病歷書寫規(guī)范試題及參考答案

1、病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓考試試卷（一）姓名成績一、選擇題1 上級醫(yī)務人員檢查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。A 24 小時B 48 小時C 72 小時2病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達方式為（） 。A. “一"B.陰性C.無3需長期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表達。A.長期定期隨訪B.終身隨訪二5年4首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A高年資住院醫(yī)師B 高年資主治醫(yī)師C 主治醫(yī)師5多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術前討論記錄可用（）記錄。A綜合方式B 選擇性C

2、 按發(fā)言人分列6患者離院請假，采用（）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。A.經(jīng)治醫(yī)師書寫由患者簽名B.醫(yī)患協(xié)議書C.患者書寫請假條交護士長、科主任批準7首次病程錄應在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A 6 小時B 8 小時C 12 小時8主治醫(yī)師首次查房記錄至少應在患者入院（）內(nèi)完成。A 24 小時B 48 小時C 72 小時9經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結記錄，交班記錄應在交班前完成，接班記錄應當由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。A 8 小時B12 小時C24 小時10死亡記錄應由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（） 。A. 24小時內(nèi)完成B.12小時內(nèi)完成C

3、.及時完成，最遲不超過24小時二、填空題1 進修醫(yī)務人員應當由的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況可否書寫病歷。2 各項記錄的時間應注明、 ， 急診搶救和首次病程等記錄的時間應注明至、， 采用制和記錄方式。3門診次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應書寫、，并簽字確認。4主訴是患者就診最主要的原因，包括、 。主訴應能導致第一診斷，總字數(shù)不超過個。5 處方書寫格式以 “每藥兩行全量書寫法”為準， 即第一行為藥品、 規(guī)格 （含量、 濃度） 、 、 ；第二行為用法，包括劑量、 、等。三、判斷題1 手術記錄由手術者書寫，特殊情況由一助書寫，屬于新、大疑難、特殊的手術必須由主刀醫(yī)師書

4、寫。（）2死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進行，特殊情況及時進行。（）3入院診斷是指由接診住院醫(yī)師所作的診斷。（）4上級醫(yī)師修改病歷可以簽名或蓋章以示負責。（）5首次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時間。（）四、問答題1 病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應注意哪四個方面？2體格檢查的要求是哪些？病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓考試試卷（二）姓名成績一、選擇題1 上級醫(yī)務人員檢查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。A 24 小時B 48 小時C 72 小時2搶救危重患者，未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后（）內(nèi)及時補記有關病歷。A 2

5、4 小時B 12 小時C 6小時3病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達方式為（） 。A. “一"B.陰性C.無4衛(wèi)生部查房制度規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應為（） 。A 2-3 次 /周B 3-4 次 /周C 1-2 次 /周5多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術前討論記錄可用（）記錄。A.綜合方式B.選擇性C.按發(fā)言人分列6實行病人選擇醫(yī)療小組的科室，病例討論根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定應由（） 組織人員參加討論。A.主治醫(yī)師 B.副主任以上醫(yī)師C.臨床科主任7死亡記錄應由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（） 。A. 24小時內(nèi)完成B. 12小時內(nèi)完成C.及時完成，最遲不超過24小時8病毒肝炎

6、肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血，死亡原因應選擇（） 。A.上消化道大出血B.食道靜脈曲張破裂C.病毒性肝炎肝硬化失代償期9質控醫(yī)師是指各科指定的對病案終末質量進行檢查的（） 。A.主治醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主治醫(yī)師或以上人員10住院病歷、入院記錄應在次日查房前完成，最遲應在患者入院后（）完成。A 24 小時內(nèi)B 12 小時內(nèi)C 6 小時內(nèi)二、填空題1 實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員、并才具有法律效力。2各項記錄書寫結束時，應在簽名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師用筆簽全名于署名醫(yī)師的側，并以相隔。3書寫嬰幼兒病歷時，年

7、齡記載患兒年齡，一個月內(nèi)寫，半歲以內(nèi)寫，半歲以上寫，一歲以上寫。4出院記錄由醫(yī)師書寫，醫(yī)師審簽，出院醫(yī)囑包括：； 、 ； 。5 、醫(yī)務人員不許使用表格式病歷。三、判斷題1 來自三級醫(yī)院不同時期的各種檢查報告或復印件留存病案中，都可作為入院診斷依據(jù)。（）2首次病程錄、術后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫，每三次病程錄中必須有一次是本院醫(yī)師書寫的。（）3示教病例是指有教育意義的病歷。（）4病歷評分低于70 分的即為丙級病歷。（）5首次病程錄涉及診斷及診療計劃的抉擇，因此必須由主治醫(yī)師審簽。（）四、問答題1 病歷書寫的定義和價值，臨床醫(yī)師應該如何正確對待它？2病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應注意哪四個方

