炎性指標(biāo)及臨床(藥學(xué))應(yīng)用總結(jié)

1、線性指標(biāo)及其意義講課人：liu2015年7月 31 B炎Jtt指標(biāo)及其意義臨床常選擇的實(shí) 瞼室指標(biāo)> WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)> Endotoxin 內(nèi)毒素> IL-6 白介素6> IL-10 白介素口0> TNF腫瘤壞死因子> ESR紅細(xì)胞沉降率> CRP C反應(yīng)蛋白> Procalcitonin 降鈣素原> Protein C> sTREM-1一、WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞是什么白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值增多減少的意義白細(xì)胞隨年齡增長的變化白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞是周圍血的有核細(xì)胞，通過不 同方式，不同機(jī)制消滅病原體，消除 過敏源和參

2、加免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗體， 是機(jī)體抵抗病原微生物等異物入侵的 主要防線。白名田胞計(jì)數(shù): 單位體積血液中各種白2田胞的，電數(shù)參考值: 成人4-10x 109/L新生兒15-20x 109/l6個(gè)月-2歲 n-12xlO9/L白細(xì)胞增多：10x 109/L白細(xì)胞減少： 4 x 109/L白細(xì)胞 f or j , 主要受中4生粒細(xì)胞的影響生理或病理情況下均可有變異增多：常見于急性細(xì)菌性感染、嚴(yán)重組織損傷、大出血、中毒 和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱； 放化療的影響。WBC隨年齡的變化N與L的兩次交叉： 6-9天N與L大致 相等；以后L上升， 嬰兒期L較高. 可達(dá)70%;

3、2-3歲后L下降， N上升；4-5歲N與L基本 相等先春期與 成人基本相同白細(xì)胞分類：涂片，染色中性粒細(xì)胞（桿狀核和分葉核）嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)求各種類型白細(xì)胞的比值（百分?jǐn)?shù)）白 細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考值細(xì)胞名稱比值百分比（）絕對(duì)值(x 109/L)中性桿狀杖粒細(xì)胞0.010.05150.040.5(40500)中性分葉杖粒細(xì)胞0.500.70507027(20007000)喑酸性粒細(xì)胞0.0050.050.550.020.5(20500)*球性粒細(xì)胞00.010100.1(0100)淋巴細(xì)胞0200.4020400.84(8004000)單核細(xì)胞0.030.083

4、80.120.8(120800)中性粒細(xì)胞N中性粒細(xì)胞增多減少盤性感染或炎癥廣泛的組織損傷或壞死【急性溶血:失而急性中毒惡性腫瘤生理性下午，運(yùn)動(dòng)，寒冷感染性疾病血液系統(tǒng)疾病物理、化學(xué)因素 _單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)而L淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞白血病. 淋巴瑞急性傳染病石茯麥嘉再生障礙性貧血拄細(xì)胞喊，少癥或缺乏癥等 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療等 接觸放射線等免疫然陷性疾病等原理影響因素參考值_離體抗凝血靜;1后,紅細(xì)胞在單位時(shí)二、紅細(xì)胞沉降率-血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)啥床義血沉增快生理性病理性 血沉減慢紅細(xì)胞沉降率間內(nèi)沉降的速度【原理】 紅細(xì)胞

5、下沉力/血漿的阻遏力 紅細(xì)胞表面帶負(fù)電荷（胞膜表面唾液酸）- 互相 排斥，彼此分散懸浮，下沉緩慢 血漿中白蛋白帶負(fù)電荷 球蛋白與纖維蛋白原帶正電荷影響因素血沉增，決的關(guān)鍵是紅細(xì)胞之間相£斥力減刁、而 導(dǎo)致的緡錢狀形成 血漿中各種蛋白的比例 紅2田胞數(shù)量環(huán)口形態(tài)、紅郅3胞宜徑大義、紅細(xì)胞聚集參考值1 .魏氏法 (1) <50歲：男性015mm/h,女性020mm/h。 (2) >50歲：男性020mm/h,女性030mm/h。 (3) >85歲：男性030mm/h,女性042mm/h。 (4)兒童：010mm/h2 .潘氏法：成人：男性010mm/h,女性。12mm/

