上海戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項資金項目資金申請表樣本

1、附件2:2015年度上海市新能源汽車專項資金項目申請表上海市新能源汽車專項資金項目申請表項目名稱：項目承擔(dān)單位：（加蓋單位公章）單位負(fù)責(zé)人：職務(wù)：項目負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：郵政編碼：通訊地址：項目起止日期：年月至年月填報日期：年月填報說明1、本申請表各欄目務(wù)必認(rèn)真填寫。填寫時各欄目不得空缺，無此內(nèi)容時填“無”。文字?jǐn)⑹鰬?yīng)簡潔，數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準(zhǔn)確，可靠。2、填寫申請報告要求實事求是，認(rèn)真填寫各項內(nèi)容，敘述文字簡練、簡明扼要。3、 “港、澳、臺商投資企業(yè)”指與港、澳、臺商合資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè)及港、澳、臺商投資股份有限公司；“外商投資企業(yè)”指中外合資經(jīng)營企業(yè)、外資企業(yè)和外商投資股份有限

2、公司。4、 “主要股東及所占股權(quán)比例”：股份有限公司、有限責(zé)任公司、外商投資企業(yè)和港、澳、臺商投資企業(yè)填寫此欄，并按股權(quán)比例排序列出前三位股東和所占股權(quán)比例數(shù)。5、 “企業(yè)總收入”指企業(yè)全年的產(chǎn)品銷售收入、技術(shù)性收入和與本企業(yè)產(chǎn)品相關(guān)的商品的銷售收入、其它業(yè)務(wù)收入、營業(yè)外收入等各種收入的總和。“交稅總額”指增值稅+所得稅+其它稅；“稅后利潤”指收入減去所有成本、費用及各種稅之后的凈利潤；“資產(chǎn)總額”包括：流動資金、長期投資、固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)、遞延資產(chǎn)和其它資產(chǎn)?！肮潭ㄙY產(chǎn)”指固定資產(chǎn)的凈現(xiàn)值。6、 項目投資構(gòu)成中，“總投資”指貸款+企業(yè)自籌及其他。7、 建設(shè)地點確切。8、 項目承擔(dān)單位根據(jù)有

3、關(guān)要求或項目的具體需要，可加頁填寫或另提出項目補充說明文件。9、 項目經(jīng)評審?fù)ㄟ^后，申請表及相關(guān)材料將視作項目合同的附件，成為后評估驗收的依據(jù)。1、項目承擔(dān)單位情況表單位（企業(yè)）代碼單位（企業(yè)）名稱注冊時間注冊區(qū)縣辦公地點所在區(qū)縣稅務(wù)登記號注冊資金（方兀）其中外資（含港澳臺）比例通訊地址郵編姓名性別出生年月匚黨份證號m照匚軍官證最高學(xué)歷職稱/職務(wù)任現(xiàn)職時間（年）手機單位隸屬01.中央單位02.地方單位主管部門注冊登記類型（單選）01.央企02.地方國企03.民營企業(yè)04.外資企業(yè)05.事業(yè)單位06.其他：企業(yè)規(guī)模（單選）01.大型企業(yè)02.中小型企業(yè)03.微型企業(yè)04.其他：股權(quán)結(jié)構(gòu)姓名/公司

4、名稱身份證號/軍官證號/護(hù)照號投資總額股權(quán)比例開戶銀行信用等級是否上市企業(yè)上市代碼是否引入或準(zhǔn)備引入風(fēng)險投資投資機構(gòu)名稱及投資額企業(yè)特性選擇符合企業(yè)情況的代碼后用黑體加粗，最多選5項：1 .高等院校辦的企業(yè)2.科研院所辦的企業(yè)3 .海外歸國留學(xué)人員辦的企業(yè)4.科研院所整體轉(zhuǎn)制企業(yè)5 .國家開發(fā)區(qū)內(nèi)的企業(yè)6.市級開發(fā)區(qū)內(nèi)的企業(yè)7 .其他巾局新技術(shù)企業(yè)O小市高新技術(shù)企業(yè)證書號企業(yè)技術(shù)中心匚國家級企業(yè)技術(shù)中心匚市級企業(yè)技術(shù)中心匚區(qū)縣級企業(yè)技術(shù)中心5職工總?cè)藬?shù)科技人員管理人員按文化程度分按技術(shù)職稱分大專以上其中中高級以上其中本科碩士博士初級中級高級占職工總數(shù)(%)研發(fā)人員比例情況說明(400個字)上兩

