醫(yī)院院感管理工作手冊(cè)

1、*感染治理工作手冊(cè)年度科室*醫(yī)院院感科編印?醫(yī)院感染治理手冊(cè)?使用說明根據(jù)?醫(yī)院感染治理方法?的有關(guān)規(guī)定,為了增強(qiáng)醫(yī)院感染治理,有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染,提升醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療平安,使臨床各科室的醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)化,我們特制定了?*醫(yī)院感染治理手冊(cè)?.要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染治理方法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行.內(nèi)容是：臨床科室感染治理小組工作責(zé)任、科室感染治理小組名單、本年度科室院感工作方案和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露銳器傷記錄等.要求各科室做到：1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染治理

2、工作質(zhì)量考核依據(jù),各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫,字跡清楚.2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長科主任或護(hù)士長妥善保管,不得讓無關(guān)人員隨意翻閱.3、院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染治理的質(zhì)量進(jìn)行考核標(biāo)準(zhǔn)附后,考核結(jié)果與績效工資掛鉤,對(duì)于存在問題,要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄,弁提出整改舉措.4、如遇醫(yī)院感染治理特殊情況需記錄,可另加附頁.5、本手冊(cè)按年度編印,每年一冊(cè).每科室一冊(cè),每年初更換新冊(cè),同時(shí)交回舊冊(cè),有院感科集中保管備查.目錄臨床科室醫(yī)院感染治理小組責(zé)任5頁醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師責(zé)任6醫(yī)院感染治理監(jiān)控護(hù)士責(zé)任7頁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的責(zé)任8頁本科室醫(yī)院感染治理小組成員9科醫(yī)院感染治理小組年度工

3、作方案101月份監(jiān)測登記表11頁1月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄12頁2月份監(jiān)測登記表13頁2月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄14頁3月份監(jiān)測登記表J5_負(fù)3月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄16頁一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄17一季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄18M_19頁一季度醫(yī)院感染病例登記表20頁一季度抗生素使用登記表21負(fù)一季度職業(yè)暴露登記表22頁4月份監(jiān)測登記表23頁4月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄24貞5月份監(jiān)測登記表25頁5月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄26直6月份監(jiān)測登記表27尤.6月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄28頁二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄_29頁二季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄30頁31頁二季度醫(yī)院感染病例登

4、記表32頁二季度抗生素使用登記表33二季度職業(yè)暴露登記表34頁7月份監(jiān)測登記表35M7月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄36頁8月份監(jiān)測登記表37頁8月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄38頁9月份監(jiān)測登記表39次9月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄40頁三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄41頁三季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄42頁43頁三季度醫(yī)院感染病例登記表44頁三季度抗生素使用登記表45負(fù)三季度職業(yè)暴露登記表46.M10月份監(jiān)測登記表47M10月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄48頁11月份監(jiān)測登記表49M11月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄50M12月份監(jiān)測登記表51巫.12月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄52蟲四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄5

5、3頁四季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄_54直._55頁四季度醫(yī)院感染病例登記表56頁四季度抗生素使用登記表27頁四季度職業(yè)暴露登記表_58負(fù)上半年紫外燈管監(jiān)測記錄_59頁下半年紫外燈管監(jiān)測記錄_60頁_本年度醫(yī)院感染病例匯總表61頁多重耐藥菌感染病例登記表_62頁醫(yī)院感染治理小組年度工作總結(jié)63頁監(jiān)測報(bào)告單粘貼處：64_6566_頁醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)67、_68_頁_臨床科室醫(yī)院感染治理小組責(zé)任一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作,根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn),制定治理制度,并組織實(shí)施.二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,采取有效舉措,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)

6、告醫(yī)院感染治理科,并積極協(xié)助調(diào)查.三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況.四、組織本科室預(yù)防與限制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn).五、催促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,做好個(gè)人防護(hù),并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作.六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及治理工作.七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測,采取有效舉措,降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率.八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,做好登記.九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染治理會(huì)議.醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師責(zé)任一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作,保證醫(yī)院感染預(yù)防和限制制度貫徹落實(shí).二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

7、規(guī)程和消毒隔離制度,做好個(gè)人防護(hù).三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、限制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn).四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,采取有效舉措,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率.五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時(shí)催促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡,在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染治理科,同時(shí)催促進(jìn)行病原學(xué)檢查,并做好科室登記工作.六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),立即向科主任及醫(yī)院感染治理科匯報(bào),積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚,提出有效限制舉措并積極進(jìn)行落實(shí).七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論,記錄完善.八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物,根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥.醫(yī)院感染治理監(jiān)控護(hù)士責(zé)任一、負(fù)責(zé)參

8、與本科醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作,保證醫(yī)院感染預(yù)防和限制舉措的貫徹落實(shí).二、負(fù)責(zé)催促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度.三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染治理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí).四、催促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物平安治理等項(xiàng)工作.五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作,不合格者予以反應(yīng).六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的責(zé)任1 .嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度.2 .掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原那么,做到合理使用.3 .掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn).4 .參加預(yù)防限制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)

9、.5 .掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作,預(yù)防銳器刺傷.6 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn),查找感染源,感染途徑,限制蔓延,積極治療病人,如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告感染治理科,并協(xié)助調(diào)查.發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按?傳染病防治法?的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科.本科室醫(yī)院感染治理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：科醫(yī)院感染治理小組年度工作方案科主任:1月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類

10、普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.1月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實(shí)情況:科主任；護(hù)士長：2月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10c

11、fu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.2月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實(shí)情況:科主任;護(hù)士長：3月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2.使用中消毒液

12、100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.3月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分M存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實(shí)情況：科主任;護(hù)士長：一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn);主持人：記錄人參會(huì)人簽名：.會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：.一季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(<10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5

13、)一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理舉措是否報(bào)告本季度合計(jì)例4月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.4月份醫(yī)

14、院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改措旃及落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長：5月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.5月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整

15、改舉措及落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長：6月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.6月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實(shí)情況:科主任：護(hù)士長：二季度醫(yī)院感染

16、培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染治理活動(dòng)記錄時(shí)間：地點(diǎn)主持人：記錄人參會(huì)人(簽名)：.會(huì)議主題：會(huì)議內(nèi)容：.二季度醫(yī)院感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(<10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5)二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理舉措是否報(bào)告本季度合計(jì)例7月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物

17、品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.7月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長：8月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測fete液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.8月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實(shí)情況：科主任;護(hù)士長：9月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測fete液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科