多鏡聯(lián)合激光治療嵌頓性肝內(nèi)外膽管結(jié)石稿件

1、多鏡聯(lián)合激光治療嵌頓性膽管結(jié)石盱眙楚東醫(yī)院 微創(chuàng)外科 趙長(zhǎng)松 彭德芳 周永春 （江蘇盱眙 211751）【摘要】 目的 通過(guò)腹腔鏡經(jīng)膽道鏡行鈥激光碎石術(shù)對(duì)一組膽總管下端和肝內(nèi)III級(jí)以上肝管嵌頓性結(jié)石患者的治療，實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的全微創(chuàng)腔內(nèi)鏡治療，使創(chuàng)傷減到最低限度。 方法 2007年3月至2010年3月，136例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者在多鏡聯(lián)合治療過(guò)程中遇到的嵌頓結(jié)石，用鈥激光光纖經(jīng)膽道鏡直視下碎石，適宜功率將其碎成粉末狀；在碎石的同時(shí)對(duì)肝內(nèi)膽管膜性狹窄進(jìn)行切開(kāi)整形。腹腔都放置引流管，60%放置了T形引流管；經(jīng)T管竇道取石者，碎石后常規(guī)放置直管引流，3天后拔除。膽道鏡視角不能涉足的膽管在散在型

2、或彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者仍會(huì)有肝管內(nèi)結(jié)石殘留。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間50分鐘至210分鐘，碎石時(shí)間10-50分鐘，手術(shù)均成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)，術(shù)后住院6至42天，結(jié)石取凈128例占94%，8例肝內(nèi)III級(jí)以上肝管有結(jié)石殘留，殘石者術(shù)后T管造影、B超及MRCP證實(shí)后均行膽道鏡取石2例取盡，仍有6例因末梢膽管膽道鏡不能進(jìn)入和遺漏而未能取凈，平均隨訪28個(gè)月未見(jiàn)殘石脫落和膽管炎發(fā)生，取凈者中1例于1年8個(gè)月復(fù)發(fā)膽管結(jié)石并進(jìn)行再次微創(chuàng)治療。術(shù)后并發(fā)癥為2%，輕微胰腺炎1例，膽道少許出血1例，另1例為急性膽管炎，均經(jīng)保守治療恢復(fù)；無(wú)死亡病例。 結(jié)論 現(xiàn)代微創(chuàng)多鏡聯(lián)合或新型腹腔鏡技術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴狹窄過(guò)程中

3、最難以解決的問(wèn)題便是膽管下段及肝內(nèi)III級(jí)以上末梢膽管結(jié)石嵌頓，往往因此而中轉(zhuǎn)手術(shù)，鈥激光光纖經(jīng)膽道鏡直視下將其碎成粉末狀，對(duì)周?chē)K器無(wú)損傷，安全、可靠、方便，易操作。通過(guò)本組病例的治療和觀察總結(jié)出較完善的方法和操作程序，以及鈥激光的光纖條件及功率等參數(shù)，經(jīng)與國(guó)內(nèi)外多宗文件統(tǒng)計(jì)比較，該方法較其它如體外震波、腔內(nèi)的靜電、超聲、氣壓彈道、雙頻激光、經(jīng)皮膽鏡、經(jīng)口子母鏡碎石等方法有其明顯的優(yōu)越性，值得推廣。【關(guān)鍵詞】 多鏡聯(lián)合 膽道鏡 激光碎石 肝內(nèi)外膽管結(jié)石 結(jié)石嵌頓Laparoscopic cholangioscopic laser lithotripsy for impacted Calcul

4、us of bile duct Zhao Changsong, Peng Defang, Zhou Yongchun. Department of Minimally Invasive Surgery, Chudong Hospital, Xuyi, 211751, P.R.C. 【Abstract】 Objective Through Laparoscopic cholangioscopic holmium laser lithotripsy for impacted Calculus of choledoch lower extremity and hepatolith with the

5、ductus above III level, realizes all biliary duct stones were treated under overall minimally invasive endoscopic treatment, causes the wound to reduce the lowest. Methods Between 2007 and 2010，136 patients treated with combined multiple endoscopies, present with impacted hepatic ducts or common bil

