40(國(guó)家)結(jié)核性胸膜炎(臨床路徑)

1、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑（ 2011 年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10： A15.6,A16.5 ） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 結(jié)核病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、 胸痛， 可伴有呼吸困難。2. 體征：有胸腔積液體征。3. 影像學(xué)檢查：X線(xiàn)表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4. 胸腔積液檢查：（ 1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。（ 2）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。（ 3）胸液涂片和/ 或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽(yáng)性可確診。5. 結(jié)

2、核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。6. 胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽(yáng)性率。7.診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 結(jié)核病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 抗結(jié)核治療，療程一般為6 12 個(gè)月。2. 胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周2 3 次，每次抽出胸液量一般不宜超過(guò)1000 毫升。3. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日15 30 毫克，每天1 次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超

3、過(guò)4 周。對(duì)胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。4. 對(duì)癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD 10： A15.6,A16.5 結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、 血沉、 血糖、 C反應(yīng)蛋白 （ CRP） 、凝血功能、D 二聚體、 結(jié)核抗體 （ ATA） 、 腺苷脫氨酶（ ADA） 、血?dú)夥治?、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查

4、（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3、痰培養(yǎng)分支桿菌；（ 4） PPD皮試；（ 5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B 超；（ 6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ATA） 、腺苷脫氨酶（ADA） 、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、TB-DNA噬菌體法（ 血性胸液除外） 。2. 根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、 細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、 臟器超聲波。（ 七 ）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。2. 胸部X線(xiàn)提示胸液明顯吸收。3. 胸部B 超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)

5、<2cm，不能定位抽液。4. 可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。（八）變異及原因分析。1. 伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷 和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或?yàn)榘?、分房分?積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。3. 抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎(ICD-10： A15.6,A16.5 )患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 14 天時(shí)間住院第1 3 天主 要 診 療 工 作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 完成

6、病歷書(shū)寫(xiě) 明確胸腔積液診斷：X 線(xiàn)、 B 超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，必要時(shí)胸腔穿刺抽液或置管引流 明確結(jié)核相關(guān)檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測(cè) 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對(duì)癥、支持治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二 / 三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： X 線(xiàn)、胸部B 超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等 胸腔穿刺術(shù) 胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗(yàn)、ADA、腫瘤標(biāo)志物常規(guī) 結(jié)核抗

7、體檢測(cè)、PPD皮試 痰涂片找抗酸桿菌×3 痰培養(yǎng)分支桿菌 CRP 血?dú)夥治?血腫瘤標(biāo)志物主要 護(hù)理 工作 入院處理與護(hù)理評(píng)估 衛(wèi)生健康宣教 評(píng)估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄 按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 預(yù)約檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查 住院治療過(guò)程及出院計(jì)劃解說(shuō)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4 天住院第5 7 天主 要 診 療 工 作 歸檔和評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察PPD皮試結(jié)果 必要時(shí)安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術(shù) 追查胸膜活檢病理結(jié)果 觀察PPD皮試結(jié)果 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開(kāi)始治療 未能明確

8、診斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 必要時(shí)科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會(huì)診重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二 / 三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二 / 三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作 住院基礎(chǔ)護(hù)理 患者檢查指導(dǎo) 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項(xiàng)檢查、治療并落實(shí)檢查、治療前后健康教育 PPD 皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理 胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意

9、事項(xiàng)等 密切觀察藥物療效及不良反應(yīng) 胸腔引流置管計(jì)量與護(hù)理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改善患者的護(hù)理問(wèn)題病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8 13 天住院第14 天（出院日）主 要 診 療 工 作 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 置管引流積液者觀察置管引流通暢 情況 評(píng)估基本生命體征 評(píng)估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況 出院教育 填寫(xiě)首頁(yè) 出院小結(jié)觀察 抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 出院后隨診及用藥健康教育重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二 / 三級(jí)護(hù)理 普食 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理 抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)） B 超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