危重患者護(hù)理常規(guī)

1、危重患者護(hù)理常規(guī)一、危重病人根底護(hù)理常規(guī)二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)三、休克患者護(hù)理常規(guī)四、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)七、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)九、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)十、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)十一、心力衰竭護(hù)理常規(guī)十二、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)一、危重病人根底護(hù)理常規(guī)1 .熱情接待病人,將病人安置于搶救室或重癥病房,保持室內(nèi)空氣新鮮、溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院科宣教.2 .及時(shí)評(píng)估：包括根本情況、主要病癥、皮膚情況,陽(yáng)性輔助檢查,各種管道,藥物治療情況等.3 .急救護(hù)理舉措：快速建立靜脈通道,視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速,吸氧視病

2、情調(diào)整用氧流量,心電監(jiān)護(hù),留置導(dǎo)尿,保暖,做好各種標(biāo)本采集,協(xié)助相應(yīng)檢查,必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等.4 .臥位與平安根據(jù)病情采取適宜體位.保持呼吸道通暢,對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物,予以氧氣吸入.牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器,預(yù)防舌咬傷、舌后綴.高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄,必要時(shí)給予約束帶,預(yù)防墜床,保證病人平安.備齊一切搶救用物、藥品和器械,室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài).5 .嚴(yán)密觀察病情,專(zhuān)人護(hù)理,對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2CVR末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救,做好護(hù)理記錄.6 .遵醫(yī)囑給藥,實(shí)行口頭醫(yī)

3、囑時(shí),需復(fù)述無(wú)誤方可使用.7 .保持各種管道通暢,妥善固定,平安放置,預(yù)防脫落、扭曲、堵塞,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),預(yù)防逆行感染.8 .保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿,必要時(shí)導(dǎo)尿、便秘者視病情予以灌腸.9 .視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求,禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng).10 .根底護(hù)理做好三短九潔、五到床頭三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭.晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù).保持肢體功能,增強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng).做好呼吸

4、咳嗽練習(xí),每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸,以助分泌物排出.增強(qiáng)皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡.11 .心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人,據(jù)情作好與家屬溝通,建立良好護(hù)患關(guān)系,以取得病人信任、家屬的配合和理解.二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察生命體征T、P、RB、瞳孔大小、對(duì)光反響.2 .評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反響程度,了解昏迷程度,發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生.3 .觀察患者水、電解質(zhì)的平衡,記錄24h出入量,為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù).4 .注意檢查患者糞便,觀察有無(wú)潛反響.護(hù)理要點(diǎn)1 .呼喚患者：操作時(shí),首先要呼喚其姓名,解釋操作的目的及注意事項(xiàng).2 .建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè),隨時(shí)去

5、除氣管內(nèi)分泌物,備好吸痰用物,隨時(shí)吸痰.3 .保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量.4 .保持肢體功能位：定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩,預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹.5 .促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30-45度或給予半臥位姿勢(shì),遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入.6 .維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留,按時(shí)給予床上便器,協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿,導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù).7 .維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡,修剪指趾甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次,保持口腔清潔濕潤(rùn),可涂石蠟油,唇膏,預(yù)防唇裂,定時(shí)進(jìn)行床上榛浴和會(huì)陰沖洗,更換清潔衣服.8 .注意平安：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔,假設(shè)出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者,

6、適當(dāng)給予約束,意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí),應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊,預(yù)防咬傷舌頰部,固定各種管路預(yù)防滑脫.9 .預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背,刺激患者咳嗽,及時(shí)吸痰,注意保暖,預(yù)防受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度,不能直接接觸皮膚,預(yù)防燙傷.10 .預(yù)防壓瘡：使用氣墊床,骨突出局部加用海綿墊,保持床單位整潔、平整.每1-2h翻身一次.11 .眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管.患者眼瞼不能閉合時(shí),定時(shí)用生理鹽水榛洗眼部,用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜,預(yù)防角膜干燥及炎癥.健康教育L取得家屬配合,指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)練習(xí),幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩.2.心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者,使

7、患者熟悉到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值,以增加戰(zhàn)勝疾病信心.三、休克患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察生命體征T、P、RB?、心率、氧飽和度的變化,觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHgSBP降至90mmHgZ下或較前下降20-30mmHg氧飽和度下降等表現(xiàn).2 .嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài),意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況,瞳孔大小和對(duì)光反射,是否有興奮、煩躁不安或神志冷淡、反響遲鈍、昏迷等表現(xiàn).3 .密切觀察患者皮膚顏色、色澤,有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫絹等表現(xiàn).4 .觀察中央靜脈壓CVD的變化.5 .嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量,是否/30ml/h;同時(shí)注意尿比重的變化6 .注