6、h0臨床意義-血沉增快1 ,生理性：12歲兒童、月經(jīng)期、妊娠、老年人、高原地區(qū) 生理性增快只能是輕度加快，可姐與生 理性貧血或血漿纖維蛋白原含量增加有關(guān)25以下輕度50以下中度100以下重度大于100極度增快2.病理性：各種炎癥急性細(xì)菌性炎癥 由 于血 中 急性期 反應(yīng)物質(zhì) 迅速增多，于感柒2 - 3天即可出現(xiàn)血沉增快慢性炎疵如結(jié)核病、結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱 等于活動(dòng)期 血沉增快，病情好轉(zhuǎn)時(shí) 血沉 減慢，非活動(dòng)期血沉可正常 組織損傷和壞死： 較大手術(shù)創(chuàng)傷可致血沉增快 如無合并癥多于2 3周內(nèi)恢復(fù)正常，心肌梗塞時(shí)可 見血沉增快，并持續(xù)2 3周，而心絞痛時(shí)血沉正常 一_鑒別 惡性腫瘤：增長迅速的惡性腫

7、瘤血沉每增快 可能與腫瘤細(xì)胞分泌糖蛋白（屬球蛋白）、腫瘤組 織壞死、繼發(fā)感染或貧血等因素有關(guān)血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗(yàn)良性者血沉多正常惡性腫瘤手術(shù)切除或治療較徹底時(shí)血沉可趨于正常, 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見增快 各種原因?qū)е碌母哏鞍籽?如 系統(tǒng)性紅 艇狼瘡、多發(fā)4生骨髓瘤、巨跋蛋白血癥、亞急性感 柒性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎等 貧血： 血紅蛋白低于90g/L時(shí)血沉可因紅細(xì)胞數(shù) 量稀少一下沉摩擦阻力減小而致增快嚴(yán)重貧血時(shí)，因紅細(xì)胞過少不易形成緡錢狀聚 渠，故血沉的加快并不與紅細(xì)庖的減少成正比明顯貧血的病人測(cè)血沉?xí)r應(yīng)進(jìn)行貧血因素的校 正，報(bào)告其校正后結(jié)果高膽固醇血癥臨床意義-血沉減慢

8、血沉減慢： 見于紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多/ 減少、球形紅細(xì)胞增多掛及纖維蛋白 原含量嚴(yán)重減低時(shí)，如嚴(yán)重貧血、相 對(duì)，I生及真，I生紅細(xì)胞增多旌及DIC（彌漫性血 管內(nèi)凝血）的晚期三、C -反應(yīng)蛋白(C -Reactive Protein, CRP )1、CRP是什么2、CRP生物學(xué)特點(diǎn)3、CRP指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用4、CRP檢測(cè)臨床應(yīng)用白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白結(jié)合分析WBC、ESR與CRP 比較是什么急性時(shí)相反應(yīng)蛋白定義：血液中的一類特定蛋白質(zhì)，由肝細(xì)胞產(chǎn)生, 隨著損傷，炎癥或各類疾病迅速增加或減少。正急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 CRPa 血清淀粉樣A蛋白纖維蛋白原, “抗胰蛋白酶負(fù)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白白蛋白前白蛋白

9、轉(zhuǎn)鐵蛋白維生素A1結(jié)合蛋白隨著恢復(fù)下降也快；敏感!L反應(yīng)快速，增量大,CRP的生物學(xué)特點(diǎn)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下快速上升，610hr明顯改變 48hr (24-72 hr)到高峰， 1。21伊倍的變化半衰期67hr,較快反映病情 的變化例圖：術(shù)后CRP等變化2.病毒感染沒有標(biāo)志性升高3.受影響因素少：不受生理活動(dòng)的影響，不受化療、 放療和激素治療的影響4.能關(guān)聯(lián)疾病活動(dòng)性：CRP上升速度、幅度及持續(xù) 時(shí)間與病情及組織損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)CRP指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用1.鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的早期2.有效監(jiān)控抗菌藥物的療效3.及時(shí)確定抗菌藥物的療程4.及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)感染術(shù)前CRP升高者

10、，術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于術(shù)前CRP不高者5.監(jiān)控病情炎癥、創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度病情進(jìn)展程度或病情控制程度急性心梗、缺血性腦中風(fēng)急性心肌梗死缺血性腦中風(fēng)局部梗死廣泛梗死>10mg/LvlOmg/L60mg/L160mg/L獨(dú)立預(yù)報(bào)指標(biāo)CRP檢測(cè)臨床應(yīng)用45 mg/l (8.5-86 mg/I病情加重但無肺炎vOJrO97 mg/l (49-145 mg/l)病情加重伴發(fā)肺炎羊膜早破>20絨（毛）膜羊膜炎36.5 ±3.4難免流產(chǎn)組D VluT16.1 ±3.2安胎成功組系統(tǒng)性紅斑狼瘡->60<30感染可排除嚴(yán)重感染白血病>100感染卜理壬術(shù)26.8 &#

