優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則-敦煌醫(yī)院

1、附件 2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則（2014 版）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說明：評(píng)價(jià)采用 ABCD四檔表示， A優(yōu)秀， B良好， C合格， D不合格，評(píng)定原則是 C 條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“ B”，未達(dá)“ B”不評(píng)“ A”； A 條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“ A”。1. 醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作項(xiàng)目基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有在院長 ( 或副院長 ) 領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行方案。定期專題研究優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問題，制定可行措施，實(shí)施目標(biāo)管理2. 有護(hù)理工作中長期規(guī)劃和年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致；規(guī)劃中體醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別

2、是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理和實(shí)施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；有年度務(wù)工作作為“一把計(jì)劃、具體實(shí)施方案1-1手”工程，成立專3.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃、方案的主要內(nèi)容領(lǐng)導(dǎo)門組織機(jī)構(gòu)，制定符合“ C”，并：重視切實(shí)可行的方案，1.有措施保障落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理和護(hù)理崗位管理、實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作中長明確各部門職責(zé)分期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)工，實(shí)施目標(biāo)管理2.醫(yī)院各有關(guān)部門分工明確，支持措施有力符合“ B”，并：1.有對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃、方案落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋 100%的病房，并在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1-2護(hù)士人力資源配備1.護(hù)士

3、人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致與醫(yī)院功能、任務(wù)(1) 臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)90護(hù)士及規(guī)模一致，滿足(2) 醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.4 ：1數(shù)量護(hù)理工作需求(3)ICU 護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5 3：1(4) 手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比不低于3： 1C”，未達(dá)“ C”不評(píng)“ B”； B 條款任何檔次評(píng)價(jià)方法實(shí)地查看 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展C落實(shí)情況； 訪談分管院長優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展情況，存在問題分析，對(duì)策，解決進(jìn)度；護(hù)士長以上護(hù)理管理者知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容； 查閱 規(guī)B 劃、計(jì)劃、方案、總結(jié)，落實(shí)情況的檢查考核、追蹤分析和改進(jìn)措施A實(shí)地查看 護(hù)士配

4、置比例是否符合要求；查看技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作量大的科室，實(shí)C際護(hù)士人力配置是否符合要求；科室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)；1醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè)，對(duì)護(hù)士實(shí)施1-3 “人文關(guān)懷” , 護(hù)人文 士能夠獲得與其從環(huán)境 事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)護(hù)理工作所需的必 1-4 備儀器、設(shè)備等落儀器 實(shí)到位，處于完好設(shè)備 狀態(tài)，有保障制度、流程、預(yù)案后勤部門和輔助科1-5室加大對(duì)護(hù)理工作后勤的支持和保障力保障度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局符合“ C”，并：1. 基于護(hù)理工作量配置護(hù)士，滿足護(hù)理工作需求2. 病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.5 ： 1( 床位使用率

5、93)3. 病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于 0.6 ：1( 床位使用率 96，平均住院日小于 10 天)4. 合理配置護(hù)理員，護(hù)理員持證上崗，數(shù)量、培訓(xùn)、管理符合有關(guān)規(guī)定符合“ B”，并：1. 能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 護(hù)士有良好的工作環(huán)境2. 有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定符合“ C”，并：1. 上述制度和規(guī)定得到落實(shí)符合“ B”，并：1. 護(hù)士對(duì)工作環(huán)境滿意2. 對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)2. 有保障常用儀器、設(shè)備和

6、搶救物品使用的制度與流程3. 護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“ C”，并：1. 護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備2. 對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施符合“ B”，并：1. 對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)2. 儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要求各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有后勤部門和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障的制度及落實(shí)情況符合“ C”，并：1. 病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求 , 后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好訪談 護(hù)士對(duì)科室護(hù)士人力配置是否了解； 查閱護(hù)士花名

7、冊(cè)，B 是否數(shù)量配備合理；查看護(hù)理員上崗證和培訓(xùn)記錄AC實(shí)地查看 護(hù)士工作環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施； 訪談 護(hù)B 士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施的落實(shí)情況； 查閱相關(guān)制度、規(guī)范AC 實(shí)地查看 各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況 , 醫(yī)院醫(yī)工科對(duì)臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記B 錄； 查看護(hù)士日常儀器設(shè)備維護(hù)記錄和操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程A實(shí)地查看 后勤部門和輔助科室C為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況； 訪談病區(qū)護(hù)士，了解后B 勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性， 訪談患者對(duì)21-6 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠信息 為臨床護(hù)理服務(wù)提系統(tǒng) 供支持

8、有全院護(hù)士的薪 1-7 酬、待遇、保險(xiǎn)等護(hù)士 制度，落實(shí)同工同薪酬 酬，護(hù)士對(duì)本職工作滿意度較高2. 設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備3. 藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房4. 醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部等部門能主動(dòng)為臨床服務(wù)符合“ B”，并：1. 對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)2. 建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求符合“ C”，并：1. 有門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)2. 有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)符合“ B”，并：1.

