264.尿路感染臨床路徑

1、尿路感染臨床路徑（ 2016 年版）一、尿路感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為尿路感染（ICD-10： N39.001 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南 - 腎臟病學(xué)分冊(cè)1. 癥狀、體征急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎時(shí)常同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。2. 輔助檢查（ 1）尿培養(yǎng)（ 2）尿常規(guī)檢查（三）治療方案的選擇。1. 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行治療。2. 選用對(duì)致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。3. 對(duì)癥及支持治療。4. 糾正易

2、患因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-15 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10： N39.001 疾病編碼2. 患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）住院后完善檢查。1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、尿培養(yǎng)（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血（ 3）泌尿系B 超、胸片、心電圖2. 根據(jù)患者情況，必要時(shí)檢查：（ 1）殘余尿超聲、腹部CT、靜脈腎盂造影（IVP） 、血培養(yǎng)、降鈣素原、血沉、尿找抗酸桿菌等（對(duì)反復(fù)發(fā)作的尿路感染，應(yīng)注意除外尿路復(fù)雜因素和系統(tǒng)性疾?。?2）女性必要時(shí)需進(jìn)行婦

3、科檢查（七）選擇用藥?？股刂委煟哼x用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度高（宜選用殺菌劑）、腎毒性小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。 療程一般為3-15 天 （根據(jù)感染部位不同療程不同）血培養(yǎng)陽(yáng)性者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 臨床癥狀消失2. 尿常規(guī)正常3. 尿培養(yǎng)陰性 （九）變異及原因分析。1. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療2. 腎周?chē)撃[等感染適用對(duì)象: 第一診斷為尿路感染（TCD編碼:BNS070， ICD-10 編碼 :N39.001 ）患者姓名:性別 :年齡 :住院號(hào) :住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-15 天時(shí)間住院第1 天（急診室或門(mén)

4、診到病房）住院第2 天住院第3-7 天主 要 診 療 工 作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查（臨床表現(xiàn)、 體格檢查） 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測(cè)并管理體溫（必要時(shí)降溫） 完善相關(guān)輔助檢查 根據(jù)情況給予抗感染及對(duì)癥支持治療 主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)全身功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 防治并發(fā)癥 根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃 申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診 主任醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 測(cè)體溫，評(píng)價(jià)全身功能狀態(tài) 根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)給 予抗感染及對(duì)癥支持治 療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一 / 二級(jí)護(hù)理 普食 監(jiān)測(cè)生命體征 經(jīng)驗(yàn)性推薦喹諾酮類(lèi)或頭孢類(lèi)藥物， 如有病原

5、學(xué)依據(jù)則根據(jù)病原學(xué)酌情選擇 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（酌情） 泌尿系B 超、胸CT或胸片、心電圖 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 尿培養(yǎng)（應(yīng)用抗菌藥物之前留取標(biāo)本）、血培養(yǎng)（酌情）、降鈣素原 必要時(shí)檢查：殘余尿超聲、靜脈腎盂造影（IVP） 、腹部CT、尿找抗酸桿菌長(zhǎng)期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一 / 二級(jí)護(hù)理 普食 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn)結(jié)果 根據(jù)病情變化下醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一 / 二級(jí)護(hù)理 普食 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑：

6、復(fù)查異?；?yàn)結(jié)果 根據(jù)病情變化下醫(yī)囑 復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)（酌情）主要 護(hù)理 工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 監(jiān)測(cè)與管理體溫 作好各項(xiàng)護(hù)理記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 監(jiān)測(cè)與管理體溫 作好各項(xiàng)護(hù)理記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 監(jiān)測(cè)與管理體溫 作好各項(xiàng)護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.3.4.5.無(wú) 有，原因：1.2.3.4.5.無(wú) 有，原因：1.2.3.4.5.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間第 8-13 天第 14天出院日主 要 診 療 工 作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)全身功能狀態(tài) 繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要

7、時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)全身功能狀態(tài) 繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持 治療 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬介紹病出院后 注意事項(xiàng)，出院后治療及家 庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一 / 二級(jí)護(hù)理 普食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解 質(zhì) 復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，根據(jù)情況復(fù) 查血培養(yǎng) 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別 普食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥其他危險(xiǎn)因素處理 隨診建議：出院后2 周主要 護(hù)理 工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病