5、年度企業(yè)財務(wù)狀況（萬元）年度收入利潤交稅創(chuàng)匯資產(chǎn)負(fù)債比例科研支出占收入比例14年13年主導(dǎo)產(chǎn)品大類上年度銷售額國內(nèi)市場占后單（）通過國際質(zhì)量體系認(rèn)證情況說明（ISO900R14000、GMP、QS、UL等累計數(shù)）獲獎情況國家級獎（項）省部級（項）知識產(chǎn)權(quán)基本情況（單位：項）專利細(xì)分2014年2013年2012年以前所有年度的累計外觀設(shè)計實用新型發(fā)明專利專利授權(quán)外觀設(shè)計實用新型發(fā)明專利專利實施許可外觀設(shè)計實用新型發(fā)明專利軟件著作版權(quán)版權(quán)制#版權(quán)授權(quán)軟件產(chǎn)品證書頒發(fā)集成電路布圖設(shè)計申請登記授權(quán)商標(biāo)注冊授權(quán)使用上海市著名商標(biāo)中國馳名商標(biāo)企業(yè)專用技術(shù)注：1、知識產(chǎn)權(quán)應(yīng)有受理、授權(quán)證書復(fù)印件；2、企業(yè)專

6、有技術(shù)：指企業(yè)自己建立的專業(yè)技術(shù)管理，應(yīng)保留相關(guān)文件，全國性行業(yè)檢測機構(gòu)的測試證明等或其他佐證材料2、項目基本情況表項目名稱聯(lián)系人姓名性別部門職務(wù)手機電話傳真電子郵件通訊地址郵編項目負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別部門職務(wù)身份證號手機與企業(yè)關(guān)系學(xué)歷學(xué)位職稱是否海外歸國人員是否股東技術(shù)骨干基本情況建設(shè)地點建設(shè)年限年月至年月開發(fā)形式1.合作開發(fā)2.獨立開發(fā)3.引進(jìn)消化吸收4.其他合作單位1單位名稱通訊地址聯(lián)系人姓名手機電話傳真電子郵件郵編合作單位2單位名稱通訊地址聯(lián)系人姓名手機電話傳真電子郵件郵編建設(shè)內(nèi)容概述（300字以內(nèi)）實施目標(biāo)概述（300字以內(nèi)）技術(shù)來源1.國外技術(shù)2.國內(nèi)技術(shù)3.自由技術(shù)國內(nèi)外相關(guān)技

7、術(shù)研究、開發(fā)現(xiàn)狀（500字以內(nèi)）關(guān)鍵技術(shù)及技術(shù)指標(biāo)簡述（500字以內(nèi)）項目技術(shù)路線簡述（500字以內(nèi)）技術(shù)風(fēng)險及應(yīng)對措施（500字以內(nèi)）財務(wù)、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益分析（500字以內(nèi)）計劃進(jìn)度和考核指標(biāo)（500字以內(nèi)）其他風(fēng)險分析及應(yīng)對措施（500字以內(nèi)）項目成熟度O發(fā)OH式Oft量生產(chǎn)O模生產(chǎn)C試運行C商業(yè)化運行銷售情況OO肖售。式銷CB量行業(yè)及市場概述（500字，簡要介紹行業(yè)狀況、市場容量）競爭優(yōu)勢分析（根據(jù)主要競爭對手的情況，闡述本產(chǎn)品的競爭優(yōu)勢，500字以內(nèi)）項目完成后形成的知識發(fā)明實用新型外觀設(shè)計軟件著作版權(quán)授權(quán)授權(quán)授權(quán)產(chǎn)權(quán)情況3、投資與資金籌措表（單位：萬元）計劃新增投資額新增投資總額