6、e ducts stone, we give them the method of holmium laser lithotripsy under direct cholangioscopic visualization. The suitable power becomes powdery broken it. The intrahepatic duct membranous stenosis can carry on the incision reforming narrowly with laser while fragmentation stone. The abdominal cav

7、ity lays aside the drainage tube, 60% have laid aside the T tube. After lithotomy througe T tube channel, conventional laying aside straight pipe drainage, 3 days later removed. The patients whose biliary duct visual field of cholangioscope cannot step suffered from hepatolith diffusing in the intra

8、hepatic ducts will still have stone to remain. Results Operative time was 50-210 minutes, fragmentation stone time 10-50 minutes, the operations were successful, with no transit. hospitalizing 6-42 days after surgery, Stones removed clearance rate in 94% of 128 cases, 8 cases of intrahepatic duct II

9、I level and above have residual stones, they diagnosed postoperative by T tube cholangiography, B-ultrasound, MRCP, underwent cholangioscopic lithotomy again, 2 cases to get stone removed clearance, there are still 6 patients with distal bile duct stone remains. The average follow-up of 28 months no

10、 ecclasis of residual stone and cholangitis occurred. 1 patient in cases the stone removed clearance in 1 year 8 months had a re-recurrence of bile duct stones cured by minimally invasive treatment. Postoperative complications was 2%, mild pancreatitis in 1 case, 1 case of little hemobilia, and 1 ca

11、ses of acute cholangitis, were restored by conservative treatment; no death cases. Conclusions So far, the most difficult problem to solve in modern minimally invasive combined treatment with multiple endoscopic of all biliary duct stones with stenosis is impacted calculus of choledoch lower extremi

12、ty and hepatolith with the ductus above III level, often resulting transfer operation. Cholangioscopic holmium laser lithotripsy under direct visual field, makes stone fragmentation powdery, does not have the damage to the periphery internal organs, the security, is reliable, convenient, easy to per

13、form. Through this group of cases the treatment and observation summed up with better methods and operating procedures, and conditions of fiber and power and other parameters of holmium laser, the number of domestic and foreign multi-document statistics, this method than the other, such as extracorp

14、oreal shock wave, electro hydraulic lithotripsy (EHL), ultrasonic, pneumatic, FREDDY, percutaneous transhepatic-cholangioscopy, direct peroral mother-baby endoscopic system method has its obvious advantages, it is worth promoting.【Key Words】 Combined with multiple endoscopies Cholangioscope Laser li

15、thotripsy Intrahepatic and extraheptic cholangiolithiasis Impacted stones 隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，新型材料的發(fā)現(xiàn)，設(shè)備和手術(shù)器械的改良，治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)也是日新月異，已由上世紀(jì)九十年代初的腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查（LCBDE）經(jīng)歷了結(jié)合術(shù)中膽道鏡，膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查，聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后的經(jīng)上消化道內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭逆行膽胰管造影、切開(kāi)、取石、鼻膽管引流（ERCP、EST、ENBD），腹腔鏡下肝葉（段）切除，直到本世紀(jì)初的腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡行膽管括約肌順行切開(kāi)（LCAS），腹腔鏡下高位肝管切開(kāi)肝內(nèi)膽管取石，新型

16、可曲性硬性腔鏡技術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴狹窄取石可達(dá)III級(jí)乃至V級(jí)以上肝管，腔內(nèi)鏡下的肝內(nèi)膽管狹窄切開(kāi)整形，經(jīng)口子母膽鏡碎石取石，經(jīng)皮肝穿刺膽鏡碎石取石以及有人提出用自體靜脈移植加管內(nèi)放置生物性可吸收支架新技術(shù)治療膽管狹窄的膽道重建，病情嚴(yán)重的可需肝移植還有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的化學(xué)性肝切除等。綜合分析，新型超細(xì)可曲性腔鏡技術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡及術(shù)前或術(shù)后的ES和必要時(shí)的LCAS,基本上可解決肝內(nèi)外膽管各種復(fù)雜性、散在型、彌漫型（鑄型）、術(shù)后殘余和復(fù)發(fā)性結(jié)石，結(jié)合術(shù)中腔內(nèi)鏡下的肝內(nèi)膽管狹窄的部分切開(kāi)整形可大大提高結(jié)石的取凈率，降低了殘石率和復(fù)發(fā)率，以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和切肝率。但在上述微創(chuàng)方法實(shí)施過(guò)程中還

