醫(yī)院醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度-

1、醫(yī)院醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度醫(yī)院醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度為了更好的貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)政策,把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好,根據(jù)目前我院的醫(yī)保工作情況,特制訂以下獎(jiǎng)罰制度：一、門診醫(yī)生醫(yī)保工作處分舉措.1 .用藥與病情不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān).2 .醫(yī)生未按規(guī)定核對(duì)醫(yī)保病人,導(dǎo)致人、卡不相符的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并扣款的,被扣除的費(fèi)用全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān).3 .違反醫(yī)保規(guī)定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規(guī)定的特殊病種不超過(guò)1個(gè)月量,以及醫(yī)生開藥超量、分解處方、分解就診人次的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān).

2、4 .未按特殊病種相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行,把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報(bào)銷的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān),治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)擔(dān)50%.5 .推諉、拒診參保患者,患者投訴并經(jīng)核實(shí)的,扣當(dāng)事人50元.6 .違反根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,采取不正當(dāng)手段開藥以藥易藥等,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并扣款的,扣當(dāng)事人處方金額全部費(fèi)用.6.將不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的病人方案生育、懷孕期間保健等給予醫(yī)保支付的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的藥費(fèi)全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān),治療、檢查費(fèi)當(dāng)事人負(fù)擔(dān)50%.7,不遵守根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的其他行為,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核

3、扣款的并經(jīng)申訴無(wú)效的,視情節(jié)嚴(yán)重,扣除當(dāng)事人50%-100%醫(yī)療費(fèi)用.二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作處分舉措.1 .醫(yī)囑無(wú)記錄、有記錄有收費(fèi)無(wú)報(bào)告單、醫(yī)囑記錄書寫不標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理無(wú)記錄的,每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室50元.2 .臨時(shí)醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開據(jù)超量處方的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān).3 .診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指證不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān).4 .對(duì)于使用根本醫(yī)療保證效勞范圍外的自費(fèi)藥品及診療工程,醫(yī)務(wù)人員事先未征得參?；颊咧橥馕春灦ㄗ再M(fèi)用藥、診療工程自愿書的,每例扣除科室

4、50元.5 .醫(yī)保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價(jià)在200元以上的衛(wèi)生材料,使用后科室未在病歷上貼條碼的,每例扣科室50元.6 .出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān).7 .弄虛作假,將醫(yī)保病人醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的病種按醫(yī)保讀卡記賬收治入院,將醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品及診療工程列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍.以及收費(fèi)人員、科室及醫(yī)生知情不報(bào),隱瞞事實(shí)的.被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款的,扣相關(guān)責(zé)任人50%費(fèi)用.8 .不符合入院和重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)的、分解住院的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的費(fèi)用全額由科室負(fù)擔(dān).9 .違反醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)規(guī)

5、定、重復(fù)或分解收費(fèi)的,超范圍檢查、治療的,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無(wú)效的,被扣除的藥費(fèi)全額由科室負(fù)擔(dān),治療、檢查費(fèi)用50%由科室承當(dāng).10 .不遵守根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的其他行為,被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款的,視情節(jié)嚴(yán)重,扣除科室50%-100%勺醫(yī)療費(fèi)用.三、每發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替住院的,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)備案的,獎(jiǎng)勵(lì)500元.四、季度內(nèi)每月醫(yī)保月考核得分都在95分以上者,獎(jiǎng)勵(lì)科室季度獎(jiǎng)500元.五、主要醫(yī)保治理指標(biāo)：藥占比、次均費(fèi)用、中成藥占比、平均住院日、自費(fèi)費(fèi)用占比等,不達(dá)標(biāo)者,按與各科室簽訂的醫(yī)保管理責(zé)任書獎(jiǎng)懲.六.本制度于2021年7月1日開始執(zhí)行,原制訂的獎(jiǎng)罰舉措與本制度相矛盾

6、的以本制度為準(zhǔn).醫(yī)保行為獎(jiǎng)懲制度為嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家根本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策,保證參保人員的合法權(quán)益,標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保效勞行為.根據(jù)?中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法?、?成都市人民政府令154號(hào)?、?成都市人民政府令155號(hào)?、?成都市人民政府令165號(hào)?和2021年?成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議書?及?成都市醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充協(xié)議書?等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定我院醫(yī)保行為治理方法.第一條由主管院長(zhǎng)牽頭,成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組,并定期和不定期對(duì)我院醫(yī)保行為進(jìn)行檢查和評(píng)定.醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的日常工作由醫(yī)保辦負(fù)責(zé).第二條醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)保辦責(zé)任：1、根據(jù)國(guó)家的醫(yī)保法規(guī)及相關(guān)政策,擬定和完善本單位的醫(yī)保規(guī)章制度,并

7、催促實(shí)施.2、每月第一周周三下午的醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)上進(jìn)行“醫(yī)保政策宣講,并就上月出現(xiàn)的突出問(wèn)題進(jìn)行討論和有效溝通.3、對(duì)每天出現(xiàn)的臨時(shí)問(wèn)題和特殊情況要根據(jù)相關(guān)法規(guī)及政策進(jìn)行處理,做到及時(shí)、耐心、準(zhǔn)確.4、接到患者或患者家屬的醫(yī)保行為投訴,務(wù)必本作嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策、認(rèn)真維護(hù)患者合法利益、有效保護(hù)我院合理權(quán)益的原那么進(jìn)行及時(shí)處理；如投訴問(wèn)題較嚴(yán)重須及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),并做好記錄和回訪.5、每年至少組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)保政策書面測(cè)試一次;對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)第三條設(shè)立醫(yī)保行為專項(xiàng)基金.基金組成：1、相關(guān)科室包括治理科室在每次檢查中包括院內(nèi)自查和主管部門檢查對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處分的金額；