8、意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化,以了解患者其他重要臟器的功能.7 .密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反響.護(hù)理要點(diǎn)1 .取平臥位或休克臥位,保持病房安靜.2 .迅速建立靜脈通道,保證及時(shí)用藥.根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度,給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不開(kāi)時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備.3 .做好一切搶救準(zhǔn)備,嚴(yán)密觀察病情變化,行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù).4 .需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù),以便搶救用藥,隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP假設(shè)無(wú)條件做深靜脈穿刺,應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響,預(yù)防皮膚壞死.5 .保持呼吸道通暢：采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧

9、氣吸入,以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙.對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理.6 .留置導(dǎo)尿,嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量,準(zhǔn)確記錄24h出入量,注意電解質(zhì)情況,做好護(hù)理記錄.7 .保持床單位清潔、枯燥,注意保暖,做好口腔護(hù)理,增強(qiáng)皮膚護(hù)理8 .做好各種管道的治理與護(hù)理,預(yù)防各種感染.9 .病因護(hù)理,積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病,按其不同病因進(jìn)行護(hù)理.10 .做好患者及家屬的心理疏導(dǎo).11 .嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的根底疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和考前須知等詳細(xì)進(jìn)行交接班每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄.指導(dǎo)要點(diǎn)1 .進(jìn)行心理指導(dǎo),使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感2 .

10、指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防.3 .指導(dǎo)患者按時(shí)服藥,定期隨診.四、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)L注意傾聽(tīng)患者主訴,嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化,特別是氣管切開(kāi),術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)增強(qiáng)巡視,床旁應(yīng)備氣管切開(kāi)包.4 .觀察氣管分泌物的量及性狀.5 .觀察缺氧病癥有無(wú)改善6 .嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生,如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等.護(hù)理要點(diǎn)1 .環(huán)境要求：病室空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng),保持室溫22-24度左右,相對(duì)濕度60%2 .儀表要求,工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作,洗手、帶口罩、戴手套.3 .正確吸痰：預(yù)防感染首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)：一般是在床旁聽(tīng)到

11、患者咽喉部有痰鳴音,患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警,發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰.先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1-2cm,再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓,左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸,切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰,吸痰負(fù)壓不能過(guò)大,以防損傷患者氣道粘膜,吸引時(shí)間一次不超過(guò)15秒.吸痰前后應(yīng)充分給氧：吸痰管吸一次換一根,順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻?遵醫(yī)囑配置氣道濕化液：每24小時(shí)更換一次,氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右,平均每小時(shí)約10ml,可在每次吸痰前后給予.4 .手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋,常規(guī)每日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料兩次并注意觀察切口愈合情況,有無(wú)感染等征象及分泌物顏色,切口感

12、染后分泌物多呈草綠色或銅綠色,一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng),以便指導(dǎo)臨床用藥.5 .使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí),要隨時(shí)注意氣囊壓力,預(yù)防漏氣.6 .每日檢查套管固定是否牢靠,套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定,松緊以能容一指為度.隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架,妥善固定呼吸機(jī)管道,使氣管套管承受最小牽拉,預(yù)防牽拉過(guò)度致導(dǎo)管脫出.7 .保持內(nèi)套管通暢：金屬導(dǎo)管；是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵.取出內(nèi)套管的方法是,左手按住外套管,右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出,以防將氣管套管全部拔出.8 .維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度,有條件者可用蒸汽吸入療法.9 .保持口腔清潔、無(wú)異味,口腔護(hù)理每日兩次.10 .拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕,喉梗已

13、解除,作拔管準(zhǔn)備工作一一試行堵管,可先堵1/3-1/2,觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象,觀察24小時(shí)呼吸通暢,可行完全性堵管,觀察24-48小時(shí)后拔管.對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開(kāi)者,如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史者,可于呼吸功能衰竭糾正后直接全堵管進(jìn)行觀察,并于24小時(shí)后拔管.拔管1-2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察.指導(dǎo)要點(diǎn)1 .吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通,減少患者的焦慮和緊張.2 .佩帶氣管套管出院者,應(yīng)告之患者及家屬不可取出外套管,注意固定帶是否固定牢固,以防套管滑出發(fā)生意外.沐浴時(shí)預(yù)防水滲入氣管套管內(nèi),教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法,告訴患者氣管切開(kāi)術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的病癥和體征.五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

