手術(shù)簽字委托書教學提綱

1、手術(shù)簽字委托書篇一：手術(shù)簽字委托書簽字授權(quán)委托書XXX醫(yī)院XX科：本人XXX身份證號：XXXX系貴院XXX科XXX患者XX的XX.本人因XXX,XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù),現(xiàn)授權(quán)委托本人的XXX身份證號：XXXX在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù),包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人XX入院至由院.其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之表達,本人將承當全部責任,決無異議.委托人簽字：受托人簽字：XX年XX月XX日篇二：手術(shù)簽字委托書清華大學玉泉醫(yī)院住院號：神經(jīng)外科七病區(qū)1床姓名：門診號：61382簽字

2、委托書委托人：受委托人：委托事項：因患精神障礙,現(xiàn)在清華大學玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療,有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù),由此引起的一切法律問題由受委托人負責協(xié)調(diào)處理.簽字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書委托人患者本人：姓名性別年齡床號住院號住址身份證號受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址身份證號本人于年月日入住醫(yī)院.為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行,同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其：1 .代為了解本人病情；2 .代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相

3、應的簽字手續(xù),其中包括以下情形:對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別,為診治疾病而超生報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療舉措時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；本人暫時無知情同意水平但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：手印年月曰受委托人簽名：手印年月日醫(yī)患溝通知情同意書科室：床號：住院號：姓名：性另I：年齡:尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán),醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進行正式的溝通.診斷：病情：一般；急；危重；搶救.治療方案：特殊治療：化療；介

4、入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合.患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年月日陰道分娩志愿書科室：床號：住院號:1.診斷孕婦姓名：年齡：病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案2,擬實施的醫(yī)療方案名稱:1自然分娩2會陰切開助產(chǎn)3產(chǎn)鉗助產(chǎn)4臀位助產(chǎn)5其他：3 .麻醉方式：會陰阻滯麻醉4 .擬實施醫(yī)療方案及其風險和考前須知：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后,如無意外情況分娩過程會順利,母子平安.但基于目前醫(yī)學水平的局限性而使產(chǎn)科的風險性較高,孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間由現(xiàn)變化,可能會發(fā)生意外情況.分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程,經(jīng)常會由現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉.根

5、據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況,醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式.分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1醫(yī)療意外待產(chǎn)過程中,盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施,但仍然有極個別產(chǎn)婦會忽然生現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化,繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要,根據(jù)產(chǎn)科操作常規(guī),實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后,極個別產(chǎn)婦會由現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反響,搶救無效會危及母、嬰生命,甚至導致死亡；各種因素引起宮縮過強,可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧,導致新生兒窒息,新生兒吸入性肺炎,新生兒顱內(nèi)由血,甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大生血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復雜

6、的、相對時間較長的變化過程,在此過程中有可能由現(xiàn)意外導致難產(chǎn)；其他情況：2陰道分娩并發(fā)癥軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染,生殖道痿等；新生兒窒息、顱內(nèi)由血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后由頭困難,新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率,相對于胎兒頭位者要高；其他情況：二、醫(yī)師聲明1 .根據(jù)患者的病情,患者需要進行上述診斷、治療舉措.該舉措是一種有效診斷、治療手段,一般來說是平安的,但由于該舉措具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向患者保證治療舉措的效果.一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況,醫(yī)師將從維

7、護患者利益由發(fā)積極采取應對舉措.2 .我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式,解釋該舉措的相關(guān)信息,特別是以下事項(1)實施該舉措的原因、風險、目的；(2)并發(fā)癥及可能處理方式；(3)不實施該舉措可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；(4)如另有關(guān)于此舉措的相關(guān)說明資料,我已經(jīng)交付患者3 .我已經(jīng)給予患者充足時間,詢問以下有關(guān)擬實施醫(yī)療舉措的問題,并給予答復(如無請?zhí)顚憽盁o)：(1) 醫(yī)師簽名：日期：時間：三、患方聲明1 .醫(yī)師已向我解釋,并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療舉措的必要性、步驟、風險、成功率之相關(guān)信息.2 .醫(yī)師已向我解釋,并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療舉措之風險.3 .醫(yī)師已向我解釋,并且我已經(jīng)了解