8、2、每月醫(yī)保局核定的審核扣款金額并由醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組核定到各相關(guān)責(zé)任科室后處分的金額；3、其它獎(jiǎng)勵(lì)基金和處分金.第四條醫(yī)保行為具體細(xì)那么.醫(yī)保行為必須首先保證其真實(shí)性,同時(shí)要遵循因病施治的原那么.做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi),限制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng).1、身份識(shí)別：參保人員就診時(shí),應(yīng)對(duì)其身份和證件進(jìn)行識(shí)別,做到患者、身份證、醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療證是統(tǒng)一真實(shí)的,并將在已核實(shí)的參保人員身份證和醫(yī)保卡復(fù)印件上確認(rèn)簽字歸入病歷檔案中住院患者最遲3天內(nèi)必須確認(rèn)簽字.此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為元/項(xiàng).2、知情權(quán)：費(fèi)用清單必須有患者或家屬的簽字確認(rèn)；自費(fèi)或醫(yī)保局部支付工程的醫(yī)療費(fèi)用需經(jīng)患者或家屬同意并簽字.此

9、項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為元/項(xiàng).3、住院病歷做到“七吻合：住院病歷應(yīng)清楚、準(zhǔn)確、完整,做到發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告單、治療單記錄和病程記錄“七吻合o此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為元/項(xiàng).4、次均費(fèi)用：根據(jù)成都市上年二級(jí)醫(yī)院的平均次均費(fèi)用和我院本年度次均費(fèi)用核定的城職及城鄉(xiāng)金額為標(biāo)準(zhǔn),凡超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)的,均予以處分.此項(xiàng)檢查以兩個(gè)月平均數(shù)為一次核評(píng)依據(jù),扣款基數(shù)為元/每超過(guò)1%超過(guò)2%=,依此類推；連續(xù)4個(gè)月也就是連續(xù)兩次核評(píng)次均費(fèi)用的扣款基數(shù)為200元/每超過(guò)1%超過(guò)2%=%,依此類推.4、在床率：在床率分為日間和夜間,日間95%、夜間>75%.此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為元/每V1%.15

10、分鐘內(nèi)能回到病房的視為在床5、平均住院天數(shù)：我院核定的平均住院天數(shù)為12天.此項(xiàng)醫(yī)保行為扣款基數(shù)為元/每超出一天以上6條作為我院醫(yī)保行為的常規(guī)要求,進(jìn)行定期和不定期的檢查,檢查結(jié)果由醫(yī)保辦核定金額和責(zé)任科室后提交“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組,作為醫(yī)保行為獎(jiǎng)懲依據(jù).第五條每月審核扣款金額處理：每月提交醫(yī)保局審核后所扣款項(xiàng),按協(xié)議提出中訴,申訴后核定的實(shí)際扣款金額即已按扣款公式放大的實(shí)際金額第一次出現(xiàn)的問(wèn)題由相關(guān)科室承當(dāng)扣款金額30%;同類問(wèn)題第二次出現(xiàn)無(wú)論是否同一科室由相關(guān)科室50%承當(dāng)由于審核時(shí)效問(wèn)題,第二月認(rèn)同為第一次,第三月出現(xiàn)認(rèn)同為第二次；同類問(wèn)題第三次出現(xiàn)無(wú)論是否同一科室由相關(guān)科室100%承當(dāng)?shù)谒脑?/p>

11、才認(rèn)定為第三次.醫(yī)保辦核實(shí)金額和責(zé)任科室后提交“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組批復(fù),再通知財(cái)務(wù)科進(jìn)行處分.第六條違規(guī)醫(yī)療行為導(dǎo)致解除?協(xié)議?并按違約金額5倍扣減保證金且通報(bào)處分的1、編造病歷、提供虛假報(bào)告和疾病診斷等虛假證實(shí)套取醫(yī)?；鸬模?、偽造財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證套取醫(yī)?；鸬?；3、收集參保人員醫(yī)保卡,虛構(gòu)報(bào)銷資料,套取醫(yī)?；鸬模?、嚴(yán)重違反人力資源和社會(huì)保證、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定,造成惡劣影響的.凡科室或個(gè)人違反以上4條的,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)或舉報(bào),醫(yī)保辦及相關(guān)科室都必須及時(shí)向“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組和院長(zhǎng)報(bào)告.如經(jīng)查實(shí),按相關(guān)政策法規(guī)予以處理.本方法提交院長(zhǎng)辦公會(huì)通過(guò)后實(shí)施.在運(yùn)行中有政策調(diào)整和偏差要及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充.醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組為了更加標(biāo)準(zhǔn)地進(jìn)行醫(yī)保行為治理,現(xiàn)成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組,對(duì)我院的醫(yī)保行為進(jìn)行定期和不定期的檢查、評(píng)定、指導(dǎo).領(lǐng)導(dǎo)小組組成組長(zhǎng)：組員：各相關(guān)科室一名醫(yī)保協(xié)管員檢查時(shí)間：每?jī)稍露ㄆ跈z查至少一次,不定期檢查每季度至