14、觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化.2 .注意觀察導(dǎo)管插入的深度.3 .觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色.血壓、血氧飽和度,觀察呼吸道是否通暢,呼吸交換量是否足夠,皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn),同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情護(hù)理要點(diǎn)1 .環(huán)境要求：病室空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng),保持室溫22-24度左右,相對(duì)濕度60%2 .儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作,洗手、帶口罩、戴手套.3 .無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固,做好標(biāo)記,預(yù)防口腔插管時(shí)牙墊脫落,注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度.4 .氣囊治理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力,在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前

15、必須去除氣囊上滯留物.5 .保持氣管插管通暢：及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰,吸痰管吸一次換一根,順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔、吸痰前后?yīng)充分給氧,一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒,吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫絹、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰,立即通知醫(yī)生處理.6 .根據(jù)患者的病情：遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥.7 .氣道濕化：人工氣道建立后,上氣道的濕化、溫化功能缺失,易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)增強(qiáng)氣道濕化,遵醫(yī)囑配置氣道濕化液,每24小時(shí)更換一次,氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右.平均每小時(shí)約10ml,可在每次吸痰前后給予.8 .保持氣管插管局部清潔：固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換9 .經(jīng)鼻或經(jīng)口插管

16、拔管方法：原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管,并向患者做好解釋,取得患者合作如無(wú)禁忌癥,以床頭抬高30度以上為宜,以減少返流和誤吸吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物,因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道吸入高濃度氧數(shù)分鐘,每分46L,將套管內(nèi)氣體放出將吸痰管放入氣管插管略超過(guò)其長(zhǎng)度,邊吸痰邊拔管,以防積存在氣管內(nèi)套管周?chē)姆置谖锉徽`吸拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除,以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體一旦導(dǎo)管拔除后,將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè),預(yù)防口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行,以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥.10 .拔管后的護(hù)理以口鼻、面罩吸氧,以保證平安4小時(shí)內(nèi)禁食,由于此時(shí)聲門(mén)關(guān)閉功能及

17、氣道反射功能不健全禁止使用鎮(zhèn)靜劑,因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)予定時(shí)翻身、排背、鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰.指導(dǎo)要點(diǎn)1 .做好患者及家屬的心理護(hù)理,消除焦慮恐懼感.2 .吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流,減少患者的焦慮和緊張.3 .為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力,在充氣時(shí)可采用兩種方法,最小漏氣技術(shù),MLT或最小閉合容積技術(shù)MOV.4 .拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物去除技術(shù).5 .拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰.*最小漏氣技術(shù)50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出.先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出,然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣,直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止.*最小閉合容積技術(shù)；套囊充氣后剛好吸氣時(shí)

18、無(wú)氣體漏出.先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出,然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣,聽(tīng)到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次,無(wú)漏氣即可.六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化2 .評(píng)估患者的面色,肢體活動(dòng),自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況.3 .觀察呼吸機(jī)工作是否正常,了解呼吸機(jī)報(bào)警原因,及時(shí)通知醫(yī)生處理.4 .每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?了解pHPaO2PaCO2的變化,根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù).發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí),及時(shí)對(duì)癥處理.5 .觀察痰量及性狀,了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等.護(hù)理要點(diǎn)1 .保持管道連接緊密,各種導(dǎo)線、傳

19、感線無(wú)松脫,確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài).預(yù)設(shè)潮氣量(VD6-8ml/kg,頻率(RR16-20次/分,吸/呼比(I:E)1:1.5-2,吸入氧濃度(FiO2):40%-60%2 .向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的,取得合作,消除恐懼心3 .保持氣道通暢：及時(shí)吸痰,吸痰前后要予以3min純氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血癥,并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管,嚴(yán)格無(wú)菌操作.4 .呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降,未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù).5 .保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸儲(chǔ)水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi).保持吸入氣體溫度在32-34C.6 .保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下,且處于最低點(diǎn),以免集水阻塞管路或

20、流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐.勤倒集水杯內(nèi)集水.7 .呼吸機(jī)管道一人一換,長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換.每周沖洗呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng).8 .呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管,以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出.9 .注意患者體位的舒適度,預(yù)防人工氣道與患者氣管成角,預(yù)防人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫.10 .有心血管功能不良、血容量缺乏、高齡、原有低血壓、易導(dǎo)致低血壓,應(yīng)采取相應(yīng)舉措,維持循環(huán)穩(wěn)定.11 .胸部物理治療每4小時(shí)一次.12 .遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況.13 .呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器,如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電,先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連,按

