感染病科技術(shù)操作規(guī)范2015.09.01.1

1、感染性疾病科操作規(guī)范腹腔穿刺術(shù)1目的采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查 等以助診斷和鑒別診斷， 或注入藥物以進(jìn)行治療和抽改腹水 以減輕癥狀。2 禁忌癥（一）結(jié)核性腹膜粘連時(shí)不可穿刺。（二）疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。（三）肝昏迷者不可穿刺。3操作步驟（一）穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。（二）穿刺點(diǎn)一般在臍、骼前上棘連線外1/3和中1/3交點(diǎn)，或 臍與恥骨之間腹白線中點(diǎn)旁 45cm處（通常選用左側(cè)）。（三）常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。（四）以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消 失時(shí)，可用針筒抽取或引由少許腹水于消毒試管中備驗(yàn)。然 后于穿刺末尾接以橡皮

2、管，引腹水于地上的器皿中。如試驗(yàn) 穿刺，用50ml注射器連于1號(hào)針頭上，自麻醉點(diǎn)刺入，抽 50100ml。（五）放液完畢，拔由穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。 大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。4注意事項(xiàng)（一）放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹 水流由時(shí)，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟 血管擴(kuò)張發(fā)生休克。（二）放腹水前后測血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。（三）放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、 由冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。（四）大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥， 故除特殊情況外，一般不予放

3、液O初步放液一般不宜超過 3000ml,以后每次不可超過 5000ml 但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。（五）腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌 素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。（六）放腹水時(shí)若流不由，可將穿刺針稍移動(dòng)或稍變動(dòng)體位。（七）腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏由。（八）注意無菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺術(shù)1目的（一）診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性 紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病 的診斷和鑒別診斷。（二）治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。2 適應(yīng)癥（一）血液病時(shí)

4、觀察骨髓以指導(dǎo)治療。（二）急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病 等，當(dāng)診斷需要時(shí)，可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。（三）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。3禁忌癥血友病者忌骨穿。4操作步驟（一）骼前上棘穿刺：具優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平，易固定且安 全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時(shí)較費(fèi)勁，此部位最常用。1）病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者， 可取半側(cè)臥位。2）在骼前上棘后約1cm處為穿刺點(diǎn)，用2%的碘酊和70%酒 精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。3）用1%普魯卡因局部麻醉，深達(dá)骨膜。4）將骨穿針的固定器固定于離針尖1 5cm處。5）操作者左手食、拇指固定于骼前上棘面?zhèn)?，捏緊

5、皮膚，右 手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進(jìn)約1 5cm, 一般可達(dá)骨髓腔。否則，可謹(jǐn)慎再鉆入少許，拔由針芯，以 10ml注 射器吸取骨髓液約 020 3ml,制髓片510張。如穿刺針已進(jìn)入骨髓腔而抽不由骨髓液時(shí)，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時(shí)可重新插上針芯， 再深鉆一些或旋90或 270 ,見針芯有血跡時(shí)，再試抽取。6）取得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔由，以手指按壓2一3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。（二）骼后上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作，可使病 人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機(jī)會(huì) 少，且易成功。病人俯臥或仰臥，骼后上棘一般均突生于臀部之上能骨兩側(cè)；或以骼骨

6、上緣下 68cm、脊柱旁開24cm之交點(diǎn)為穿 刺點(diǎn)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同骼前上 棘穿刺。（三）脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼，缺點(diǎn) 為穿刺點(diǎn)面積太小，不易準(zhǔn)確刺入。病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上（同坐位胸穿），穿刺點(diǎn)在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn) 或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點(diǎn)為第十一、十 二胸椎棘突頂點(diǎn)，穿刺針應(yīng)與脊柱成 45 60角（因該二 棘突在病人站立時(shí)向下后方 ）；如穿刺點(diǎn)為第一腰椎，則可與 脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當(dāng)與棘突成45角，余同骼 前上棘穿刺。（四）胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正 確地反

7、映骨髓增生情況，當(dāng)其它部位穿刺失敗時(shí)，可盡量采 用此法。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較 大，且易引起病人恐懼。病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。 針尖長度應(yīng)固定在 1cm左右（小兒0.2 0.6cm）,左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手將針垂直刺入 穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成 3045角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即 達(dá)髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度 最多不可超過15cm,余同骼前上棘穿刺。5注意事項(xiàng)（一）術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢查，有由血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別 汪息。（二）注射器與穿刺針必須干燥，