9、信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范2. 信息系統(tǒng)不斷完善，滿足臨床護(hù)理和服務(wù)需求各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國家有關(guān)規(guī)定2. 有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬， 并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn) ( 醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn) )的制度3. 聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定4. 護(hù)士每年離職率 10符合“ C”，并：1. 落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等2. 對(duì)臨床護(hù)理崗位護(hù)士在獎(jiǎng)金、晉升等方面有激勵(lì)措施符合“ B”，并：1. 定期開展護(hù)士滿意度調(diào)查，護(hù)士對(duì)本職工作滿意度較高2.

10、護(hù)士每年離職率 5給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度AC實(shí)地查看信息系統(tǒng)的使用情B 況； 訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率AC實(shí)地查看 醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況； 查閱人事處、財(cái)務(wù)處、護(hù)理部、科室護(hù)士薪酬的相關(guān)制度和記錄， 護(hù)士離職率，護(hù)士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料。B訪談 護(hù)士對(duì)本職工作是否滿意A32. 實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理項(xiàng)目基本要求建立扁平化的護(hù)2-1理管理組織體系,組織明確并落實(shí)護(hù)理體系管理職責(zé)根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求 , 健全并2-2定期更新護(hù)理管相關(guān)理制度、護(hù)理常制度規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并有效落實(shí)評(píng)價(jià)要點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系

11、2. 各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說明，職責(zé)明確符合“ C”，并：1. 護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行2. 各層級(jí)護(hù)理管理者認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，有考核3. 護(hù)理部主任具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力4. 各護(hù)士長具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱符合“ B”，并：1. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理體系有效運(yùn)行各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等2. 有培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)符合“ C”，并：1. 公示相關(guān)制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實(shí)符合“ B”，并：1. 對(duì)培訓(xùn)后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)

12、檔次評(píng)價(jià)方法C實(shí)地查看 病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實(shí)情況，以評(píng)判其協(xié)調(diào)機(jī)制的有效性； 查閱護(hù)理管理相關(guān)B 資料（護(hù)理管理組織構(gòu)架圖等）訪談 各級(jí)護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)是否明確；臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的滿意度AC實(shí)地查看 護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)； 查閱 護(hù)理B 相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄A各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：按照科學(xué)管理、 按1.按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位需設(shè)崗、保障患者2.根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所2-3安全和臨床護(hù)理需護(hù)士的任職條件科學(xué)質(zhì)量的原則合理3.相關(guān)人員知曉本

13、部門、本崗位的職責(zé)和任職條件設(shè)崗設(shè)置護(hù)理崗位， 明符合“ C”，并：確崗位職責(zé)和任1.護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配職條件符合“ B”，并：1.對(duì)護(hù)士崗位管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效C 實(shí)地查看 各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)； 訪談護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件； 查閱醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位B說明書A42-4-1 對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，動(dòng)態(tài)管理2-4護(hù)士調(diào)配2-4-2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案2-52-5-1根據(jù) 要求培訓(xùn) 實(shí)施護(hù)士崗位培與考 訓(xùn)及?？谱o(hù)士培核訓(xùn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈

14、性調(diào)配的人員儲(chǔ)備2. 有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈性調(diào)配的實(shí)施方案符合“ C”，并：1. 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配符合“ B”，并：1. 護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好2. 科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求。各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案2. 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程符合“ C”，并：1. 有護(hù)士儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用2. 對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核符合“ B”，并：1. 有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改

15、進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 醫(yī)院有各級(jí)護(hù)士和專科護(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃2. 有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度3. 有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定符合“ C”，并：1. 培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，注重實(shí)效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2. 有培訓(xùn)的實(shí)施記錄符合“ B”，并：1. 護(hù)士有較強(qiáng)的臨床實(shí)際工作能力2. 護(hù)士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求C 實(shí)地查看病區(qū)護(hù)士長排班，病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實(shí)施人力資源彈性調(diào)配；訪談護(hù)士長其結(jié)合本專B科特點(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況下的排

16、班具體做法；A 查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料實(shí)地查看 根據(jù)儲(chǔ)備人員名單，隨C 機(jī)抽取，根據(jù)培訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)項(xiàng)目，考核其業(yè)務(wù)能力； 訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理應(yīng)急調(diào)配的了解， 設(shè)計(jì)一個(gè)緊急事件情境，請(qǐng)護(hù)士長回答B(yǎng) 如何申請(qǐng)人力支援的流程； 查閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等； 儲(chǔ)A 備人員資質(zhì)設(shè)定、儲(chǔ)備人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄C 實(shí)地查看 護(hù)士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護(hù)士的實(shí)際工作能力和護(hù)士長的管理能力； 訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況；查閱B 護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支表A5各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床

