特種行業(yè)申請(qǐng)表正式版

1、特種行業(yè)申請(qǐng)表正式版特種行業(yè)（）許可證申請(qǐng)表單位蓋章企業(yè)（戶主）名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)地址經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)主管部門企業(yè)負(fù)責(zé)人所在地公安 派出所名稱治安責(zé)任人企業(yè)總?cè)藬?shù)人其中特業(yè)人從業(yè)人數(shù)人外商派駐人特業(yè)人數(shù)人保安機(jī)構(gòu)名稱人數(shù)人申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)旅館業(yè)國(guó)內(nèi)旅客、港澳臺(tái)胞、外國(guó)人客房間 床位張限接人兼營(yíng)：歌舞廳、卡拉 0K、桑拿按摩（同性）、電子游戲等娛樂服務(wù)舊 貨 業(yè)收購(gòu)、寄售、典當(dāng)、拍賣生產(chǎn)性廢金屬、非生產(chǎn)性廢金屬、舊電、報(bào)廢車、船、珠寶玉器、文物古玩、其他廢 舊物資印 刷 業(yè)排版、制版、印版、裝訂、復(fù)印、影印、油印、譽(yù)寫、打印圖書報(bào)刊、印刷品廣告、秘密載體件、特種印刷點(diǎn)、其他印刷品刻 字 業(yè)鑄印、刻印、化工

2、制印（原子印章）黨政軍機(jī)關(guān)行政單位印章、企事業(yè)單位、名章填表日期年月日（以上由申請(qǐng)單位填寫）填 表 說 明一、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)分為：全民、集體、個(gè)體、私營(yíng)、聯(lián)營(yíng)（股份）、中外合資（合作）、外商獨(dú)資；二、 經(jīng)營(yíng)方式分為：私人承包、集體承包（獨(dú)立核算）、非獨(dú)立核算；三、申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)：留下申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，不經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目畫二橫。王意管部門見主管單位（章）日期：年月日審 批 小 組 成 員姓名職務(wù)單位名稱簽名審批小組意見審批小組負(fù)責(zé)人簽名：審批日期：年 月曰審領(lǐng) 批導(dǎo) 機(jī)意 關(guān)見申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)旅館業(yè)國(guó)內(nèi)旅客、港澳臺(tái)胞、外國(guó)人客房間 床位張 限接人兼營(yíng)：歌舞廳、卡拉 0K、桑拿按摩（同性）、電子游戲舊 貨 業(yè)收購(gòu)、寄售、

3、典當(dāng)、拍賣生產(chǎn)性廢金屬、非生產(chǎn)性廢金屬、舊電、報(bào)廢車、船、珠寶玉器、文物古玩、其他廢舊物 資印 刷 業(yè)排版、制版、印版、裝訂、復(fù)印、影印、油印、譽(yù)寫、打印圖書報(bào)刊、印刷品廣告、秘密載體件、特種印刷點(diǎn)、其他印刷品刻字業(yè)鑄印、刻印、化工制?。ㄔ佑≌拢h政軍機(jī)關(guān)行政單位印章、企事業(yè)單位、名章核發(fā)特種行業(yè)經(jīng) 營(yíng)許可證字號(hào)（）公特證字號(hào)發(fā)證人：發(fā)證日期：年月日特種行業(yè)（）許可證審批表特種作業(yè)申請(qǐng)表填表日期:申請(qǐng)單位施工單位作業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)人施工方負(fù)責(zé)人委外施工部門現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人聯(lián)系施工方監(jiān)護(hù)人動(dòng)火級(jí)別一級(jí)、二級(jí)施工類別電焊；氣割/焊；氬弧焊;砂輪、打磨；其它類刷漆、做防腐、打墻（粉刷墻體）；具體作業(yè)時(shí)間年 月

4、 日 時(shí)分起至月 日時(shí) 分止作業(yè)說明1作業(yè)人員是否具備有效的特種作業(yè)證。有口無(wú)口。2作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)是否配備 25支有效的滅火器。有口 無(wú)口。作業(yè)要求 3作業(yè)人員是否會(huì)用滅火器。會(huì)口否口。4. 安全措施，包括圍欄、警告標(biāo)志、夜間照明燈等。有無(wú)口。5. 地面應(yīng)作防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)要有人員監(jiān)護(hù)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。有無(wú)口。安全注意事項(xiàng)（由申請(qǐng)部門/施工方認(rèn)真核實(shí)）1. 謹(jǐn)記電焊作業(yè)“十不燒“原則：1.未取焊工特殊作業(yè)證不燒，2.高危險(xiǎn)場(chǎng)所和重要場(chǎng)所未經(jīng)批準(zhǔn)不燒；3.不了解焊地點(diǎn)周圍情況不燒，4.不了解焊接物內(nèi)部情況不燒； 5.裝過易燃易爆品的容器未徹底清理不燒；6.用可燃材料裝修裝飾的部位不燒；7.密閉和有壓力

5、的容器管道不燒； 8.焊接部位旁有易燃易爆品不燒； 9.附近有明火作業(yè)相抵觸的作 業(yè)不燒；10.禁火區(qū)內(nèi)未辦理動(dòng)火審批手續(xù)不燒 .2. 作業(yè)前必須將特種作業(yè)（動(dòng)火）申請(qǐng)表張貼于作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)；3. 施工單位必須嚴(yán)格遵守我司各項(xiàng)安全環(huán)保管理制度，不得違章操作、冒險(xiǎn)作業(yè)，作業(yè)期間施工單位必須指定一名現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員，落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，施工單位對(duì)作業(yè)期間安全全面負(fù)責(zé)；4. 在工作范圍10米內(nèi)不得有易燃品、易爆品、腐蝕品存放；電焊機(jī)必須接漏電保護(hù)裝置及氣瓶（如：乙炔瓶等）必須安裝壓力閥、防回火裝置與防傾倒措施；5. 氣焊作業(yè)時(shí)氣瓶必須直立、固定有防震圈、且氧氣瓶與乙炔氧瓶間距應(yīng)不小于5米二者與動(dòng)火作

