動(dòng)力型手夾板在上肢神經(jīng)損傷后的運(yùn)用

1、動(dòng)力型手夾板在上肢神經(jīng)損傷后的運(yùn)用        【關(guān)鍵詞】  動(dòng)力型手夾板 上肢 神經(jīng)損傷手外傷伴周圍神經(jīng)損傷的患者，由于神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)（6個(gè)月2年），會(huì)造成肢體不同程度的功能障礙或喪失，影響患者的生活質(zhì)量。動(dòng)力型手夾板在手功能恢復(fù)過程中起重要作用。手夾板設(shè)計(jì)的目的是謹(jǐn)慎使用具有針對(duì)性的肌肉不平衡收縮力，矯正或控制僵硬關(guān)節(jié)及喪失主動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)，以增加或替代關(guān)節(jié)活動(dòng)。2005年11月至2007年7月，作者將動(dòng)力型手夾板運(yùn)用于神經(jīng)損傷患者的功能康復(fù)中，保持患肢正確的功能位，最大限度地避免功能障礙和畸形

2、，對(duì)患者的患肢功能恢復(fù)取得了一定的療效?，F(xiàn)將4例典型病例配帶動(dòng)力型手夾板后的情況，作一簡(jiǎn)單的描述。    1  臨床資料    1.1  一般資料  本組4例手外傷術(shù)后患者中男3例，女1例；平均年齡(32.75±10.5)歲。病程36個(gè)月。例1，男性，32歲，右肱骨中下段骨折伴橈神經(jīng)完全損傷，當(dāng)?shù)丶葱杏译殴侵邢露吻虚_骨折復(fù)位、內(nèi)固定、橈神經(jīng)修復(fù)術(shù)后1月余，右手伸直位時(shí)，腕關(guān)節(jié)下垂80°左右，拇指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)及其他4指的掌指關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，拇指不能橈側(cè)外展，神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)肘關(guān)節(jié)下

3、3cm陽性，患者握力減弱、持物不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作明顯受損等臨床表現(xiàn)。例2，男性，24歲，前臂切割傷伴尺神經(jīng)不完全損傷，急診行清創(chuàng)、尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)后1周，環(huán) 、小指呈爪狀（掌指關(guān)節(jié)過伸5°、指間關(guān)節(jié)屈曲10°）左手的無名指右側(cè)和小手指左側(cè)感覺麻木。例3女性，30歲，尺橈骨下段閉合型骨折伴尺神經(jīng)不完全損傷，當(dāng)?shù)赜璩邩锕枪钦凼址◤?fù)位，石膏外固定術(shù)后2月余，環(huán) 、小指呈爪狀（掌指關(guān)節(jié)過伸15°、指間關(guān)節(jié)屈曲10°），握拳時(shí)環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)屈曲45°，小指橈側(cè)淺表觸覺麻木 小魚際萎縮明顯。例4，男性，45歲，前臂刀刺傷后導(dǎo)致正中神經(jīng)完全損傷，當(dāng)?shù)匦星氨矍鍎?chuàng)縫合

4、，正中神經(jīng)修復(fù)術(shù)后2個(gè)月，出現(xiàn)“猿手”（拇指處于手掌橈側(cè)、不能掌側(cè)外展以完成對(duì)掌及對(duì)指、并存在大魚際肌萎縮）。所述4例患者均有握力減弱、持物不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作明顯受損等臨床表現(xiàn)。    1.2  方法  (1)橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致腕屈位時(shí)以動(dòng)力型手夾板矯正固定（圖1）材料：3.2mm低溫可塑板、鋼琴鋼絲、皮指套、魔術(shù)貼。制作方法：手腕40直伸，掌指關(guān)節(jié)40°屈曲（如有神經(jīng)受傷早期-手腕直伸0）。注重主動(dòng)屈、被動(dòng)伸訓(xùn)練。(2)尺神經(jīng)損傷動(dòng)力型手夾板（圖2）材料：2.4mm低溫可塑板、鋼琴鋼絲、魔術(shù)貼。制作方法：防止掌指關(guān)節(jié)過度背伸，允許環(huán)小指的指

