常見不合理用藥分析匯總

1、常見不合理用藥分析2010-04-06 10:54:24 一.載體用量錯誤、輸注時(shí)間控制不當(dāng)： 晚期大腸癌患者: 5%葡萄糖注射液500 mL+注射用鹽酸伊立替康120 mg,   靜滴。結(jié)論：醫(yī)囑用5%葡萄糖注射液500 mL作為載體,其靜滴時(shí)間大有可能超過90 min,注射用鹽酸伊立替康法定藥品說明書中明確指出靜滴時(shí)間應(yīng)在3090 min。,醫(yī)師應(yīng)將載體修正為5%葡萄糖注射液250 mL靜滴。分析:鹽酸伊立替康是半合成喜樹堿的衍生物,其可特異性地與拓?fù)洚悩?gòu)酶I結(jié)合,后者誘導(dǎo)可逆性DNA單鏈斷裂,從而使DNA雙鏈結(jié)構(gòu)解旋。鹽酸伊立替康主要在肝內(nèi)被羧酸酯

2、酶裂解轉(zhuǎn)化為72乙基210羥基喜樹堿( SN238)而發(fā)揮作用,SN238主要作用于癌細(xì)胞分裂的S期,伊立替康及SN238可與拓?fù)洚悩?gòu)酶I2DNA 復(fù)合物結(jié)合,從而阻止癌細(xì)胞斷裂的DNA單鏈再連接,而SN238活性較伊立替康強(qiáng)1001 000倍。在3090 min內(nèi)靜滴伊立替康后1 h內(nèi), SN238達(dá)到最大濃度,從而達(dá)到最大的抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成的目的。 胰腺癌患者: 0.9%氯化鈉注射液500 mL+注射用鹽酸吉西他賓1 g   靜滴。分析:注射用鹽酸吉西他賓t1 /2為3294 min,體內(nèi)清除率大,需短時(shí)(30 min)輸注。應(yīng)建議醫(yī)師將0.9%氯化鈉注

3、射液修改為100 mL靜滴為妥。二.載體選擇不當(dāng)：溶媒的選擇應(yīng)該嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的品種,盡量避免溶媒選擇不當(dāng),影響藥物的穩(wěn)定性。 肺癌患者: 5%葡萄糖注射液500 mL+依托泊苷注射液0.1 g     靜脈滴注。分析:依托泊苷注射液在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定,可形成細(xì)微沉淀,應(yīng)該用0.9%氯化鈉注射液稀釋; 乳腺癌患者: 0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用鹽酸吡柔比星60 mg  靜脈滴注。分析:注射用鹽酸吡柔比星藥品法定說明書注意事項(xiàng)中指出其只能用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解,以免pH的原因影響效價(jià)或渾濁;

4、0;胃癌患者: 0.9%氯化鈉注射液500 mL+注射用奧沙利鉑100 mg  靜脈滴注。分析:奧沙利鉑不能與堿性藥物或介質(zhì)、氯化物、堿性制劑等一起使用,應(yīng)用注射用水或5%葡萄糖注射液稀釋。 晚期胃癌患者: 5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+替加氟0.8 g    腹腔注射。分析:因腹腔注射不能應(yīng)用含葡萄糖的液體, 應(yīng)要求醫(yī)師將載體修正為0.9%氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液     5 %葡萄糖100mL + 阿莫西林鈉/ 舒巴坦鈉1.5g。分析:由于阿莫西林在葡萄糖弱酸性溶液中分解較快,且濃度越高,

5、穩(wěn)定性越差?；钚越档?并可能產(chǎn)生致敏物質(zhì),影響治療效果,建議醫(yī)生用阿莫西林鈉/ 舒巴坦鈉時(shí)選擇生理鹽水做載體。     pH值是影響靜脈藥物與載體相容性的一個(gè)重要因素,在不適當(dāng)?shù)膒H 下有些藥物會產(chǎn)生沉淀或加速分解。如青霉素，頭孢菌素分子結(jié)構(gòu)中的-內(nèi)酰胺環(huán)在酸性和堿性溶液中都不穩(wěn)定。在酸性環(huán)境中青霉素水解成青霉烯酸或青霉二酸,加熱或增加酸度,則水解完全,生成青霉胺、青霉醛和二氧化碳。在堿性溶液中,-內(nèi)酰胺環(huán)也會發(fā)生水解,形成青霉噻唑酸。因此臨床上將青霉素類藥物加入500 ml 葡萄糖輸液(pH 為3.25.5) 中是不合理的。青霉素在長時(shí)間靜滴過程中會分