11、177;17.1感染組8.2 ±7.6非感染組疾病意義CRP ( mg/1 )CRP檢測(cè)臨床應(yīng)用疾病CRP ( mg/l )意義細(xì)菌性67.2 ± 23.6,鑒別細(xì)菌性、病毒小兒肺炎病毒性155 ± 3.8性、衣原體支原體支原體衣原體28.9 ± 7.1小兒肺炎麻疹15.8 ±8.0單純麻疹43. 6 ±9. 0伴肺部細(xì)菌感染腦梗死（一周）3.77 ± 0.9326.01 ± 3.58無肺部感染 并發(fā)肺部感染急性闌尾炎>10062. 07 %盆腔炎85.3 ± 33.5鑒別非炎癥性急腹 癥白細(xì)胞和C

12、反應(yīng)蛋白結(jié)合分析 白細(xì)胞、CRP均升高，以中性粒細(xì)胞升高為主：多細(xì)菌引 起的炎癥（肺炎、腸炎、尿路感染等都可能） 白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞升高為主，CRP不高：多病毒引 起的炎癥，白細(xì)胞亦可不高，但病毒感染容易繼發(fā)細(xì)菌感 染，監(jiān)測(cè)血常規(guī)可能提示外周血象升高 白細(xì)胞升高，CRP不高：可能是嘔吐、腹瀉引起的反應(yīng)性 增高，等癥狀好了，自然就會(huì)正常 白細(xì)胞、CRP均不高：有可能正常，也有可能是重度感染W(wǎng)BC、ESR與CRP 比較WRCRSRCRP感染時(shí)反應(yīng)速度升高較慢，治疔 有效后降低緩慢2-3天后升高，至 少2-3周后才恢 復(fù)正常變化快速，幾小 時(shí)即可見升高，平均8 小時(shí)增加 一倍，治愈后. 很快降至

13、正常影響因素年齡、日間變化、 妊娠與分娩、藥 物等溫度、貧血、血 沉管位置、異常 免疫球受白或復(fù) 合物、藥物等不受年齡、生理、 免疫狀態(tài)、藥物 治療等影響鑒別診斷不易鑒別細(xì)菌和 病毒感染不能鑒別細(xì)菌和 病毒感染能鑒別細(xì)菌和病 毒感染相關(guān)疾病的活動(dòng)性其數(shù)量的變化不 能反映疾病的活動(dòng)性無相關(guān)CRP量的動(dòng)態(tài)變化 與疾病的活動(dòng)性 相關(guān)降鈣素原PCT PCT的產(chǎn)生、穩(wěn)定性、清除外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化 PCT臨床意義細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用非典型病原體感染中的PCT水平膿毒癥中PCT的使用PCT檢測(cè)的局限性PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢(shì)structure of

14、PCI (adapted from Le Mcullec et al. 1984)3降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前 肽物質(zhì)由116個(gè)氨基酸組成 的糖蛋白質(zhì)無激素活性分子量：14.5 kDa11號(hào)染色體上 轉(zhuǎn)錄.降鈣素原前體一內(nèi)源多肽胸一 降鈣素原PCT絲 降鈣素的單拷貝基因甲狀腺淀泡細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白醉正常情況下在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)ThyroidWhite Blood CellsPerit. Macrophage SpleenLung Liver Kidney /XdrenalBrainSpinePancreasStomachSm

15、all Intestine ColonHeart MuscleSkinVisceral FatTestesControlCT降鈣素生理情況下主要由甲狀腺合成與分泌，感染時(shí)多種組織均可產(chǎn)生ThyroidWhite Blood CellsPorit. Macrophages SpleenLungLiverKidney .AlrenalBrainSpinoPancreasStomachSmall BowelColonHeartMuscleSkinViszeiale Fat TestisControl SepsisMuller B. et al., JCEM 2001PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測(cè)。

16、血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室 溫下大約下降12%,在4大約下降6% 不受以下因素影響類固醇藥物* 檢測(cè)不蔓采血后細(xì)菌污染的影響* 自身免疫性疾病* 年熟、性別* 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染PCT清除A未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動(dòng)范圍較人，但尿液PCT/血漿PCT=1 ： 4因此，對(duì)有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細(xì)菌感染Bacterial Infection (e.g.Endotoxin)Bsuodsn A-01eEEJ2J.£Thyroida

17、l C-cell在病毒感染時(shí)，IFNM/干 擾素）大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制PCT 的激活及產(chǎn)生因此，病毒感染時(shí)，PCT的 濃度將會(huì)保持在較低的水平Golgi apparatus0。constitutive secretion without processingAlternative synthesis of PCTfrom Christ-Crain Ft al 2005)Linscheid P, et alCrit Care Med 04; 32:1715-21Endocrinology 03; 144: 557824 & 05; 146: 2699-708外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者