5、間關(guān)節(jié)能完全伸展。注重指外展、內(nèi)收的訓(xùn)練。 (3)正中神經(jīng)損傷導(dǎo)致腕伸位時(shí)以動(dòng)力型手夾板矯正固定（圖3）材料：2.4mm低溫可塑板、鋼琴鋼絲、國(guó)產(chǎn)皮筋。制作方法：把拇指固定在對(duì)掌位，把指間關(guān)節(jié)維持在中間直伸/功能位；防止掌指關(guān)節(jié)過度背伸。注重訓(xùn)練手指的屈伸，對(duì)指、對(duì)掌功能。    1.3  鍛煉方法  日間佩帶-手指主動(dòng)屈曲（在支架內(nèi)）及被動(dòng)直伸。配合作業(yè) （患者在家中即可完成），術(shù)后早期14周），患者如利用橡皮泥，皮球，揉面、玩撲克牌等簡(jiǎn)易有效的方法。術(shù)后月余指導(dǎo)患者進(jìn)行日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)、自理、家務(wù)活動(dòng)等），例如穿衣、梳洗、進(jìn)食、如廁、開關(guān)

6、門、打字、操作電腦等日常生活能力鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行感覺功能的訓(xùn)練，讓患者區(qū)分溫度（如冷、熱）、形狀（如圓柱、立方）、大?。ㄈ绱?、?。①|(zhì)地（如粗、滑）硬度（如硬、軟）、材料（如木棉、尼龍）及重量（如輕、重）的刺激。 定期回訪， 隨時(shí)調(diào)整鍛煉方法。    1.4  療效標(biāo)準(zhǔn)      采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)：S3 M4以上無畸形，功能正?；蚧菊?，良：S3 M3無畸形或輕度畸形，功能大部分正常，可：S2 M2中度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍減少，功能部分保存，差：S1 M1畸形

7、明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。1             2  結(jié)果    例1在配帶動(dòng)力型手夾板1個(gè)月后復(fù)查，患者手功能得到明顯的改善，握力增強(qiáng)，持物（重物除外）基本穩(wěn)定，除去支架后患者腕關(guān)節(jié)能保持水平，伸指無困難。3個(gè)月后復(fù)查，除去支架后，腕關(guān)節(jié)能背伸30°，五指伸屈自如，握力欠佳，配帶能完成簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)。例2 1個(gè)月后復(fù)查，除去支架后，環(huán) 、小指掌指關(guān)節(jié)過伸0°、指間關(guān)節(jié)屈曲5°），手指麻木感覺仍無好轉(zhuǎn)的跡象。左手

8、無名指和小指主動(dòng)活動(dòng)好。6個(gè)月后，環(huán)、小指麻木感消失，活動(dòng)好。不影響日常生活。例3 1個(gè)月后復(fù)查，環(huán) 、小指掌指關(guān)節(jié)過伸10°、指間關(guān)節(jié)屈曲10°），握拳時(shí)環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)屈曲40°，小指淺表仍覺麻木。 3個(gè)月后回訪，握拳時(shí)基本達(dá)到90°，日?；顒?dòng)無困難，小指仍有麻木感，6個(gè)月后復(fù)查小指麻木感已消失，不配帶夾板，能輕松完成日常家務(wù)勞動(dòng)。例4，1.5個(gè)月，五指用力可完全伸直，拇指對(duì)掌功能無明顯改善，掌指關(guān)節(jié)背伸無加重現(xiàn)象。配帶動(dòng)力夾板能進(jìn)行抓，握較輕物體（如茶杯等）。3個(gè)月后，基本癥狀同前，握力較前增強(qiáng)，建議行期功能重建手術(shù)。  