17、有難以解決的問(wèn)題便是膽管下段及肝內(nèi)III級(jí)以上末梢膽管結(jié)石嵌頓，往往因此而中轉(zhuǎn)手術(shù)或?qū)衷钚圆∽冃星懈涡g(shù)。我院自2007年以來(lái)，在多鏡聯(lián)合技術(shù)和新型可曲性腔鏡及LCAS技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)術(shù)中遇到的膽管下段及肝內(nèi)III級(jí)以上末梢膽管嵌頓性結(jié)石經(jīng)膽道鏡和新型腔鏡直視下行鈥激光碎石術(shù)，用適宜的功率將結(jié)石碎成粉末狀，對(duì)周?chē)K器無(wú)損傷，安全、可靠、方便，易操作。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，輔以術(shù)中激光碎石處理膽管內(nèi)嵌頓性結(jié)石技術(shù)使原來(lái)的微創(chuàng)肝內(nèi)外膽管結(jié)石取凈率提供了十個(gè)百分點(diǎn)，是一項(xiàng)值得提倡和推廣的實(shí)用性技術(shù)。1 資料和方法1.1 一般資料將本院自2007年3月至2010年3月期間所有微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者中在手術(shù)中遇

18、到的伴有膽管下端和肝內(nèi)III級(jí)以上肝管結(jié)石嵌頓者136例資料進(jìn)行收集并整理顯示，男47例，女89例，年齡32-72歲，平均48歲。病程3年至20年，多次手術(shù)68例，膽總管下段嵌頓性結(jié)石102例，肝內(nèi)III級(jí)以上膽管嵌頓性結(jié)石34例（其中20例為多膽管多處分布，則按例統(tǒng)計(jì)）。1.2 方法常規(guī)氣管內(nèi)或連續(xù)硬膜外麻醉，按經(jīng)典LC手術(shù)進(jìn)鏡，腹腔鏡下行肝內(nèi)外膽管探查和必要的膽道鏡探查，同時(shí)取出各種類型結(jié)石和處理容易切開(kāi)的膽管膜性或環(huán)形狹窄，通常III級(jí)以下肝管結(jié)石可在腹腔鏡直視下取出或碎石鉗予以粉碎取出，而對(duì)于分支更細(xì)肝管內(nèi)嵌頓性結(jié)石，可用可曲性腹腔鏡下自制的吸引沖洗鉗對(duì)結(jié)石邊夾碎邊沖洗邊吸引的方法必要

19、時(shí)輔以膽道鏡下網(wǎng)籃取石、碎石、擴(kuò)張等技術(shù)，大部分結(jié)石均可取出或沖吸出，而對(duì)于膽總管下段結(jié)石嵌頓于下端或壺腹部者，膽道鏡下網(wǎng)籃不能通過(guò)而取石失敗者；對(duì)肝內(nèi)III級(jí)以上肝管結(jié)石大而硬伴嵌頓者，以上方法則不能顧及，此時(shí)用鈥激光光纖碎石后取出或沖洗出，則易如反掌，簡(jiǎn)便易行，增加肝內(nèi)膽管結(jié)石取凈率，降低殘石率，基本實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的全微創(chuàng)治療。使用35W鈥激光器，波長(zhǎng)2.1m，脈沖分寬窄兩種：250-500µS，重復(fù)頻率5-15Hz，單脈沖劑量0.2-4.0J，輸入功率15-35W，光纖0.2-0.5mm，當(dāng)膽道鏡下碎石是取其參數(shù)：輸入功率30W，寬脈沖，重復(fù)頻率15Hz，單脈沖劑量1.0-