6、解,不僅療效下降而且易引起過敏反應(yīng)。因此建議-內(nèi)酰胺類抗生素宜用生理鹽水作為載體溶媒,以防主藥分解、療效降低。為保持藥物穩(wěn)定并使體內(nèi)血藥濃度高于最低抑菌濃度,輸注氨芐西林等抗生素時(shí),最合適的溶媒為0.9 %氯化鈉注射液,最適宜的液體量是50100 ml ,并在短時(shí)間內(nèi)輸注完成。 復(fù)方氯化鈉中含有氯化鈣成分,頭孢曲松遇鈣離子會使藥物的溶解度降低,出現(xiàn)沉淀(白色絮狀物) ;頭孢拉定的碳酸鈉制劑與復(fù)方氯化鈉配伍后也會產(chǎn)生沉淀。 臨床上常用5 %葡萄糖注射液或10 %葡萄糖注射液沖配紅霉素靜脈輸液,由于紅霉素的穩(wěn)定pH 值為6.08.0 ,當(dāng)pH 小于6.0或大于8.0 時(shí)都會迅速

7、分解,尤其在pH 低的葡萄糖溶液內(nèi)、且溫度稍高時(shí),紅霉素催化降解作用更嚴(yán)重。 多種維生素類藥物需靜脈輸注給藥時(shí),也應(yīng)選擇合適的載體溶媒。如維他利匹特是脂溶性維生素,適合用脂肪乳作為溶媒。水樂維他不宜用含電解質(zhì)溶液(如生理鹽水、葡萄糖氯化鈉注射液、氨基酸溶液等) 作溶媒,應(yīng)選葡萄糖注射液或脂肪乳作為載體溶媒。 前列地爾注射液(凱時(shí))是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射制劑,由于脂微球的包裹,前列地爾不易失活,溶媒選擇不當(dāng)，可能會破壞脂微球結(jié)構(gòu),因此說明書要求用10ML生理鹽水緩慢靜注; 多烯磷脂酰膽堿、脂肪乳等容易受電解質(zhì)影響，不應(yīng)使用氯化鈉作溶媒，只能用葡萄糖溶液稀釋。

8、胺碘酮(可達(dá)龍) 注射液+ NS 注射液;    波貝用葡萄糖溶液稀釋。    甘利欣用10%葡萄糖溶液稀釋。    三. 藥物濃度不當(dāng): 胰腺癌患者:注射用水30 mL+注射用鹽酸表柔比星80 mg 靜脈推注。分析:注射用鹽酸表柔比星法定說明書中指出其用注射用水稀釋,最終濃度不超過2 g·L - 1。所以應(yīng)建議醫(yī)師將注射用水加至50 mL為妥。  5 %葡萄糖500mL + 10 %氯化鈉10mL+ 10 %氯化鉀30mL ，靜脈滴注。分析: 氯化鉀注射液靜脈滴注

9、時(shí),速度宜慢,濃度一般要求在0.3 %以內(nèi)。500ML輸液中10 %氯化鉀應(yīng)為15mL 。如病人缺鉀嚴(yán)重,經(jīng)藥師解釋后,應(yīng)在其余輸液加入10 %氯化鉀15mL 。 有些藥物在使用說明書中對最終配置的最大濃度有要求,如長春西汀最終配置濃度不超過0. 6 g·L - 1 ,否則有溶血傾向;阿米卡星每500 mg至少加液體200 ml,林可霉素600 mg至少用液體量為200 ml,如果輸液量過小、濃度過大,輸注快,會增加對神經(jīng)肌肉接頭的毒性,抑制呼吸。 有些藥物由于本身穩(wěn)定性的原因,需要短時(shí)間輸注,如泮托拉唑、奧美拉唑,要求載體量100 ml,輸注