8、該醫(yī)療舉措的風險和不實施該醫(yī)療舉措的風險.4 .針對我的情況,我能夠向醫(yī)師提由問題和迷惑,并已獲得說明.5.我了解該醫(yī)療舉措可能是目前最適當?shù)倪x擇,但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠到達預期目的.6 .我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史,尤其是與本醫(yī)療舉措有關(guān)的病史.7.緊急情況處置授權(quán).本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外,醫(yī)療方案實施中有可能由現(xiàn)其他危險或者預想不到的情況,在此我也授權(quán)醫(yī)師,在遇到預料之外的緊急、危險情況時,從考慮本人利益角度由發(fā),根據(jù)醫(yī)學常規(guī)予以處置.基于上述聲明,我填志愿或不同意對我實施該項醫(yī)療舉措.立志愿書人簽名：與患者關(guān)系：患者之住址聯(lián)系：見證人簽名：年年日日時分時分時間：月：

9、時間：月篇四：患者授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書委托人患者姓名性別年齡床號身份證號電話號住址受委托人姓名姓名性別年齡與患者關(guān)系與委托人關(guān)系地址身份證號委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對根據(jù)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等,應當由患者本人簽署同意書.2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人,受委托權(quán)限包括但不限于以下內(nèi)容：1了解本人病情,對本人檢查治療方案做由選擇；2病情由現(xiàn)變化需要搶救時；3使用自費藥物或使用貴重藥物時；4使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；5需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；6需

10、要輸注血液及血液制品時；7需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時；8搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；9需要接受同體或同種異體器官移植時；10需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；11手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果,由本人承當,并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任.委托人患者簽名：指印日期：受委托人簽名：指印日期：注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷乜2胃食管返流朱生梁人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓劉清泉埋線技術(shù)謝長才落枕病的中醫(yī)診療方案牽引技術(shù)呼吸科治療的臨床經(jīng)驗從膽論治兒童緊張狀態(tài)皮

11、膚針療法中醫(yī)治療高血壓解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會辛涼清潔法在溫熱病治療中的應用中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論頭皮技術(shù)肺痿病的“分消走瀉法在濕熱病治療中的應用溫針灸技術(shù)精濁病慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治熟悉復發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略三焦四通理論根本框架消渴病痹癥3陳水金謝興文姚恩祥徐榮謙李桂平陸峰張學文劉景源陳寶田安效先徐振華劉景源關(guān)玲陳磊傅萍姜良鐸朱志章活血通絡法的臨證應用張琪骨關(guān)節(jié)病的刮疹技術(shù)楊全生通風病的臨床經(jīng)驗介紹朱婉華病毒性心肌炎的臨床診治風溫肺熱病的療效評價辯證施治與處方法那么穴位推拿療法4潘曉輝徐慧梅王鵬段富津范志勇篇五：關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書的通

12、知關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書的通知各手術(shù)科室：醫(yī)務處在手術(shù)平安檢查中發(fā)現(xiàn),在手術(shù)實際操作中,麻醉師簽署麻醉知情同意書,由于病人已進入手術(shù)間或者病人過于緊張,往往簽署麻醉知情同意書的并非病人自己；在手術(shù)過程中由現(xiàn)涉及病人病情需要作由決定,多數(shù)情況病人已無法自行決定.鑒于以上兩種情況,醫(yī)務處要求手術(shù)醫(yī)師在病人術(shù)前準備工作中常規(guī)簽署住院委托書,所有病人本身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署.希望手術(shù)科室能遵照執(zhí)行,彌補工作漏洞,躲避知情同意方面的醫(yī)療風險.請各手術(shù)科室理解并執(zhí)行.醫(yī)務處2#年#月篇六：患者授權(quán)委托書新汶礦業(yè)集團中央醫(yī)院患者授權(quán)委托書患者姓名性別年齡科別病案號本人于年月日