21、操作程序先用氣囊通氣,直至問(wèn)題解14 .心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的患者：由于本身病情危重,加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等,易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問(wèn)題,局部患者在呼吸機(jī)治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴(lài)問(wèn)題.重視患者的心理問(wèn)題理解與疏導(dǎo),讓患者熟悉病房環(huán)境,了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法,建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式,可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式,鼓勵(lì)患者主動(dòng)增強(qiáng)自主呼吸,爭(zhēng)取早日脫機(jī).指導(dǎo)要點(diǎn)1 .患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí),如不能馬上找到原因,應(yīng)立即脫開(kāi)呼吸機(jī),用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣.2 .注意保持濕化器中蒸儲(chǔ)水量,并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水.3 .吸痰

22、前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通,減少患者的焦慮和緊張.七、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間.2 .觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象.3 .觀察患者生命體征變化,注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象.護(hù)理要點(diǎn)1 .保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、枯燥,每日換藥一次,疑有污染隨時(shí)更換.2 .妥善固定導(dǎo)管,導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹,預(yù)防脫落.3 .深靜脈測(cè)壓通道連接專(zhuān)用延長(zhǎng)管和三通,禁止連接頭皮針、肝素帽.輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽,一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2-3根,肝素帽3-5天更換一次,每次輸液完畢,不需維持通道者用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管.4 .及時(shí)更換液體,測(cè)

23、壓后及時(shí)翻開(kāi)輸液通道,以預(yù)防血液回流引起導(dǎo)管堵塞.5 .血管活性藥物應(yīng)單通道泵入,連接專(zhuān)用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端預(yù)防速度過(guò)快或過(guò)慢,影響藥物療效,如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通,TPN血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入.6 .拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘,預(yù)防出現(xiàn)局部血腫,用消毒液消毒局部,并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上.指導(dǎo)要點(diǎn)假設(shè)深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài),立即用空針向外抽吸,切勿將血凝塊沖入血管內(nèi),否那么易導(dǎo)致血栓栓塞,假設(shè)回抽不通,應(yīng)拔除導(dǎo)管.八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況P、R、BRCVR尿量、肢體溫度、顏色注意有無(wú)休克的表現(xiàn).2

24、 .觀察氣道是否通暢,注意呼吸的形態(tài)及頻率.3 .觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥,判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷.4 .觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況.護(hù)理要點(diǎn)1 .保持呼吸道通暢：去除呼吸道分泌物及異物,吸氧,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi),予以人工呼吸.2 .迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2-3條,以上肢靜脈為宜1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物,必要時(shí)行深靜脈置管.3 .體位：抬高低肢15.-20°,合并休克者,取休克臥位,抬高頭胸部10°-20°抬高低肢20°-304 .遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等,協(xié)助做好

25、術(shù)前準(zhǔn)備.5 .術(shù)后護(hù)理體位：根據(jù)麻醉方式,采取必要的體位,6小時(shí)后可取半臥位遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)平衡嚴(yán)格記錄24h尿量,觀察尿量顏色,并做好護(hù)理記錄切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料,是否有出血及不正常分泌物,敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量,并及時(shí)更換敷料保持枯燥,并做好記錄疼痛護(hù)理：如采取適宜體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用,妥善固定和保護(hù)引流管,保持引流管通暢,密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量,并做好記錄,定時(shí)更換引流袋.評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況,據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng).6 .做好根底護(hù)理,預(yù)防感染病室定期通風(fēng)換氣,進(jìn)行空氣消毒,留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管

26、按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理.口腔護(hù)理2次/d,協(xié)助翻身、拍背、指導(dǎo)咳嗽咳痰,及時(shí)吸痰,防止肺部感染.7 .飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食.8 .心理護(hù)理：鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心.指導(dǎo)要點(diǎn)1 .做好患者及家屬的心理疏導(dǎo),減輕焦慮情緒.2 .適當(dāng)休息,注意鍛煉,促進(jìn)康復(fù).3 .告知患者飲食考前須知.4 .告知患者假設(shè)有不明原因的發(fā)熱38C,或腹痛腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診.九、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVRSpO2和心電圖.2 .評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無(wú)淤斑.3 .定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和尿量、尿比重.4 .評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)