10、時(shí)間30 min左右;  喹諾酮類藥物是濃度依賴型抗生素，配置后若藥物濃度過高,易刺激血管壁,產(chǎn)生疼痛,甚至靜脈炎,有不同程度惡心,嘔吐,胃腸道不適,顏面潮紅等反應(yīng),故臨床在使用時(shí)靜脈滴注時(shí)間應(yīng)不少于1 h。 18-AA氨基酸,3-AA氨基酸必須緩慢滴注,不然能引起心心悸，惡心，嘔吐，發(fā)熱等反應(yīng).四.給藥劑量錯誤急性淋巴細(xì)胞性白血病患者:注射用水20 mL+VCR 4 mg靜脈推注。分析:硫酸長春新堿是夾竹桃科植物長春花中提取的一種二聚體生物堿,為細(xì)胞周期特異性藥物,也可抑制RNA和脂質(zhì)的合成,主要作用于細(xì)胞分裂的M期。其重要的不良反應(yīng)為神經(jīng)系統(tǒng)毒性,為劑量限制性

11、毒性,以周圍神經(jīng)病變多見,如深反射消失、感覺異常、肌無力,也可見喉神經(jīng)麻痹、腓神經(jīng)麻痹、腸麻痹、暫時(shí)性尿潴留,嚴(yán)重者出現(xiàn)大小便失禁,中樞神經(jīng)受累可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、一過性失明。VCR 1d用量不超過2 mg 。    五.配伍禁忌:  臨床上常常根據(jù)治療需要將2 種或2 種以上藥物靜脈配伍使用,期望增加療效和給臨床使用帶來方便。但藥物配伍禁忌一直以靜脈配伍用藥不合理最為常見。近年來新藥不斷應(yīng)用于臨床,靜脈用藥配伍的不合理性也越來越多。    10 %葡萄糖100mL + 10 %氯化鈉1mL+10 %氯化鉀1mL + 脂溶性維生

12、素1 瓶。分析: 脂溶性維生素中含有乳化劑,與載體形成水包油型乳劑,該組輸液中含有電解質(zhì),會破壞該乳劑,輸入靜脈后脂肪滴容易形成血栓;    5 %葡萄糖100mL + 10 %氯化鈉3mL + 10 %氯化鉀2mL + 痰熱清5mL .分析: 中藥注射劑有效成分復(fù)雜,而且不穩(wěn)定,加入其他藥物后穩(wěn)定性更差,容易引起過敏反應(yīng)或其它藥物不良反應(yīng)。不宜與其他藥物配伍,因此中藥注射劑建議單獨(dú)滴注。  維生素C 具有較強(qiáng)的還原性,與醌類藥物維生素K1混合,可發(fā)生氧化還原反應(yīng)而致維生素K1 療效降低;維生素B12也可加速維生素K1 的分解;因此維生素C 及水樂維他（

13、含VB12）等不宜與維生素K1 配伍。 氟尿嘧啶在pH 低于8 時(shí)可能會發(fā)生沉淀,故不宜與鹽酸甲氧氯普胺(pH 為2.54.5) 等配伍。  氫化可的松琥珀酸鈉在pH 為78 時(shí)最穩(wěn)定,pH 小于5 產(chǎn)生沉淀,pH 大于9.1 時(shí)發(fā)生氧化反應(yīng),與維生素C 配伍則不穩(wěn)定,應(yīng)分開使用。 慶大霉素與氨茶堿合用,慶大霉素pH 值46呈酸性,氨茶堿pH 值呈堿性,兩者聯(lián)合應(yīng)用屬于酸堿配伍禁忌。 肌苷與多巴胺或鹽酸氨溴索加入10 %葡萄糖注射液,資料稱沒有配伍禁忌;但實(shí)際使用時(shí),有可能出現(xiàn)液體逐漸變黑或混濁的現(xiàn)象。 中藥注射液已成為臨床安全用藥的隱患。臨床