8、1.固定資產(chǎn)投資其中:1.1土建投資1.2裝修工程1.3設(shè)備及軟件投資1.3.1生產(chǎn)性設(shè)備及軟件1.3.2研發(fā)設(shè)備及軟件2.研制經(jīng)費投入其中:2.1開發(fā)或設(shè)計費2.2試制用原材料費2.3試制用燃料及動力費2.4測試（或檢測）費2.5協(xié)作研究費2.6其它研制費3.鋪底流動資金4.預(yù)備費新增投資年度預(yù)算安排2015年（第一年）2016年（第二年）2017年（第三年）新增投資資金籌措自有資金銀行貸款其他資金申請專項資金主管部門配套其他來源資金申請專項資金額度申請專項資金主要用途：其它政策需求：4、設(shè)備及軟件預(yù)算明細(xì)表設(shè)備及軟件投費預(yù)算序號設(shè)備名稱及型號（名稱與型號中間加空格區(qū)隔）單價（萬元）數(shù)量總價

9、（萬元）123生產(chǎn)4設(shè)備及5軟件678合計123研發(fā)設(shè)4備及軟5件678合計合計5、研制經(jīng)費預(yù)算明細(xì)表研制經(jīng)費投入預(yù)算序號名稱單價（萬元）數(shù)量總價（萬元）開發(fā)或設(shè)計費123試制用原材料費123試制用燃料及動力費123測試（或檢測）費123協(xié)作研究費12其它研制費（技木、專利購買及使123用費用、知識產(chǎn)權(quán)費等）4合計6、項目中報單位承諾（對保證項目實施、新增投資所需的人力物力等方面）項目申報單位承諾財務(wù)負(fù)責(zé)人（簽字）：行政領(lǐng)導(dǎo)人（簽字）：公章：年月日7、推進(jìn)部門審核意見市級推進(jìn)部門審核意見公章：年月日附：上海市新能源汽車專項資金項目可行性報告第一章項目背景及建設(shè)的必要性1、項目提由的背景及建設(shè)的

10、必要性2、國內(nèi)外產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域發(fā)展現(xiàn)狀和技術(shù)、產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢3、產(chǎn)品（業(yè)務(wù)）市場需求分析（包括產(chǎn)業(yè)前景、競爭分析、項目優(yōu)勢及核心競爭力）第二章項目承擔(dān)單位基本情況4、項目承擔(dān)單位基本情況涉及項目承擔(dān)單位的所有制性質(zhì)、主營業(yè)務(wù)狀況、人員情況、近三年資產(chǎn)狀況（總資產(chǎn)、資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)等）和經(jīng)營狀況（銷售收入、利潤總額等）、銀行信用等級等。項目單位技術(shù)和設(shè)備等基礎(chǔ)和優(yōu)勢。5、項目承擔(dān)單位各股東方的基本情況主要股東方的所有制性質(zhì)、人員情況、資產(chǎn)狀況和經(jīng)營狀況。6、人員和團(tuán)隊基本情況領(lǐng)軍人物及技術(shù)管理團(tuán)隊的簡歷和主要成就。第三章項目建設(shè)方案7、項目建設(shè)目標(biāo)和建設(shè)規(guī)模包括產(chǎn)品生產(chǎn)綱領(lǐng)和產(chǎn)能規(guī)模，主要產(chǎn)品技術(shù)指

11、標(biāo)和特性；平臺類或服務(wù)模式類項目應(yīng)明確項目建設(shè)的主要功能，技術(shù)性能、新增和提供服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)或盈利模式，服務(wù)人次、規(guī)模。8、主要建設(shè)內(nèi)容包括研發(fā)環(huán)境、生產(chǎn)環(huán)境、測試環(huán)境、配套條件等建設(shè)內(nèi)容；產(chǎn)品和工藝（應(yīng)用）技術(shù)方案、項目技術(shù)研發(fā)（科技攻關(guān)）內(nèi)容、創(chuàng)新點和優(yōu)劣勢分析；設(shè)備和軟件選型及主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（包括詳細(xì)的設(shè)備、儀器和軟件購置清單等，分別列出：名稱、型號、單價、數(shù)量和總價）。項目技術(shù)研發(fā)主要內(nèi)容。廠房（機房）選址和環(huán)境條件、總體布局及建設(shè)工程等內(nèi)容。第四章項目實施基礎(chǔ)條件9、項目技術(shù)來源和技術(shù)基礎(chǔ)包括技術(shù)來源、前期研發(fā)及中試情況、知識產(chǎn)權(quán)及專利情況、知識產(chǎn)權(quán)規(guī)劃與保護(hù)方案、技術(shù)與工藝成熟程