17、所需的?？谱o(hù)士2.醫(yī)院有?？谱o(hù)士培養(yǎng)使用制度2-5-2 培養(yǎng)?？?.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障護(hù)士，能夠體現(xiàn)專4.按照?？谱o(hù)士培訓(xùn)要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃科特色，真正發(fā)揮符合“ C”，并：?？谱o(hù)士作用。1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制符合“ B”，并：1.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好建立基于護(hù)理工各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績效考核方案作量、質(zhì)量、難度、2-62.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見調(diào)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要符合“ C”，并：求、患者滿

18、意度等積極1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80要素的科學(xué)績效性2.績效考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合考核和分配制度，符合“ B”，并：調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性1.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；每個(gè)班次夜班費(fèi)50 元3. 改善臨床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)3-1-1 實(shí)施“以患各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1.根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案者為中心” 的責(zé)任2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù) 8 人3-1制整體護(hù)理，護(hù)士符合“ C”，并：落實(shí)分管患者，在正確1.護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者個(gè)性化實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理，并能責(zé)任評(píng)

19、估患者的前提幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容制整下 , 知曉并掌握患2. 科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施體護(hù)者病情變化及護(hù)3. 主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議理理重點(diǎn)，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護(hù)符合“ B”，并：1.熟練評(píng)估患者需求，采取針對(duì)性的護(hù)理措施理服務(wù)2.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)實(shí)地查看 日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、C 培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果； 訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情B 況； 查閱護(hù)理部專科護(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括專科類別、數(shù)量、使用相關(guān)政

20、策等AC實(shí)地查看 績效考核的落實(shí)情況； 訪談護(hù)士對(duì)績效考核的知B 曉情況； 查閱 護(hù)理部、科室兩級(jí)護(hù)士績效考核相關(guān)資料A檔次評(píng)價(jià)方法C 實(shí)地查看 責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況；所管患者的護(hù)理措施落實(shí)情況，是否符合整體護(hù)理需求，根據(jù)需求提B 供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士平均分管患者人數(shù)是否多于 8 人；訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制； 查閱 檢查資A 料6各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者3-1-2 為患者提符合“ C”，并：供心理與健康指1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新導(dǎo)服務(wù)，出院

21、指導(dǎo)2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄C 實(shí)地查看 責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個(gè)性化需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)；指導(dǎo)方B式多樣，資料方便使用； 訪談護(hù)士對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況；查閱 相關(guān)資料3-1-3注重護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)， 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通，促進(jìn)患者盡早康復(fù)3-1-4 深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式符合“ B”，并：1. 指導(dǎo)效果良好各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（ 2011 版）等文件要求，護(hù)士能夠正確、規(guī)范實(shí)施治療、密切觀察、評(píng)估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé)2. 護(hù)士在履行上述職責(zé)過程中

22、，能夠體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價(jià)值符合“ C”，并：1. 形成“以患者為中心”的合作團(tuán)隊(duì)，共同圍繞患者病情，完成治療計(jì)劃、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)2. 及時(shí)詢問患者，加強(qiáng)與患者交流符合“ B”，并：1. 護(hù)理職責(zé)落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 在病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度2. 注重對(duì)患者的健康教育和指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷符合“ C”，并：1. 出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)符合“ B”，并：1. 積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，對(duì)提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用AC實(shí)地查看

23、 護(hù)士是否能夠正確、規(guī)范履行護(hù)理職責(zé)，并落實(shí)到位。 查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)B 合作模式。 訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝通交流情況A實(shí)地查看 門（急）診、手術(shù)室C 等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，訪談患者感受。 電話訪談 出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。實(shí)地查B看 醫(yī)院是否開展延伸護(hù)理服務(wù)， 查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延A 伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用7病房管理有序， 不依賴患者家屬或3-2家屬自聘護(hù)工護(hù)滿意理患者?；颊邔?duì)護(hù)度評(píng)理服務(wù)滿意；醫(yī)師價(jià)對(duì)護(hù)士工作配合滿意各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施2. 有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服

24、務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 80，護(hù)士知曉率 100符合“ C”，并：1. 根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施2. 開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作3. 定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)符合“ B”，并：1. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯2. 患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度高3. 市級(jí)以上組織的第三方患者滿意度90%以上實(shí)地查看 護(hù)理措施是否具有專C 科特點(diǎn)，是否符合病人個(gè)性化的實(shí)際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%；B 訪談 護(hù)士長或護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨機(jī)詢問醫(yī)師對(duì)優(yōu)