20、1.5J，光纖0.2mm。碎石時(shí)功率過(guò)大會(huì)將結(jié)石碎成較大的碎片，功率過(guò)小碎石時(shí)間增長(zhǎng)，加重病人對(duì)水的吸收量。光纖粗，功率大，碎石快，但容易對(duì)膽管壁造成損傷，而且通過(guò)膽道鏡時(shí)，鏡體彎曲困難，一般大于0.3mm的光纖膽道鏡頭端彎曲不超過(guò)450，所以當(dāng)處理膽管下端時(shí)光纖要用2mm左右，此時(shí)膽道鏡頭端彎曲可超過(guò)900,可見(jiàn)在碎石過(guò)程中要根據(jù)結(jié)石的部位、大小、硬度及膽管結(jié)石部與膽管進(jìn)鏡探查口和腹壁穿刺口3點(diǎn)間的成角關(guān)系來(lái)決定光纖的直徑、輸出功率及單脈沖劑量。當(dāng)需要切割時(shí)可適當(dāng)提高輸出功率或用較粗的光纖。腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)行鈥激光碎石時(shí)，采取邊沖邊吸的辦法使碎石片不至于擴(kuò)散，膽道鏡經(jīng)T管碎石則采取間斷沖洗吸引

21、的方法或使其碎片直接進(jìn)入十二指腸。鈥激光光纖碎石，由內(nèi)（中心）向外（周?chē)┧淼朗剿槭蛊涑史勰?，少?shù)小塊狀，前者沖洗出，后者用網(wǎng)籃取出，全部成功取盡。膽總管下端102例因嵌頓性結(jié)石碎石成功后使膽管下端通暢，膽道鏡或網(wǎng)籃能順利通過(guò)Vaters壺腹進(jìn)入十二指腸，其中56例由于無(wú)明顯膽管殘石和急性炎癥，避免了膽管外引流物的放置，行膽管探查切口的一期縫合，大大縮短了病人的住院時(shí)間。70例放置了T型管引流，10例經(jīng)T管竇道碎石取石后常規(guī)放置直引流管，術(shù)后短時(shí)間便可拔除。我們對(duì)于術(shù)中見(jiàn)患者膽管炎癥水腫明顯或急性化膿性膽管炎，膽總管內(nèi)徑小于0.8cm，膽管下端水腫顯著膽道鏡網(wǎng)籃通過(guò)欠通暢或伴有狹窄行LCAS

22、后效果不滿意者，膽管伴有腫瘤的可能性，肝內(nèi)膽管散在、彌漫分布或鑄型結(jié)石，不確定膽管結(jié)石是否取凈，有明顯殘石，術(shù)前行ES未成功有損傷胰腺可能或術(shù)中行膽管下端取石碎石時(shí)間較長(zhǎng)致管壁損傷或水腫等都常規(guī)放置T管外引流。反之，對(duì)膽管下端通暢能通過(guò)膽道鏡或網(wǎng)籃順利流暢地通過(guò)壺腹部進(jìn)入十二指腸者，各種類型的單純膽總管結(jié)石當(dāng)結(jié)石取凈者，膽管內(nèi)鏡大于0.8cm同時(shí)肝內(nèi)外膽管散在較孤立的膽石根據(jù)術(shù)前收集的信息術(shù)中證實(shí)已完全取凈者膽管壁薄而炎癥不明顯者等均爭(zhēng)取膽管探查創(chuàng)口的一期縫合。通常用0/4-0/5的可吸收線行鏡下的間斷全層單純縫合，針距在0.15cm-0.2cm,針腳距探查口邊緣控制在0.2-0.25cm,在