13、因病入醫(yī)院,依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán).我委托此人的理由為.委托人患者本人：性別年齡有效證件號：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系：有效證件號：住址：與患者關(guān)系：口配偶口子女父母其他近親屬口同事口朋友受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療舉措、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形：對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時;口病情由現(xiàn)變化需要搶救時；口搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；口使用貴重藥物、耗材或進行價

14、格高的特殊檢查時；口屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者,為診治疾病超生規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療舉措時；口需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；口需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；口患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療舉措時.口手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：患者簽字：簽字時間：年月日時分簽字地點：我確認并接受患者授權(quán)我代理他她本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán),包括代為了解患者病情、醫(yī)療舉措、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù).受托人簽字：身份證號：簽字時間：年月

15、日時分簽字地點：注：建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存.篇七：患者授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書委托人患者姓名性別年齡床號身份證號電話號住址受委托人姓名姓名性別年齡與患者關(guān)系與委托人關(guān)系地址身份證號委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對根據(jù)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等,應當由患者本人簽署同意書.2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人,受委托權(quán)限包括但不限于以下內(nèi)容：1了解本人病情,對本人檢查治療方案做由選擇；2病情由現(xiàn)變化需要搶救時；3使用自費藥物或使用貴重藥物時；4使用高價值消耗醫(yī)用

16、材料和貴重醫(yī)療儀器時；5需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；6需要輸注血液及血液制品時；7需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時；8搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；9需要接受同體或同種異體器官移植時；10需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；11手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果,由本人承當,并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對1此的任何責任.委托人患者簽名：指印日期：受委托人簽名：指印日期：注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷乜2篇八：醫(yī)療授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書委托人患者本人：姓名性別年齡床號住院號住址

17、身份證號受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址身份證號本人于年月日入住醫(yī)院.為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行,同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其：1 .代為了解本人病情；2 .代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應的簽字手續(xù),其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別,為診治疾病而超生報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療舉措時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；本人暫時無知情同意水平但因病情危急需要緊

18、急治療時委托人簽名：手印年月日受委托人簽名：手印年月日醫(yī)患溝通知情同意書科室：床號：住院號：姓名：性別：年齡：尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán),醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進行正式的溝通.診斷：病情：一般；急；危重；搶救.治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合.患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年月日陰道分娩志愿書孕婦姓名：年齡：科室：床號：住院號：一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案1.診斷1自然分娩2會陰切開助產(chǎn)3產(chǎn)鉗助產(chǎn)4臀位助產(chǎn)5其他：3 .麻醉方式：會陰阻滯麻醉4,擬實施醫(yī)療方案及其風險和考前須知：分娩期間包括分娩

19、前、分娩時、分娩后,如無意外情況分娩過程會順利,母子平安.但基于目前醫(yī)學水平的局限性而使產(chǎn)科的風險性較高,孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間由現(xiàn)變化,可能會發(fā)生意外情況.分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程,經(jīng)常會由現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉.根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況,醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式.分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1醫(yī)療意外待產(chǎn)過程中,盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的舉措,但仍然有極個別產(chǎn)婦會忽然由現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化,繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要,根據(jù)產(chǎn)科操作常規(guī),實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后,極個別產(chǎn)婦會由現(xiàn)藥物中毒、過敏或

20、高敏反響,搶救無效會危及母、嬰生命,甚至導致死亡；各種因素引起宮縮過強,可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧,導致新生兒窒息,新生兒吸入性肺炎,新生兒顱內(nèi)由血,甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大生血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程,在此過程中有可能由現(xiàn)意外導致難產(chǎn)；其他情況：(2)陰道分娩并發(fā)癥軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染,生殖道痿等；新生兒窒息、顱內(nèi)由血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后由頭困難,新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率,相對于胎兒