25、質(zhì)護(hù)理的看法及對(duì)護(hù)士的滿意度； 查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)資A料； 3 年內(nèi)市級(jí)以上第三方患者滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果4. 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1.有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施4-1-1 有健全的2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)護(hù)理質(zhì)控體系， 人符合“ C”，并：員職責(zé)明確，實(shí)行1.護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科室護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理目標(biāo)管理2.主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施符合“ B”，并：4-11對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)管理各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：組織1.在醫(yī)院質(zhì)量與安

26、全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確4-1-2 有護(hù)理質(zhì)2.有年度護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃符合“ C”，并：量與安全管理組1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議織，職責(zé)明確， 有2.護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃落實(shí)到位監(jiān)管措施3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄符合“ B”，并：1.對(duì)各科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施檔次評(píng)價(jià)方法實(shí)地查看 護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)C的執(zhí)行情況； 訪談護(hù)理管理人員對(duì)質(zhì)控實(shí)施情況的了解；質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每B周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)； 查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)A 準(zhǔn)及資料C實(shí)地查看 科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)情況

27、； 訪談質(zhì)量安全委員B 會(huì)成員，了解質(zhì)控思路及管理措施； 查閱相關(guān)資料A84-2有效落實(shí)4-1-3定期監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)有分析并整改4-2-1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施4-2-2護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識(shí)與操作技能各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出 ) 的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“ C”，并：1. 對(duì)監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)符合“ B”，并：1. 對(duì)改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)

28、規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2. 有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施3. 護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“ C”，并：1. 有危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施并有效實(shí)施，記錄規(guī)范2. 根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)3. 主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，并提整改建議符合“ B”，并：1. 質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)有監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格2. 護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等符合“ C”，

29、并：1. 由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理2. 護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案3. 主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評(píng)價(jià)機(jī)制符合“ B”，并：1. 根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作C 實(shí)地查看 護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實(shí)情況； 訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)B的了解情況； 查閱監(jiān)測(cè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料AC實(shí)地查看 危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況； 訪談護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的B 知曉； 查閱 危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)AC實(shí)地查看 護(hù)士對(duì)危重患者的照護(hù)能力；責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者

30、病情是否相符合；病B 區(qū)護(hù)士人力配置是否合理； 查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料A9各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案4-2-3有圍手術(shù)2. 對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄期的護(hù)理常規(guī)及符合“ C”，并：技術(shù)規(guī)范，工作流1. 執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄程及應(yīng)急預(yù)案， 并2. 主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作有效執(zhí)行符合“ B”，并：1. 落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好C實(shí)地查看 責(zé)任護(hù)士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案B 落實(shí)到位； 查閱主管部門監(jiān)查資料A4-2-4 執(zhí)行查對(duì)制

31、度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)4-2-5遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程2. 有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄3. 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4. 護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“ C”，并：1. 執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑核對(duì)制度與處理流程2. 遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)3. 主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，并提出整改建議符合“ B”，并：1. 有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1. 有護(hù)理

32、安全輸血制度、輸血查對(duì)制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程2. 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程符合“ C”，并：1. 執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案2. 在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤3. 規(guī)范實(shí)施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)4. 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程符合“ B”，并：1. 對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)C實(shí)地查看 責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度、用藥護(hù)理的過程，如有問題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過程； 查B 閱相關(guān)資料AC實(shí)地查看 責(zé)任護(hù)士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位； 訪談護(hù)士對(duì)輸血規(guī)B 范、流程、制度

33、的知曉； 查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料A104-3風(fēng)險(xiǎn)控制各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全( 不良 ) 事件報(bào)告制度，有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全( 不良 ) 事件的教育培訓(xùn)4-3-1 有主動(dòng)報(bào)3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全(不良 )事件符合“ C”，并：告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施1.有護(hù)理安全 ( 不良 ) 事件與醫(yī)療安全 ( 不良 ) 事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理2.護(hù)士對(duì)護(hù)理安全 ( 不良 ) 事件報(bào)告制度的知曉率 100符合“ B”，并：1.護(hù)理安全 ( 不良 ) 事件報(bào)告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1.護(hù)理安全 ( 不良 ) 事件有原

34、因分析4-3-2 有針對(duì)護(hù)2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育符合“ C”，并：理安全 (不良)事件案例原因分析1.應(yīng)用護(hù)理安全 ( 不良 ) 事件案例原因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落及改進(jìn)機(jī)制實(shí)培訓(xùn)符合“ B”，并：1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：1.重點(diǎn)制定患者身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工4-3-3 有護(hù)理風(fēng)作程序和措施2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單險(xiǎn)防范措施，如跌獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)清楚倒、墜床、壓瘡、符合“ C”，并：管路滑脫、用藥錯(cuò)1.有安全用藥工作流程，護(hù)士掌握特