23、做探查切口時(shí)盡量用刀片切開(kāi)后配合電凝止血，勿用電刀切開(kāi)以防切口邊緣的灼傷而導(dǎo)致切口愈合延緩合并針腳的膽汁滲漏，如膽管內(nèi)徑超過(guò)1.5cm時(shí)可適當(dāng)增加針腳到創(chuàng)口邊緣的距離。術(shù)畢都放置腹腔引流物。2. 結(jié)果手術(shù)平均時(shí)間100分鐘（50-210分鐘），碎石時(shí)間10-50分鐘，平均25分鐘，手術(shù)均成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)，無(wú)穿刺口出血及鄰近臟器損傷，術(shù)中有15例同時(shí)進(jìn)行膽管狹窄的切開(kāi)整形。結(jié)石取凈128例占94%，8例肝內(nèi)III級(jí)以上肝管有結(jié)石殘留，殘石者術(shù)后T管造影、B超及MRCP證實(shí)后均行膽道鏡取石，2例取盡，仍有6例因末梢膽管膽道鏡不能進(jìn)入和遺漏而未能取凈。術(shù)后并發(fā)癥為2%，一例出現(xiàn)輕微胰腺炎，一例膽道少

24、許出血，另一例為急性膽管炎，均經(jīng)保守治療恢復(fù)；無(wú)死亡病例。無(wú)腹腔感染及鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。使用中等功率的鈥激光器在碎石的同時(shí)對(duì)肝內(nèi)膽管膜性狹窄進(jìn)行切開(kāi)整形。術(shù)畢腹腔都放置了引流管，60%放置了T形引流管；其中10例患者為外院手術(shù)膽管下端結(jié)石嵌頓僅置T管外引流，經(jīng)膽道鏡碎石后常規(guī)放置直管引流，術(shù)后3天可拔除。帶T管者均在25天后出院，其中6例在術(shù)后14天后帶管出院，4周后重新入院拔管或行膽道鏡重新取石。膽道鏡和可曲性腔鏡視角不能涉足的肝內(nèi)膽管散在型或彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者仍會(huì)有結(jié)石殘留。術(shù)后平均住院19天（6至42天），平均隨訪28個(gè)月未見(jiàn)殘石脫落和膽管炎發(fā)生，膽石取凈者中1例于術(shù)后1年8個(gè)

25、月復(fù)發(fā)膽管結(jié)石并進(jìn)行再次微創(chuàng)（EST）治療。對(duì)照術(shù)前肝功能指標(biāo)檢查，各項(xiàng)異常的參數(shù)30%于一周內(nèi)恢復(fù)正常，80%于一月內(nèi)恢復(fù)，其中20例術(shù)后相關(guān)異常參數(shù)恢復(fù)緩慢（包括有膽管結(jié)石殘留的8例），有5例在隨訪的一年后仍未恢復(fù)。3. 結(jié)論 鈥激光(Holmium Yttrium-Aluminum-Garnet，Ho :YAG)是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。1995年，Denstedt首次報(bào)導(dǎo)了鈥激光腔內(nèi)碎石器治療上尿路結(jié)石。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周?chē)M織的損傷。鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，

26、激光的脈沖時(shí)間為0.25ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間(1ms)；故對(duì)周?chē)M織熱損傷極小，組織穿透深度小于0.4mm，組織的凝固與壞死局限于0.30.4mm。其余如雙頻激光中的YAG波長(zhǎng)為1.06m，熱損傷深度可達(dá)0.51.0mm，甚至更深，還有氣體激光不能通過(guò)光纖傳輸所以不能用于軟鏡下的腔內(nèi)治療。靜電和微波碎石功率小而對(duì)膽管損傷大，半導(dǎo)體激光功率太小，氣壓彈道和超聲碎石的探桿也不能過(guò)分彎曲，經(jīng)口子母鏡碎石功率小而且鏡身一受損，經(jīng)皮肝穿刺碎石成功率低且并發(fā)癥多而風(fēng)險(xiǎn)大，可見(jiàn)目前都不適宜處理膽道鏡下的膽管下端和肝內(nèi)末梢膽管嵌頓性結(jié)石的碎石治療。由于鈥激光在水中有很高的吸收系數(shù)，而且穿透性小，切割