18、血清PCT濃度變化此類患者一般在4872小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯 上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感 染，那么PCT血清濃度會(huì)急劇下降。因此，對(duì)于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)，一般 采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72小時(shí) 以后（第4天或第5天）再檢測(cè)一次PCT濃度，如果PCT 呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染 跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥 狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷在感染疾病嚴(yán)重程度的 發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重 程度的不同（局部感染、膿 毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿 毒性休克），呈現(xiàn)由低到高

19、 的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用PCT濃度(ng/ml)臨床意義<0.050.050.10.10.250.250.50.52.02.010.0>10.0無細(xì)菌感染非細(xì)菌感染可能是局部細(xì)菌感染，不建議使用抗菌藥物，624小時(shí)內(nèi)復(fù)查局部細(xì)菌感染，建議使用抗菌藥物嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥重癥膿毒癥重度膿毒癥、膿毒性休克或MODS非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天， 敏感性僅為53%,高峰 期敏感性90%,念珠菌 血癥較不顯著;曲密菌的

20、 峰值延后Supp Care Can.2005:13（5）:343-6軍團(tuán)菌0.5（平均 13.5）敏感性86.7%Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 （平均 4.16）敏感性30%特異性 82%,建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原體0.5 （平均 0.2-0.96）敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重 程度梅曉華中國當(dāng)代兒 科雜志2007對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能An Informal Categorization of Biomarkers of Sepsis診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)匚MarkerDiagnosisPr

21、ognosisMonitoringProcalcitonin+ + + + + + +Interleukin 6+ + + + +White cell count+ + +Endotoxin+ + + +C-reactive protein+ + + +H LA-DR+ + + +Protein C+ +IL-10+ +HMG-1+ + + +無論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.在一

22、次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化PCT:快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6 小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的 增長，3 34至達(dá)峰值；快速衰減半衰期約2024小時(shí), 且不受腎功能影響，可以 快速反尾治疔效果CRP:半衰期為19小時(shí)CRP至的升高滯后炎癥活 動(dòng)變化12小時(shí)左右Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519IL-6的臨床意義膿毒癥的早期預(yù)警指標(biāo)IL-6在膿毒癥的早期階段快速升高IL-6水平的升高提示患者有發(fā)生膿毒癥的高危風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥患者各種生物標(biāo)志物的水平變化膿毒癥中PCT的使用（ICU）PCT < 0.5ng/

23、ml表明膿毒癥極其不可能PCT > 2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克PCT參考范圍(ng/mL)<0,52 05 <202 2.0* - <102 10全身性細(xì)菌感染升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克臨床評(píng)估不可能低風(fēng)險(xiǎn)確定低PCT值624小時(shí)后可能較有可能中度風(fēng)險(xiǎn)在624小時(shí)后整測(cè)PCT，然后是每日盛測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)在6-24小時(shí)后51測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)非常有可能非常高的風(fēng)險(xiǎn)每日測(cè)PCT德國重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷推尋方針PCT臨床意義指導(dǎo)膿毒癥診斷的流程圖發(fā)熱白細(xì)胞異常 低血壓 其他體征廈PCT檢測(cè)金、臨床疑似 膿毒癥PCTng/mL 。翳萍哈膿毒癥。年

24、瞬05£PCTGMmL 口.24小時(shí)膿毒癥。檢測(cè)是否有其他炎癥O.*PCTJ哂mL.后再次檢測(cè)不能稿診原因PCT1。查找感染源PCT>2ng/mL :延。是否存在器官濯注不足制“。抗生素治疔和對(duì)癥治療Jerome Pugin, ct al. 2008PCT臨床意義指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測(cè)流程圖膝毒癥 檢泱|pcrPCT每日下 降3050%pct維持在 高水平或持 級(jí)升高每24小時(shí)檢涌PG。發(fā)生新的感染。抗膿毒癥治療感染未。PCT每日下降 30-50%。帶續(xù)數(shù)日A感染 控制每24小時(shí)重復(fù) 檢測(cè)PCT直至 降至。.5 ng/mL12-24小時(shí)后再 次檢測(cè)PCTJerome Pugin,

25、 ct al. 2008連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者Example of individual casePat. MX, 23 yrs, polytrauma pationt with opon lower log fracture50P amputation of the lower leg官/呈匕細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏 度和特異性PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）PCT best performing biomarker forbacterial infection/sepsis對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)細(xì)菌感染后快速升高改善細(xì)苗感染，膿 毒癥的診斷