、者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。2. 當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第12天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、CRP尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）胸片；（3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；（4）血支原體、衣原體測定；（5）血?dú)夥治?；?）心肌酶譜及肝腎功能；（7）心電圖。2. 必要的告知。入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。（七）入院后35天。1. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）復(fù)

5、查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);（2）血?dú)夥治鰴z查;（3）心電圖檢查;超聲檢查；（4）各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查;（5）肺功能檢查；（6）肺CT；（7）支氣管鏡檢查。2. 必要的告知：在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時(shí)間?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 咳嗽明顯減輕；2. 連續(xù)3天腋溫37.5；3. 肺體征改善；4. X線胸片示炎癥明顯吸收。（十）變異及原因分析。1. 難治性肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個(gè)方面：（1）體溫不退、肺炎體征沒有明

6、顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案（3）肺炎吸收不明顯2. 由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長住院時(shí)間、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10:J18.0）患者姓名：性別：年齡:門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作口詢問病史及體格檢查口上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房口收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，向上級醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口兒內(nèi)科一級護(hù)理常規(guī)口飲食口抗生素口祛痰鎮(zhèn)咳劑口吸氧口吸痰口壓縮霧化吸入口其他治療臨時(shí)醫(yī)

7、囑：口血尿便常規(guī)CRP口血支原體、衣原體測定口呼吸道病毒、細(xì)菌病原檢查血?dú)夥治隹谛募∶缸V及肝腎功能心電圖口胸片口其他檢查長期醫(yī)囑：口兒內(nèi)科一級護(hù)理常規(guī)口飲食口抗生素口祛痰鎮(zhèn)咳劑口吸氧口吸痰口壓縮霧化吸入口其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：口血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）口胸部CT（酌情）口肺功能（酌情）口其他檢查長期醫(yī)囑：口兒內(nèi)科一級護(hù)理常規(guī)口飲食口抗生素祛痰劑口吸氧口吸痰口壓縮霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：口支氣管鏡（必要時(shí)）血清過敏原檢查（必要時(shí)）口其他檢查主要護(hù)理工作口入院護(hù)理評估口入院宣教叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測量體溫口觀察體溫波動(dòng)口觀察咳嗽程度口保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物口協(xié)助患兒排痰口觀察體溫波動(dòng)口保持皮膚清潔

8、、口腔清潔口鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-9天住院第10天（出院日）主要診療工作口觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征）口分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果口詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果口根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等）口完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）上級醫(yī)師查房口進(jìn)行體格檢查口完成出院小結(jié)口向患兒及其家長交代出院后注意事項(xiàng)，如來院復(fù)診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口飲食口抗生素口祛痰鎮(zhèn)咳劑口吸氧口吸痰口壓縮霧化吸入口其它治療臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血清支原體抗體（必要時(shí)）口其他長期醫(yī)囑：口兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口飲食口抗生素口祛痰鎮(zhèn)咳劑口吸氧口吸痰口壓縮霧化吸入口保護(hù)肝臟、心臟（必要時(shí)）口其它治療臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查胸片口其他出院醫(yī)囑：口出院帶藥主要護(hù)理工作口觀察體溫波動(dòng)口觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)