27、深度淺，周?chē)＝M織損傷有限，安全性高，在組織切割過(guò)程中對(duì)于直徑為1mm的血管也可以進(jìn)行止血，因此在碎石時(shí)可以對(duì)膜性狹窄的膽管進(jìn)行切開(kāi)整形，具體操作如下：見(jiàn)到狹窄段開(kāi)口行V形切開(kāi)：狹窄的開(kāi)口往往同時(shí)在膽管分叉處相互比鄰呈“雙筒征”，由于慢性炎癥導(dǎo)致管壁間結(jié)締組織增生，其表面覆蓋膽管上皮呈隔膜樣，極易被切開(kāi)，隔膜狀狹窄的組織內(nèi)無(wú)主要血管，可用激光光纖直視下切開(kāi)，使之正常相比鄰的分叉角度由Y形變?yōu)閂形。為防止再狹窄或便于取石，可將V形底部再深入切進(jìn)2mm±0.5mm，此時(shí)可見(jiàn)狹窄的管口明顯松弛擴(kuò)張，管內(nèi)末梢端隱藏的結(jié)石即完全暴露。根據(jù)大體解剖標(biāo)本和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ陀^察：肝內(nèi)膽管與門(mén)靜脈和肝動(dòng)

28、脈三套管道的走形是共同伴行時(shí)其規(guī)律是平行分支走向，所以在膽管下一級(jí)分支分叉夾角處無(wú)動(dòng)靜脈血管比鄰（即無(wú)血管區(qū)），此處則為腹腔鏡下切開(kāi)膽管狹窄開(kāi)口的適當(dāng)部位，無(wú)損傷血管導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)，是安全的。另外，鈥激光還具有對(duì)術(shù)中的各種監(jiān)護(hù)儀器無(wú)干擾等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)不同組織的不同手術(shù)，所需要的激光(波長(zhǎng))或功率也不盡相同。近年來(lái)，鈥激光在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展。 鈥激光尚可安全地應(yīng)用于孕婦和小兒以及出血性體質(zhì)等特殊群體碎石治療。 現(xiàn)代微創(chuàng)多鏡聯(lián)合或新型腹腔鏡技術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴狹窄過(guò)程中最難以解決的問(wèn)題便是膽管下段及肝內(nèi)III級(jí)以上末梢膽管結(jié)石嵌頓，往往因此而中轉(zhuǎn)手術(shù)，鈥激光光纖經(jīng)膽道鏡直視

29、下將其碎成粉末狀，對(duì)周?chē)K器無(wú)損傷，安全、可靠、方便，易操作。通過(guò)本組病例的治療和觀察總結(jié)出較完善的方法和操作程序，以及鈥激光的光纖條件及功率等參數(shù)，經(jīng)與國(guó)內(nèi)外多宗文件統(tǒng)計(jì)比較，該方法較其它如體外震波、腔內(nèi)的靜電、超聲、氣壓彈道、雙頻激光、經(jīng)皮膽鏡、經(jīng)口子母鏡、等離子微爆破碎石等方法有其明顯的優(yōu)越性，對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療的全微創(chuàng)化，降低殘石率，減少了手術(shù)的中轉(zhuǎn)率，使對(duì)患者的創(chuàng)傷減少到更小范圍，是目前微創(chuàng)治療肝內(nèi)末梢膽管結(jié)石嵌頓和膽總管下段結(jié)石嵌頓新的更新的優(yōu)秀的方法之一，值得推廣。對(duì)于有條件實(shí)施微創(chuàng)腔內(nèi)鏡手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的醫(yī)院和手術(shù)者，該方法無(wú)疑是一更具現(xiàn)代化的治療手段。隨著腔內(nèi)鏡外科技

30、術(shù)及鈥激光技術(shù)本身的不斷改進(jìn)，相信鈥激光在膽道外科領(lǐng)域?qū)?huì)得到更多、更廣泛的應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1. Lee JE, Moon JH, Choi HJ, Song AR, Jung EK, Cheon YK, Cho YD, Lee JS, Lee MS. Endoscopic treatment of difficult bile duct stones by using a double-lumen basket for laser lithotripsy-a case series. Endoscopy. 2010 Feb;42(2):169-72. 2 趙長(zhǎng)松，彭德芳，李國(guó)忠，黎曙，腹腔鏡

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