12、度、產(chǎn)品和技術(shù)先進(jìn)性、成熟性、技術(shù)鑒定情況、涉及特殊領(lǐng)域或產(chǎn)品研制的項目需簡述獲取行業(yè)準(zhǔn)入、產(chǎn)品生產(chǎn)經(jīng)營許可等情況。10、項目實施基礎(chǔ)條件項目選址、是否新征土地，利用原有土地情況以及相關(guān)落實情況、項目規(guī)劃、環(huán)境保護(hù)落實情況和環(huán)境影響風(fēng)險及對策、項目水電氣通訊交通等配套條件落實情況。第五章項目計劃進(jìn)度和考核指標(biāo)11、項目的建設(shè)周期和達(dá)產(chǎn)計劃12、項目實施的階段考核目標(biāo)和時間節(jié)點安排13、項目的考核指標(biāo)（技術(shù)性能指標(biāo)、產(chǎn)業(yè)化目標(biāo)、知識產(chǎn)權(quán)指標(biāo)等）第六章項目投資估算和資金來源14、新增投資估算包括：固定資產(chǎn)投資、研制經(jīng)費投入、鋪底流動資金、預(yù)備費等；應(yīng)列出各費用明細(xì)、估算標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。15、投資使用計

13、劃說明分年度投資使用計劃，并列表表示分年投資額。應(yīng)有投資計劃及資金籌措表。16、資金籌措和貸款償還方案說明新增投資所需全部資金的資金來源與落實情況，同時應(yīng)附上相應(yīng)的各來源渠道的證明文件，如自有資金應(yīng)提供銀行存款證明、銀行貸款提供貸款承諾函等。17、擬申請資助擬申請專項資金額度、用途和年度用款計劃。第七章項目效益和風(fēng)險分析18、收入、成本和費用測算項目盈利（或服務(wù)）模式，項目產(chǎn)品（服務(wù)）售價及銷售收入、項目產(chǎn)品（服務(wù)及運行）成本測算。19、項目財務(wù)效益指標(biāo)項目建設(shè)經(jīng)營期各年度：和累計各項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，包括：銷售收入、利潤、財務(wù)內(nèi)部收益率、投資利潤率、投資回收期、貸款償還期等；應(yīng)有項目現(xiàn)金流量表。20

14、、項目社會效益分析21、項目風(fēng)險分析涉及項目的市場風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險、投融資風(fēng)險、經(jīng)營管理風(fēng)險等。第八章獲得或正在申請國家和地方資助的情況22、詳細(xì)列明項目承擔(dān)單位已獲得和正在申請的各項國家、地方各渠道資助情況，包括項目名稱、支持部門、支持專項類別、支持資金、項目起止年月、進(jìn)展情況，與此次申報項目的關(guān)系。第九章項目合作情況23、項目在產(chǎn)學(xué)研用（包括產(chǎn)業(yè)鏈上下游及用戶等）方面的合作計劃與方案。24、項目實施有無合作單位，有合作單位應(yīng)說明合作方、合作方式、各方在項目中承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)、涉及的相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)、資金和權(quán)益分配等，應(yīng)提供相應(yīng)的合作協(xié)議。第十章其它需要說明的事項相關(guān)附件材料：一、項目承擔(dān)單位營業(yè)執(zhí)照、法人登記證、組織機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證（均為復(fù)印件）二、項目承擔(dān)單位近兩年有效的年度審計報告或相關(guān)財務(wù)報表（包括損益表、資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表）三、知識產(chǎn)權(quán)和前期科研成果證明材料，包括權(quán)威機構(gòu)認(rèn)證或由具技術(shù)檢測報告、專利證書、項目技術(shù)來源協(xié)議書等；證明項目具有先進(jìn)性