14、上中西藥配伍治療的情況日益增多,但中西藥配伍仍無章可循,配伍不當(dāng)時(shí)有發(fā)生。中藥注射劑中成分容易受pH 等因素影響,而使溶解度下降或產(chǎn)生聚合物出現(xiàn)沉淀,甚至可能與其它成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng),使藥效降低.中藥注射劑如脈絡(luò)寧、血塞通、丹參、等注射液一般宜用5 %或10 %葡萄糖稀釋后靜滴,或根據(jù)其說明書要求進(jìn)行,而不宜選用生理鹽水及離子成分的乳酸林格氏液,也不適宜添加氯化鉀、氯化鈣等強(qiáng)電解質(zhì)。丹參注射液與維生素C 注射液配伍后顏色加深、藥效降低、增多輸液反應(yīng)。生脈注射液與維生素K1屬不合理配伍。即使是中藥單體成分的注射液,在輸液配伍時(shí)由于沒有足夠的研究文獻(xiàn)支持,仍宜單獨(dú)使用。甘利欣與氨基糖苷類藥物配伍后,

15、立即出現(xiàn)混濁及沉淀現(xiàn)象 抗菌藥物聯(lián)用不合理: 臨床根據(jù)殺菌和抑菌效果，一般將抗菌藥物分I類為繁殖期或速效殺菌藥（如青霉素類，頭孢菌素類等）、II類為靜止期或緩效殺菌藥（如氨基苷類、多粘菌素類等）、III類為速效抑菌藥（如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等）和IV類為慢效抑菌藥（如磺胺類等）。I類和II類合用可獲得增強(qiáng)作用。而I類和III類合用則可能出現(xiàn)療效的拮抗作用:如阿奇霉素和頭孢菌素合用，阿奇霉素是快速抑菌藥，能迅速阻斷細(xì)菌蛋白合成，使得細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，而頭孢菌素為繁殖期殺菌藥，作用于細(xì)菌繁殖時(shí)期，影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，所以兩者合用必定降低后者的療效 甘露醇和地塞米松

16、不能合用 ：甘露醇為一過飽和溶液，加入其他藥物容易析出結(jié)晶，兩者有配伍禁忌。 11中西藥配伍 現(xiàn)在有很多中藥注射劑，許多臨床醫(yī)生喜歡在中藥輸液中加入其他藥物，我們知道中藥注射液成分復(fù)雜，目前市場上很少有有效成分單體注射液。中西藥合用容易引起中藥注射液的理化性質(zhì)改變，導(dǎo)致不良反應(yīng)的上升。如中藥注射液和氯化鉀等高鹽成分藥物合用容易導(dǎo)致中藥內(nèi)成分的鹽析。就中藥和中藥注射液的使用來說，我們還是主張單一使用，不可配伍，如復(fù)方丹參注射液與川芎嗪注射液配伍后迅速出現(xiàn)渾濁和沉淀。 12.維生素C的不合理使用，維生素C是應(yīng)用比較普通的藥物，一般不良反應(yīng)比較少見，因此很多臨床醫(yī)生喜歡配伍使用。

17、我們知道維生素C具有一定的弱酸性，并且容易被還原，因此不宜和一些容易發(fā)生氧化還原的藥物配伍。 13.胰島素的不合理使用，臨床醫(yī)生根據(jù)患者是否有糖尿病等癥狀在輸液中加入胰島素，以此來抵消輸入的糖分，但往往和其他藥物一起合用。胰島素是一個(gè)雙鏈肽，有一定的等電點(diǎn)，和其他電解質(zhì)等藥物合用容易發(fā)生變性，降低療效。 14  Vit C 注射液導(dǎo)致正規(guī)胰島素失活.青霉素鉀+ NS 注射液可致血鉀升高 15.輔酶A 注射液+ 地塞米松注射液 渾濁,降效.   六。特殊藥物要求:不同廠家的產(chǎn)品可能有不同的生產(chǎn)工藝,使用時(shí),如粉針劑所需的溶媒、稀釋時(shí)所需的輸液載體及液體量、可保證的穩(wěn)定時(shí)間等,均可能有所不同。為此輸液配制時(shí)應(yīng)按藥品說明書執(zhí)行。如奧美拉唑. 七。治療方案不合理:抗生素合理給藥問題：治療方案不合理中較普遍的問題是抗生素給藥時(shí)間及用法用量不合理。如將需每8 h一次或每6 h一次的青霉素類和頭孢類抗生素(如頭孢呋辛鈉)每12 h一次甚至每天一次給藥,同時(shí)隨意加大單次用藥劑量。根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的給藥原則,青