9、60; 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，單根神經(jīng)損傷療效評(píng)定法，對(duì)上述4例患者進(jìn)行評(píng)價(jià)：例3：優(yōu)，例1、2：良，例4：可。    3  討論    周圍神經(jīng)修復(fù)后，由于神經(jīng)軸索從近端向遠(yuǎn)端軸鞘生長(zhǎng)需要較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到靶器官，在此期間效應(yīng)器、組織萎縮、纖維化、廢用性關(guān)節(jié)僵硬，造成退行性損害，導(dǎo)致肢體廢用，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)于手外傷導(dǎo)致神經(jīng)損傷的患者，動(dòng)力型手夾板盡早介入使用，有助于保持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)循序漸進(jìn)的運(yùn)用被動(dòng)助動(dòng)主動(dòng)的過程進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸增加患者的主觀能動(dòng)性。進(jìn)行神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)訓(xùn)練，使相應(yīng)的大

10、腦運(yùn)動(dòng)中樞皮質(zhì)和脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞興奮，發(fā)放沖動(dòng)到軸索再生區(qū)，加速軸索再生。同時(shí)，控制關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)伸展角度，減輕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)神經(jīng)粘連處的張力，同時(shí)刺激神經(jīng)生長(zhǎng)，減緩肌肉萎縮。(1)神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)后，畸形未出現(xiàn)時(shí)，配戴動(dòng)力型手夾板后，可防止畸形出現(xiàn)及防止畸形加重。(2)神經(jīng)損傷未修復(fù)，畸形已出現(xiàn)時(shí)，配戴動(dòng)力型手夾板后防止畸形加重，為期功能重建手術(shù)，打下良好的基礎(chǔ)。(3)神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)后2個(gè)月，畸形出現(xiàn)，配戴動(dòng)力型手夾板后，防止畸形加重，在神經(jīng)恢復(fù)后，功能也得到恢復(fù)。(4)目前存在的問題：周圍神經(jīng)損傷的恢復(fù)需要一定的時(shí)間，康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施與患者對(duì)的合作態(tài)度，對(duì)神經(jīng)修復(fù)和功能恢復(fù)均有重要影響。其中例4

11、患者對(duì)動(dòng)力型手夾板治療神經(jīng)損傷后的效果持懷疑態(tài)度，故在使用過程中配合度不高，配帶時(shí)間短，不能堅(jiān)持每天配帶，導(dǎo)致效果不明顯。一些患者在配帶手夾板、畸形改善后，就不再配帶，故易導(dǎo)致再次出現(xiàn)畸形。因此，針對(duì)這類情況，事先應(yīng)對(duì)患者做好詳細(xì)的解釋、指導(dǎo)工作。由于神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床癥狀改善較緩慢?；颊呷菀桩a(chǎn)生急燥情緒、對(duì)治療措施產(chǎn)生懷疑，或?qū)χ委焼适判?，故心理護(hù)理應(yīng)貫穿始終，同時(shí)做前后效果對(duì)比，以增加患者康復(fù)信心。動(dòng)力型手夾板的舒適度需要進(jìn)一步改善，在制作動(dòng)力型手夾板時(shí)可考慮加入襯墊以保護(hù)皮膚，防止磨損。回訪過程中根據(jù)患者恢復(fù)情況，隨時(shí)對(duì)手夾板進(jìn)行調(diào)整?！尽?#160; 1 陶泉編著. 手部損傷康復(fù). 上海：上海大學(xué)出版社，2006.85.2 賈勤，張曉英，戴雅琴，等. 骨筋膜室綜合征患者的早期監(jiān)護(hù)及康復(fù)訓(xùn)練. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，8（10）：1143.3 南登主編. 康復(fù)醫(yī)學(xué). 第3版. 北京：人民出版社，2004. 75.4 陶泉編著. 手部損傷康復(fù). 上海：上海交通大學(xué)出版社，2006.78.5 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn). 中華手外