8、以免溶血。（三）穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動(dòng)過大，以免折斷。（四）涂片時(shí)抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽 1 一1. 6ml,不可兩次做一次抽吸。（五）骨髓液抽生后，應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快凝固使涂片失 敗。肝穿刺活體組織檢查1 適應(yīng)癥：1）病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動(dòng)性肝炎或早期肝硬 變，其他方法不能確診者。2）肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大，用其他 方法不能確診而需盡快明確其診斷者。3）疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。4）其他如先天性非溶血性黃疸 （直接I型：Dubinjohn-son綜 合征）、肝結(jié)核、肝肉芽

9、腫性病變、血色病等。2 禁忌癥：1）由血傾向。2）腹水。3）肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大，膽囊明顯脹大者。4）明顯的郁血型肝腫大。3術(shù)前準(zhǔn)備1）應(yīng)給患者作全面體格檢查。2）檢查血型、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)和由、凝血時(shí)間。有脾 功能亢進(jìn)時(shí)，要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50, 000 o3）有肝功能損害的黃疸者應(yīng)檢查凝血酶元時(shí)間（Quick-期法），如凝血酶元時(shí)間延長，應(yīng)注射維生素K,至恢復(fù)正常后才能進(jìn)行。4）作好解釋工作，以取得配合，檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥，但不能使患者嗜睡而影響合作。4操作方法：以下介紹肋間進(jìn)針法：1）患者取仰臥位，去枕頭，最好臥于硬板床上，軀干右側(cè)靠 床邊，右手罩于頭頂，左背稍墊高。

10、2）把操作范圍內(nèi)的右胸、 腹部皮膚充分消毒，復(fù)上消毒孔巾。3）術(shù)者戴上無菌手套后，準(zhǔn)確地叩由肝濁音區(qū)，選擇其中央 部位為進(jìn)針點(diǎn)，通常在第九肋間腋后線上，或第八肋間腋中 線或第七肋間腋前線上。 進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在選擇好的肋間的下肋骨 上緣。4）以1%普魯卡因于穿刺點(diǎn)作局部麻醉，并浸潤胸膜、膈肌和肝包膜，一般須 5毫升。5）進(jìn)針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充分呼盡（注意避免反復(fù) 深呼吸而使針上下擺動(dòng)）,最后暫停呼吸，在暫停呼吸片刻中， 把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取法迅速取由肝組織，應(yīng)于 1015秒鐘內(nèi)完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺針，針至肝包膜外，拔由針芯，接 上10毫米注射器（防止漏氣）患者開始暫停呼吸時(shí)

11、，即刺入肝 內(nèi)1 1. 5厘米，并抽負(fù)壓（1 5毫升），隨時(shí)將針拔由，數(shù) 秒內(nèi)完成。夾取法：用Vin-Silveman針，針至肝包膜外，拔由針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭刻度?；颊唛_始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)1厘米，緊接推入內(nèi)叉至盡，并將針套旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至平頭刻 度，隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉(zhuǎn)拔由。6）消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以 腹帶緊包之。5 術(shù)后觀察：1）臥床24小時(shí)，并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。 脈搏、 血壓的檢查頭 3小時(shí)內(nèi)每15分鐘一次，其后的 6小時(shí)內(nèi)每 30分鐘一次，如無變化，于以后的 12小時(shí)內(nèi)可逐漸減少為 1 4小時(shí)一次。2）可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，必要時(shí)重

12、復(fù)應(yīng)用。3）注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)生血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫， 胸膜摩擦音等的由現(xiàn)。6 標(biāo)本處理：取生的肝組織應(yīng)設(shè)法放入固定液，避免以器械鉗取組織塊，以免引起碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定 液，如組織過碎，應(yīng)將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。組織 取由后應(yīng)盡快放入中性福爾馬林固定。小針頭肝穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查1適應(yīng)癥1）疑肝癌（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性），對肝穿刺活體組織檢查有禁忌 者。2）代謝性疾?。貉　⒌矸蹣幼?、高雪氏病和肝脂肪變等。 3）傳染?。貉x病、肝結(jié)核、瘧疾、黑熱病等。2操作方法按肝穿刺活體組織檢查操作進(jìn)行。用小號(hào)腰椎穿刺針頭，選 用常規(guī)穿刺部位，即腋后線第九肋間，腋中線第八

13、肋間或腋 前線第七肋間，但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的 塊質(zhì)或結(jié)節(jié)等選擇進(jìn)針點(diǎn)。針刺至肝包膜外，接 10毫升干 燥注射器，并把注射器抽成負(fù)壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣 時(shí)迅速將針推入肝內(nèi) 12厘米，隨即把針拔由，此時(shí)即可 見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完成，吸生的組織液即注入潔凈的載玻片上，經(jīng)涂片作 Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。3禁忌癥：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)基本上和肝穿刺活體組織檢查相 同。腰椎穿刺術(shù)1目的主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。2 適應(yīng)癥：1）疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（包括不明原因的驚厥或昏迷 ），需 要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治