6、業(yè)地點(diǎn)均不小于10米并不準(zhǔn)在烈日下曝曬，環(huán)境溫度不得超過40攝氏度。6. 特種作業(yè)（動(dòng)火）申請(qǐng)表有效時(shí)間為八小時(shí)，如超過八小時(shí)需重新申請(qǐng)審批；如未按安全操作要求進(jìn)行施工作業(yè)的，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人、安全檢查人員有權(quán)制止讓其暫停工，達(dá)到要求安全防護(hù)措施后方可重新恢復(fù)施工作業(yè)。申請(qǐng)部門負(fù)責(zé)人安全主任審核人事行政部總監(jiān)批準(zhǔn)同意同意不同意；理由不同意；理由簽名：日期：簽名：日期：簽名：日期：備注：1. 一級(jí)動(dòng)火：是指在公司發(fā)/配電房、油罐、油管、油桶、密閉空間、儲(chǔ)氣罐、化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)、液化氣站進(jìn)行 的焊接、拋光、打磨作業(yè)，由廠務(wù)部總監(jiān)負(fù)責(zé)批準(zhǔn)一級(jí)動(dòng)火作業(yè)。2.二級(jí)動(dòng)火：是指在一級(jí)動(dòng)火區(qū)域以外其它區(qū)域進(jìn)行金屬焊接

7、、切割等熱作業(yè)（如：公共區(qū)、工場(chǎng)、宿舍、飯?zhí)玫葏^(qū)域）。安全課課長(zhǎng)負(fù)責(zé)批準(zhǔn)二級(jí)動(dòng)火作業(yè)。新員工入職申請(qǐng)表姓名性另y出生年月血 型照片籍貫民族職稱文化程度健康情況身高體重婚姻情況身份證號(hào)碼聯(lián)系戶籍所在地特長(zhǎng)技能現(xiàn)居住地址期望薪資緊急聯(lián)系人及郵政編碼工作經(jīng)驗(yàn)起止年月工作單位職位離職原因教育培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)專 業(yè)外語(yǔ)程度證書家 族 成 員稱謂姓名工作單位職務(wù)電 話受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或?qū)I(yè)訓(xùn)練能否出差能否加班能否接受工作調(diào)動(dòng)通過何種方式了解到我公司是否接受目前的崗位安排是口否口簽字填表人申明1. 本人保證所填寫資料屬實(shí)2. 保證遵守公司各項(xiàng)規(guī)章制度3. 若有不實(shí)之處，本人愿意無(wú)條件接受公司處罰甚至

8、辭退，并不要求任何補(bǔ) 助。申明人：入職培訓(xùn)本人已接受公司岡前及貝工規(guī)早制度的培訓(xùn)。員工簽字：年月日以下為公司填寫入職時(shí)間所屬部門職務(wù)試用時(shí)間試用期工資轉(zhuǎn)正后工資行政部經(jīng)理意見：部門經(jīng)理意見：總經(jīng)理意見：填表日期:特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請(qǐng)表姓名性另y照片通信地址學(xué)歷郵政編碼身份證號(hào)聯(lián)系申請(qǐng)復(fù)審 作業(yè)種類申請(qǐng)復(fù)審作業(yè) 項(xiàng)目（代號(hào)）證件編號(hào)首次領(lǐng)證日期是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理復(fù)審手續(xù)：口是 否用人單位單位地址單位聯(lián)系人聯(lián)系工作 簡(jiǎn)歷安全 教育 和培訓(xùn) 情況復(fù)審 資料特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）持證期間安全教育和培訓(xùn)證明持證期間從事該持證項(xiàng)目的證明體檢證明沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明其他聲明：本人對(duì)所填

9、寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽字）:年 月日注：“安全教育和培訓(xùn)證明”由聘用單位或者專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具，“沒有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領(lǐng)證時(shí)（指首次復(fù)審）或者上次復(fù)審以來的用人單位出具。申請(qǐng)考核作業(yè)種類及項(xiàng)目序號(hào)種類作業(yè)項(xiàng)目項(xiàng)目代號(hào)1特種設(shè)備相關(guān)管理鍋爐壓力容器壓力管道安全管理A3電梯安全管理A4起重機(jī)械安全管理A5場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全管理A82電梯作業(yè)電梯機(jī)械安裝維修T1電梯電氣安裝維修T2電梯司機(jī)T33起重機(jī)械作業(yè)起重機(jī)械機(jī)械安裝維修Q1起重機(jī)械電氣安裝維修Q2起重機(jī)械指揮Q3橋門式起重機(jī)司機(jī)Q4塔式起重機(jī)司機(jī)Q5門座式起重機(jī)司機(jī)Q6纜索式起重機(jī)司機(jī)Q7流動(dòng)式起重機(jī)司機(jī)Q8升降機(jī)司機(jī)Q9機(jī)械式停車設(shè)備司機(jī)Q104場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī) 動(dòng)車輛作業(yè)車輛維修N1叉車司機(jī)N2內(nèi)燃觀光車司機(jī)N4蓄電池觀光車司機(jī)N55鍋爐作業(yè)一級(jí)鍋爐司爐G1二級(jí)鍋爐司爐G2一級(jí)鍋爐水處理G4二級(jí)鍋爐水處理G56壓力容器作業(yè)固定式壓力容器操作R17氣瓶作業(yè)永久