冠心病病案(分析)

1、張女士，66歲，職業(yè)：家庭主婦，有時(shí)感頭暈、眼花，記憶力下降。年初，干家務(wù)活時(shí)突發(fā)胸部不適，伴有壓榨感。幸福持續(xù)15分鐘，自行緩解。 近半年來，數(shù)次感胸骨后幸福，多于勞累或飯后發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后緩解。在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生的要求下，到四周醫(yī)院就診。查體：體重80Kg，血壓170/100mmHg，脈搏100次/分一般安靜時(shí)正常血壓時(shí)收縮壓100-120mmHg 舒張壓60-80mmHg，心率60100次/分，律整。吸煙史：35年，每天1盒。既往史：近來停止服用治療絕經(jīng)癥狀的雌激素和孕激素。家族史：母親60歲時(shí)做了5支冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。 血液：總膽固醇（TC）：260mg/dl甘油三酯（

2、TG）：180mg/dlHDLC：35mg/dlLDLC：150mg/dl血漿肌酐1.5mg/dl正常值：總膽固醇（TC）：200mg/dl甘油三酯（TG）：150mg/dlHDLC：40mg/dlLDLC：120mg/dl血漿肌酐8mg/dl超聲心動(dòng)圖：左心室肥厚。眼底檢查許多全身性疾病,如高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病,會(huì)產(chǎn)生全身各部位小血管的變化。因?yàn)檫@種小血管在全身中,只有在視網(wǎng)膜上可以直接看到,所以透過眼底檢查,可以檢查出這些疾病是否已產(chǎn)生血管性的病變。：小動(dòng)脈中度硬化、狹窄，見動(dòng)靜脈交叉壓迫征。尿：蛋白（）。 5周后，干家務(wù)活時(shí)再發(fā)心前區(qū)幸福，程度較上次嚴(yán)峻，向左肩、臂部放射，伴惡心、呼

3、吸困難，咳嗽，咳少量粉紅色泡沫樣痰一般考慮是心臟衰竭，每隔510分鐘用聽診器聽一聽肺底部部水泡音是不是越來越重，如果那樣，就是心衰。心力衰竭射血力不足心房收縮功能衰弱，尤其是左心房收縮能力減弱造左心房淤血，肺靜脈回流受阻引起肺淤血。肺泡腔內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)淡紅色的水腫液、紅細(xì)胞，咳出即為粉紅色泡沫樣痰。急診入院。查體：心率105次/分，血壓130/80mmHg?？诖桨l(fā)紺血液流動(dòng)速度放慢會(huì)導(dǎo)致末梢血管中的氧飽和度下降，于是血液的顏色會(huì)變成醬紫色，于是嘴唇就會(huì)發(fā)紫。，頸靜脈充盈。心臟聽診：心音弱，第四心音低，余未聞異常；肺部聽診：雙肺底聞及濕羅音提示該部位有局限性病變,如肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等；發(fā)生

4、于兩側(cè)肺底多見于肺瘀血、支氣管肺炎等；兩肺滿布濕啰音多急性肺水腫。（左心衰-肺淤血-心源性水腫P36）。給予經(jīng)鼻吸氧和舌下含服硝酸甘油后，幸福不見緩解。血液檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16X109/L正常成年人白細(xì)胞總數(shù)（4.0-10.0）×109/L。系列肌酸激酶（CK）檢查結(jié)果如下： 時(shí)間 總CK CK-MBCK-MB(肌酸激酶同功酶)臨床意義：提示心梗。在急性心梗2-4h升高，24h達(dá)到峰值，48h恢復(fù)正常 入院時(shí) 916 入院 8小時(shí) 126798 入院16小時(shí) 4380 3871小時(shí)后幸福再發(fā)，靜點(diǎn)rTPA（重組組織型纖溶酶激活劑）。90分鐘后，即在靜點(diǎn)rTPA剩余10mg時(shí)，幸福

5、消失。rTPA輸注結(jié)束后，靜脈輸注肝素。住院治療。入院后3天解大便時(shí)，突然死亡。問題：1. 患者所患什么??？為什么？ 高血壓、高血壓性固縮腎（P196）、冠心病（心絞痛、心肌梗死）、心力衰竭、肺淤血心源性水腫、2. 為什么患者有時(shí)感頭暈、眼花，記憶力下降。合并腦動(dòng)脈硬化腦供血不足、高血壓引起視網(wǎng)膜病變3. 患者尿蛋白（+）可能的緣由是什么？ 腎小球入球小A粥樣硬化-血流量削減-基膜損傷（基膜與內(nèi)皮細(xì)胞、腎小囊上皮細(xì)胞構(gòu)成濾過膜）-濾過膜通透性增高-腎小球?yàn)V液中蛋白大于腎小管重吸取能力-蛋白質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小球毛細(xì)血管4. 舌下含服硝酸甘油后，為什么幸福不見緩解？硝酸甘油用于擴(kuò)張血管增加血流量

6、。幸福不見緩解說明血管內(nèi)血流中斷，部分血管完全堵塞，即血栓栓塞。 血液中斷-心肌細(xì)胞缺血壞死-心肌梗死5.患者為何咳粉紅色泡沫樣痰？心音弱，第四心音低提示心力衰竭，射血力不足心房收縮功能衰弱，尤其是左心房收縮能力減弱-左心房淤血-肺循環(huán)回流受阻-肺淤血。肺泡腔內(nèi)就會(huì)消失淡紅色的水腫液、紅細(xì)胞，咳出即為粉紅色泡沫樣痰。6.患者突然死亡的緣由可能有哪些？1.冠狀動(dòng)脈性猝死。解大便過度用力引發(fā)心室纖維性顫動(dòng)，導(dǎo)致致死性心律失常。2. 腦出血。腹內(nèi)壓力增高-下部血管擠壓-流向腦部血液猛增-腦血壓上升-血管裂開（腦部動(dòng)脈硬化，血管變脆）3. 心源性休克。解大便時(shí)用力過度-心臟功能急劇衰竭排血能力降低-心輸出量急劇削減-有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流削減-休克從而死亡4. 大腦缺血。解便時(shí)間過長(zhǎng)蹲姿使大量血液集中在下部，解便站立消失直立性低血壓，大腦供血不足。5. 附壁血栓脫落堵塞血管引起栓塞。6. 內(nèi)容總結(jié)7. （1）張女士，66歲，職業(yè)：家庭主婦，有時(shí)感頭暈、眼花，記憶力下降（2）張女士，66歲，職業(yè)：家庭主婦，有時(shí)感頭暈、眼花，記憶力下降（3）年初，干家務(wù)活時(shí)突發(fā)胸部不適，伴有壓榨感（4