14、療過程中，需動(dòng)態(tài)觀察腦 脊液改變以判斷療效者。2）鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等）。3）對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)，測定顱內(nèi)壓力， 同時(shí)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無由血阻塞等。3禁忌癥1）對于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不 宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放生腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。若因 診斷或治療，必須進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi) 壓。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放生少量（一般約放1 1. 5ml）供化驗(yàn)用的腦脊液后即行拔針。2）穿刺部位有皮膚感染者。3）休克、衰竭、病情危重者。4操作方法：1）體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于

15、操作者對面，左手繞過窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴(kuò)張到最大限 度，以便于穿刺。2）定位：一般選擇第34或第45腰椎間隙（成人可選第2 腰椎間隙）。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點(diǎn)可在第 4- 5腰椎間隙。3）步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射 1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)（新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉 ）。操作后 以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針（新生兒及嬰幼兒可 用短斜面的靜脈穿刺針），針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮 下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可感到

16、阻力突然消失。刺入深度，兒童約 2 4cm,然后將針芯慢慢抽由，即可見腦脊液自動(dòng)流由，測定滴速及壓力，并留標(biāo)本送驗(yàn)，然后將針芯插上，拔針后蓋 以無菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥46小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。4）動(dòng)力試驗(yàn)：如疑診椎管阻塞時(shí)，可做動(dòng)力試驗(yàn)：當(dāng)穿刺成 功有腦脊液流生時(shí)，測定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜 脈約10分鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應(yīng)立即上升為原來 的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在10 20秒內(nèi)迅速降至原來的水平，稱動(dòng)力試驗(yàn)陽性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動(dòng)力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升，放松壓力后又 緩慢下降或不下

17、降，則該動(dòng)力試驗(yàn)也為陰性，表示有不完全 阻塞。5 注意事項(xiàng)：如放生腦脊液含有血色， 應(yīng)鑒別是穿刺損傷由血抑或蛛網(wǎng)膜 下腔由血，前者在腦脊液流生過程中血色逐漸變淡，腦脊液 離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。胸腔閉式引流術(shù)1適應(yīng)癥（一）急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。（二）胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。2術(shù)前準(zhǔn)備（一）根據(jù)體征或胸部 X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。（二）術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭取配合，危重病人應(yīng)向家屬說明病情。（三）術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。3手術(shù)注意點(diǎn)：（一）患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。（二）在原胸壁標(biāo)記處作胸腔

18、穿刺，確定位置后，一般取 68 肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。（三）引流管放入胸腔之長度一般不超過4. 5cm o（四）術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。4 術(shù)后處理（一）保持引流管通暢。（二）首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動(dòng)征時(shí)立即停止，并予以適當(dāng)處理， 待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。（三）逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)，豉勵(lì)病人深呼吸及咳嗽， 促進(jìn)肺擴(kuò)張，幫助病人變換體位，以利引流。（四）定期胸透，了解胸腔引流情況。胸腔減壓術(shù)1 適應(yīng)癥：（一）

19、外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。（二）自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。2 手術(shù)注意點(diǎn)：（一）急救時(shí)可末端有瓣膜裝置（橡皮手指套），一端用線扎于針 頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭， 于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。（二）情況許可時(shí)應(yīng)作胸腔置管閉式引流。氣管導(dǎo)管吸引術(shù)1 適應(yīng)癥：凡呼吸道有大量分泌物不能咳生的患者，均可行氣管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。2 方法：使患者頭部稍向后仰，用適當(dāng)?shù)南緦?dǎo)尿管由鼻孔插入，經(jīng) 咽喉進(jìn)入氣管，并上下移動(dòng)，開動(dòng)連接導(dǎo)管的吸引器吸除分 泌物，每次以35分鐘為宜。心臟按摩術(shù)1 適應(yīng)癥：各種創(chuàng)傷、電

20、擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停（如心室纖顫、反射性心跳驟停、心 縮失效），應(yīng)立即作人工呼吸，爭取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)， 同 時(shí)進(jìn)行心臟按摩。2 方法：（一）胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使 之下陷35cm,隨之放松，每分鐘 6070次，至心跳恢復(fù) 為止。（二）胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋 間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開心包。用單手或雙手以80次/分的 速度按壓心臟。在按摩的同時(shí)用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可 以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即 可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手 術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可