27、、性狀,估計(jì)出血量大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,提示出血量5ml以上.出現(xiàn)黑便,提示出血量在50ml-70ml甚至更多.胃內(nèi)出血量達(dá)250ml-300ml,可引起嘔血.柏油便提示出血量為500ml-1000ml5 .注意觀察腹部體征.6 .觀察有無(wú)再出血先兆：如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活潑等.7 .觀察有無(wú)窒息的先兆病癥,及時(shí)采取舉措.護(hù)理舉措1 .出血期的護(hù)理保持呼吸道通暢：立即去除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧,必要時(shí)床旁緊急行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸.體位：采用頭抬高15-30°,下肢抬高30-450臥位.遵醫(yī)囑置入胃管,用溫鹽水洗胃后,在30-60min內(nèi)用1-

28、4C冰鹽水沖洗胃.床旁合血：建立兩根以上靜脈通路,必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管,連接測(cè)壓裝置.持收縮壓在100mmHg上,脈率100次/min以下CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h.遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水,注入硫糖鋁等制酸劑,及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等.做好護(hù)理記錄,嚴(yán)格記錄出入量,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h尿量.2 .并發(fā)癥期的護(hù)理肝昏迷的護(hù)理肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安,以免造成意外傷害.并發(fā)肝昏迷患者：反復(fù)性較大,所以必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間.預(yù)防褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床,必然有發(fā)生褥瘡的可能,因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位.

29、健康教育L保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神,正確對(duì)待疾病.2 .生活要規(guī)律,預(yù)防過(guò)饑、過(guò)飽、預(yù)防粗糙、酸辣刺激性食物,如醋、辣椒、蒜、濃茶等,預(yù)防食用過(guò)冷、過(guò)熱食物.3 .戒煙、禁酒.4 .遵醫(yī)囑服藥：預(yù)防服用阿司匹林、消炎痛、激素類(lèi)藥物.十、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等.2 .注意觀察有無(wú)肺性腦病病癥及休克.3 .監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化.4 .觀察用藥情況：藥物作用和副作用,尤其是呼吸興奮劑.護(hù)理舉措1 .飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物,不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食.2 .保持呼吸道通暢鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、更換體位和多飲水.

30、危重患者每2-3h翻身拍背一次,幫助排痰.如建立人工氣道患者神志清醒者可做霧化吸入,每日2-3次,每次1020min.3 .合理用氧：對(duì)II型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度2529.流12L/min鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧.如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑,可稍提升給氧濃度.4 .危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄,并保持床單位平整、枯燥,預(yù)防發(fā)生褥瘡.5 .使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者,做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng).6 .病情危重患者建立人工氣道,氣管插管或氣管切開(kāi),應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求.7 .建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求.8 .用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素限制呼吸道感

31、染.遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,必須保持呼吸道通暢.注意觀察用藥后反應(yīng),以防藥物過(guò)量,對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人慎用鎮(zhèn)靜劑以防引起呼吸抑制.健康教育1 .教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣.2 .鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng),盡可能下床活動(dòng)3 .預(yù)防上呼吸道感染,保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出,少去公共場(chǎng)所.4 .勸告戒煙：如有感冒盡量就醫(yī),限制感染加重.5 .嚴(yán)格限制陪客和家屬探望.十一、心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭的臨床類(lèi)型按其開(kāi)展速度可分為急性和慢性?xún)煞N.按其發(fā)生的局部可分為左心衰、右心衰和全心衰.左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難,最早為勞力性呼吸困難,逐漸開(kāi)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難,端坐呼吸,右心衰

32、由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張.觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BR神志等的變化,盡早發(fā)現(xiàn)各類(lèi)型的心律失常.2 .觀察患者病癥及體征：注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等病癥及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素,如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆,以便及時(shí)搶救.3 .觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生.4 .觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo).護(hù)理舉措L休息及體位：臥床休息,限制活動(dòng)量,有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位,急性左心衰時(shí)取端坐位,雙下肢下垂,以利于呼吸和減少靜脈回心血量.2 .氧療：持續(xù)吸氧34升/分,急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧,氧流量為68升/分,病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧,給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)參加50%勺酒精,或給予消泡凈二甲基硅油,吸入有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫.如患者不能耐受,可降低酒精濃度或給予間斷吸入.必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi),兼行間歇正壓呼吸IPPB或呼吸末正壓呼吸PEEP.3