8、面？病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓考試試卷（三）姓名成績一、選擇題1 首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A.高年資住院醫(yī)師B.高年資主治醫(yī)師C.主治醫(yī)師2首次病程錄應在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A6 小時B8 小時C12 小時3主治醫(yī)師首次查房記錄至少應在患者入院（）內(nèi)完成。A24 小時B48小時C72 小時4經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結記錄，交班記錄應在交班前完成，接班記錄應當由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。A 8 小時B 12 小時C 24 小時5公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印及復制病歷資料的，醫(yī)療機構應在公

9、安，司法機關出具（）后，才予以協(xié)助。A 公安、司法機關的法定證明和有效身份證明B 采集證據(jù)的法定證明C.執(zhí)行公務人員的有效身份證明6轉入科如修正診斷后增加新診斷，（ ）。A 需要在病歷的入院記錄上修改B 需要在住院病歷及入院記錄上修改C.僅在轉入記錄、出院（死亡）記錄、病理首頁上修改7住院病歷、入院記錄應在次日查房前完成，最遲應在患者入院后（）完成。A 24 小時內(nèi)B 12 小時內(nèi)C 6 小時內(nèi)8二級以下醫(yī)院所發(fā)的病理、X 線報告等，需（） ，才可作為診斷依據(jù)。C.經(jīng)本院相關科室會診并出具C.對確診困難或療效不佳病例C. 一助書寫，手術者簽字、并以示負責后，該上級醫(yī)師可A.將報告或復印件留在病

10、案中B.記錄有關檢查結果會診報告，在病案中留存9疑難病例討論是指：（ ）討論。A.危重病員，診斷不明B.老年患者有多種疾病10手術記錄由（）完成。A.手術者書寫B(tài).手術者書寫后一助二助書寫二、填空題1 實習、試用期間住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師、不再寫入院錄，但必須認真書寫。2病員住院治療必須做到、 。如不正確、不及時、不合理，病歷評價時各扣5 分，延誤搶救和誤治不得分。3會診申請內(nèi)容由書寫。審簽。院外會診需經(jīng)或審簽。本院醫(yī)療機構同意和批準，院內(nèi)普 通會診應在完成。急診應完成。4根據(jù)規(guī)范要求，凡在臨床診治過程中，需行手術治療、 、試驗性臨床醫(yī)療和的患者，應對其履行告知義務，應詳盡填寫。5

11、下級醫(yī)師不能越權代簽名，上級醫(yī)師也不能將簽名權交給下級醫(yī)師，否則要負。三、判斷題1 剛畢業(yè)來院工作的試用期醫(yī)生，在輪轉期間完成50 份住院病歷書寫任務的自動轉入書寫入院錄。 （）2嚴禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（）3科主任可以在一周、最遲在兩周內(nèi)完成審簽。（）4上級醫(yī)務人員修改病歷可以蓋章或簽名。（）5 終止妊娠、避孕、 節(jié)育手術和醫(yī)療美容由就醫(yī)者本人和監(jiān)護人簽署意見即可行手術治療。（）四、問答題1 體格檢查的要求是哪些？2病程記錄是病歷評價中最重的部分，哪些內(nèi)容是必不可少的？參考答案卷一選擇題 C C C C C B B B C C填空題1. 接受進修、認定2. 年、月、

12、日、時、分、24 小時、國際3. 三、會診意見、會診時間4.癥狀、部位、持續(xù)時間、20 5. 名稱、劑型、數(shù)量、總量、給藥途徑、時間及次數(shù)、特別囑咐判斷題 T F F F T簡答題1 .主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特 殊檢查；一、主訴中癥狀的詳細描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療經(jīng)過；四、目前的一般情 況。'2 .體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體 征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對 危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查；不要過多

13、搬動， 以免加重病情。卷二選擇題 CCCCCCCCCA填空題1.審閱、修改、簽名 2.右下角、紅、左、斜線 3.實足、天數(shù)、幾個月幾天、幾 歲幾個月4.經(jīng)治、主治、繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限）、休息日期、復診及應注意事項、轉院時病情及注意事項5.實習生、試用期判斷題F T T F T簡答題1 .病歷書寫是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī) 療活動過程的記錄，既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依 據(jù)，是國家的寶貴財富，病歷書寫對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用； 書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功，各級醫(yī)師必須以高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度來對待，努力學習和刻苦練習，認真地書寫好病歷。2 .主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特 殊檢查；一、主訴中癥狀的詳細描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療經(jīng)過；四、目前的一般情 況。卷三選擇題 C BBCACACAA填空題1.補充、修改、確認、簽字、首次病程錄 2.正確、及時、合理 3.經(jīng)治醫(yī)師、 主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)務處、24小時、及時4.特殊檢查、特殊治療、醫(yī)療美容、 同意書5.法律責任判斷題F T T F F簡答題1 .體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側重，又不遺漏陽