21、頭位者要高；其他情況：二、醫(yī)師聲明1 .根據(jù)患者的病情,患者需要進行上述診斷、治療舉措.該舉措是一種有效診斷、治療手段,一般來說是平安的,但由于該舉措具有創(chuàng)傷性和風險性,因此醫(yī)師不能向患者保證治療舉措的效果.一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況,醫(yī)師將從維護患者利益由發(fā)積極采取應對舉措.2 .我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式,解釋該舉措的相(2)并發(fā)癥關(guān)信息,特別是以下事項(1)實施該舉措的原因、風險、目的;及可能處理方式;(3)不實施該舉措可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；(4)如另有關(guān)于此舉措的相關(guān)說明資料,我已經(jīng)交付患者3 .我已經(jīng)給予患者充足時間,詢問以下有關(guān)擬實施醫(yī)療舉措的問題,并給予答

22、復(如無請?zhí)顚憽盁o):(1) 醫(yī)師簽名：日期：時間：三、患方聲明1 .醫(yī)師已向我解釋,并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療舉措的必要性、步驟、風險、成功率之相關(guān)信息.2 .醫(yī)師已向我解釋,并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療舉措之風險.3 .醫(yī)師已向我解釋,并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療舉措的風險和不實施該醫(yī)療舉措的風險.4 .針對我的情況,我能夠向醫(yī)師提由問題和迷惑,并已獲得說明.5.我了解該醫(yī)療舉措可能是目前最適當?shù)倪x擇,但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠到達預期目的.6 .我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史,尤其是與本醫(yī)療舉措有關(guān)的病史.7.緊急情況處置授權(quán).本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外,醫(yī)療方案實施中有可能由現(xiàn)其他危險或

23、者預想不到的情況,在此我也授權(quán)醫(yī)師,在遇到預料之外的緊急、危險情況時,從考慮本人利益角度由發(fā),根據(jù)醫(yī)學常規(guī)予以處置.基于上述聲明,我填志愿或不同意對我實施該項醫(yī)療舉措.立志愿書人簽名：與患者關(guān)系：患者之住址聯(lián)系：見證人簽名：年年日日時分時分時間：月：時間：月篇二：醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)委托書內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)委托書茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務.特此委托.委托人：許志忠內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院法定代表人二0一四年一月一日篇三：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書xxx中央醫(yī)院醫(yī)療事宜授權(quán)委托書本人于年月日因病入住xxx中央醫(yī)院,為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能

24、夠順利進行,同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托其中之一作為我的代理人,授其權(quán)：一代為了解本人病情；二代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán),并履行相應的簽字手續(xù).其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；3、為診治疾病而超由社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療舉措時；4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、本人暫時無知情同意水平,但病情危急需要緊急治療時.6、其他醫(yī)療活動患者簽字：手印被委托人簽字關(guān)系：被委托人身份證號：委托時期：年月日時篇四：醫(yī)方授權(quán)委托書醫(yī)方授權(quán)委托書大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會

25、：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事,依照有關(guān)法律規(guī)定,委托如下人作為我方調(diào)解代理人.代理人姓名,性別,電話,工作單位住址代理人姓名,性別,工作單位住址委托權(quán)限如下：代為申請調(diào)解,代為成認、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項.委托單位：蓋章年月日使用說明：1、用a4紙打印?授權(quán)委托書?；2、醫(yī)患雙方當事人用黑色水筆或鋼筆填寫；3、醫(yī)患雙方當事人應當確定委托權(quán)限；4、患方當事人為1人以上的,應當在授權(quán)委托書上共同簽名并按手??；醫(yī)方當事人應當加蓋法定代表人印章和法人印章.5、填寫委托時間篇五：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督治理局xx分局：現(xiàn)委托以下人員作為我方單位名稱行政許可申請一事的代理人,代理我單位辦理許可事項：姓名：性別：