21、以從膈下按摩心臟， 維持循環(huán), 并適時(shí)開胸按摩心臟。3 注意事項(xiàng)：（一）心臟按摩必須及時(shí)、有效。因此開胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后35分鐘內(nèi)進(jìn)行。（二）開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過分牽動(dòng)心臟。有病變的心臟慎防擠破。（三）電擊傷忌用腎上腺素。4 術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記由入水量。肝穿刺膽道造影術(shù)對阻塞性黃疸病人的原因，部位及程度的診斷較為困難，因 這類病人多數(shù)屬于肝功能不良或肝外膽道異常的病例，故排泄性膽道造影受到一定限制，如膽紅質(zhì)大于3mg%的人，排泄性膽道造影基本上不能顯影，而膽管下端括約肌功能失調(diào)（松弛）特別是已經(jīng)

22、作過Oddis括約肌切開或成形術(shù)的病人， 或膽總管十二指腸吻合的病人，因不能使造影劑保留于膽道內(nèi)，很難獲得清晰的影像。膽囊造影不能顯影時(shí)，只能判斷 膽囊無功能或膽囊管有梗阻，難以肯定病變的原因和性質(zhì)。 而經(jīng)肝穿刺膽道造影，可不受這些條件的限制，顯示清晰和 完整的膽道影像。如果多次穿刺失敗則提示膽管不擴(kuò)大，從 而直接或間接地提供了有肝膽疾患的診斷證據(jù)，可協(xié)助非外科性肝膽疾病的診斷。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC）1 適應(yīng)癥：1）膽總管、肝內(nèi)膽管的先天性畸形。2）肝內(nèi)、外膽道結(jié)石。3）膽道內(nèi)、外腫瘤阻塞或壓迫。4）多次膽道手術(shù)后綜合癥或有膽管損傷、狹窄引起肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張。5）原因不明的膽絞痛。6）排

23、泄性膽道造影或逆行胰管造影失敗或影像模糊不能確診者。7）對一些病史上有過黃疸，而現(xiàn)在已基本或完全消退，但仍懷疑其膽道有不完全梗阻者。2禁忌癥：1）有由血傾向者，或凝血酶元時(shí)間低于12%者。2）對碘及造影劑過敏者。3）高熱或持續(xù)發(fā)熱 38 C左右，（因膽道感染而發(fā)熱的病人則 并非絕對禁忌，但在作PTC或OTC時(shí)需考慮置管引流）4） 一般情況太差或嚴(yán)重貧血。5）心、肝、腎功能有嚴(yán)重?fù)p害者。6）極度黃疸，合并有腹水者（有少量腹水并非絕對禁忌）。7）嚴(yán)重的絞痛發(fā)作，剛停止者。8）不準(zhǔn)備和不能耐受手術(shù)者。3術(shù)前準(zhǔn)備1）測定凝血時(shí)間和凝血酶元時(shí)間。2）碘過敏試驗(yàn)。3）普魯卡因過敏試驗(yàn)。4）術(shù)前兩天肌注止血

24、劑，維生素K1及安絡(luò)血各10mg, 一日2次。5）術(shù)前兩天使用抗菌素，（青霉素80萬U鏈霉素0. 5g或慶 大霉素8萬U）, 一日兩次。6）訓(xùn)練病人暫停呼吸。7）檢查當(dāng)天禁食。8）檢查當(dāng)天灌腸。9）術(shù)前半小時(shí)肌注巴比妥鈉 0.1g或安定10mgo4 造影方法：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的途徑可分三類，即前徑路、后徑路及側(cè)徑路，目前從側(cè)徑路使用者較多，成功率較前兩者為高?；颊咂脚P于X線診斷臺(tái)上，右側(cè)胸部常規(guī)消毒及鋪巾，取右腋中線與第 6、8肋間交界處為穿刺點(diǎn)，取何肋間視肝臟的位置高低而定，用 1%普魯卡因局部麻醉，囑病人暫停 呼吸片刻，以PTC針7號(hào)腰穿針（長8cm）代替，針向劍突方 向水平刺入肝組織，

25、其深度視病人的胸圍寬度而定，一般 810cm已足夠，接上 5ml注射器，邊吸邊向后退，如進(jìn)入 膽管即可抽由膽液，膽液的顏色可分為深綠色、黃色、無色或稍帶血性，取少許作細(xì)菌培養(yǎng)，然后可緩慢地注入造影劑2040ml, （25%膽影葡胺或3038%泛影葡胺）拔除穿刺針后，在X線平臺(tái)上將病人向左移動(dòng)一周攝正位和左前斜位X線相。如未穿刺到膽管可變換穿刺點(diǎn)再穿刺，經(jīng)多次改變方向及穿刺后仍未能刺入膽管，則宜中止操作，必要時(shí)可待3一5天后再穿刺。5術(shù)后處理1）術(shù)后臥床休息一天。2）術(shù)后禁食一天，可給靜脈輸液。3）繼續(xù)使用抗菌素和止血?jiǎng)?3 5天。4）嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和體溫的變化。5）注意腹部情況，有無內(nèi)生血或膽汁性腹膜炎的