三級(jí)醫(yī)師查房管理細(xì)則

1、三級(jí)醫(yī)師查房治理細(xì)那么為保證醫(yī)療效勞質(zhì)量和醫(yī)療平安,通過切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度,提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量,現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際,制訂三級(jí)醫(yī)師查房治理細(xì)那么.一、三級(jí)醫(yī)師查房責(zé)任權(quán)限一正副主任醫(yī)師查房的責(zé)任權(quán)限1、對(duì)疑難、急危重癥及特殊病例進(jìn)行檢查,解決疑難技術(shù)問題,作出重要的醫(yī)療決策.組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診.2、審查下級(jí)醫(yī)師制訂的新入院病人診療方案及其書寫的各項(xiàng)醫(yī)療文書.3、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量治理要求,實(shí)施住院醫(yī)療效勞環(huán)節(jié)質(zhì)量限制及其他相關(guān)質(zhì)量限制程序.4、決定病人轉(zhuǎn)院.5、查房時(shí)結(jié)合具體病例,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),傳授新知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù).6、催促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行

2、情況,糾正不合理診療舉措,保證醫(yī)療平安.7、采取必要舉措,保持醫(yī)療效勞各環(huán)節(jié)暢通,堵塞環(huán)節(jié)漏洞.8、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)和技術(shù)指導(dǎo),對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基培訓(xùn).二主治醫(yī)師查房的責(zé)任權(quán)限1、對(duì)本級(jí)病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)查房,解決本組病例的常規(guī)醫(yī)療技術(shù)問題,并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策,參加本組危重病人搶救和會(huì)診.對(duì)疑難、急危重癥病例診治困難者,及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師.2、在本級(jí)范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療效勞環(huán)節(jié)質(zhì)量限制及其他相關(guān)質(zhì)控程序,對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo).3、補(bǔ)充病史與體格檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)；聽取住院醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析意見,并指導(dǎo)修訂診療方案；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果.4、完成術(shù)前檢查、特殊檢查和一般手術(shù).5、完

3、成知情同意談話,履行相關(guān)告知義務(wù).6、指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療文書書寫.7、提出病人轉(zhuǎn)院建議,決定病人出院.三住院醫(yī)師查房的責(zé)任權(quán)限1、對(duì)所分管住院病人按時(shí)進(jìn)行查房；擬定診療方案,并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定.2、執(zhí)行各項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量限制程序,完成規(guī)定的工作；查房后及時(shí)書寫相關(guān)醫(yī)療文書；執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑.3、進(jìn)行診療操作的自我檢控,糾正不合理診療,保證醫(yī)療平安.4、通過查房,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化,及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示,并采取相應(yīng)醫(yī)療舉措.5、提出病人出院建議.6、增強(qiáng)與病人及其家屬的溝通,滿足病人的合理要求.二、三級(jí)醫(yī)師查房要求一實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能1、制定醫(yī)療決策及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為的治理職能.

4、2、實(shí)施對(duì)醫(yī)療效勞過程審核的職能.3、實(shí)行逐級(jí)檢控、科室質(zhì)量限制及部門質(zhì)量限制協(xié)調(diào)的治理職能.4、層層技術(shù)把關(guān),保證醫(yī)療平安的職能.5、增強(qiáng)醫(yī)患溝通,履行告知義務(wù)的職能.6、通過技術(shù)指導(dǎo)、“三基培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué),提升臨床醫(yī)療和質(zhì)量的職能.7、對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)考核的職能.二查房時(shí)間對(duì)新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者并作出初步診療處理,主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看,并提出相應(yīng)的診療意見,主任醫(yī)師副主任醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查房,并對(duì)患者的診療提出系統(tǒng)性指導(dǎo)意見.對(duì)急危重癥患者,住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者并隨時(shí)觀察病情變化、及時(shí)處理,必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診療.三查房頻次嚴(yán)格按?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

5、?要求執(zhí)行.正副主任醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房,每周內(nèi)疑難、急危重癥病人至少查房1次,危重病人隨請(qǐng)隨查；主治醫(yī)師查房每天1次,住院醫(yī)師查房每天至少2次,對(duì)急危重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)查房.科主任對(duì)全病區(qū)患者每周普查1次.示范性大查房的頻次,除按醫(yī)院要求安排外,一般情況下由科主任自行安排,每月不少于2次.原那么上,各科應(yīng)固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)療部備案.四參加人員1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、本院各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長等.2、全院示范性大查房,由分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)療部確定參加查房人員.五查房紀(jì)律和考前須知1、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)要求,即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、嚴(yán)

6、格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S.杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場(chǎng)的現(xiàn)象發(fā)生.查房前要做好準(zhǔn)備工作,如準(zhǔn)備病歷、X線片、相關(guān)檢查報(bào)告、所需要的檢查器材及查閱的相關(guān)文獻(xiàn)等.2、正副主任醫(yī)師查房時(shí),應(yīng)按職稱各站其位,排列有序,保持查房秩序.1查房時(shí),進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護(hù)土長一進(jìn)修醫(yī)師-實(shí)習(xí)生.2查房位置圖：三級(jí)醫(yī)師查房位置圖：床頭正副主任醫(yī)師住院醫(yī)師A主治醫(yī)部進(jìn)修、/習(xí)生院頻尋質(zhì)管人員.護(hù)匕長院級(jí)示范件大作房iK副I任醫(yī)川床頭住院醫(yī)師主治醫(yī)師進(jìn)修、實(shí)習(xí)生護(hù)士長正副主任孤師大杳房床頭主泊壇師住院醫(yī)師進(jìn)修、實(shí)V生護(hù)士及LT.治醫(yī)師住房注：匯報(bào)病史者為站在床頭左側(cè)的住院

7、醫(yī)師見位置圖處.3、按規(guī)定時(shí)間查房,不得遲到,不得中途隨意離開.4、參加查房人員應(yīng)著裝整潔,儀表端莊,要處于震動(dòng)狀態(tài),非醫(yī)療事件不得接撥.5、查房參加中,禁止吸煙,不得交頭接耳和大聲喧嘩.6、查房過程中,注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度.7、科室要建立主任查房記錄本、疑難危重病例討論記錄本和示范性大查房記錄本,由專人負(fù)責(zé)及時(shí)按要求記錄,隨時(shí)備查.六查房內(nèi)容1、住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視急危重癥、疑難、診斷未明確、新入院、手術(shù)后的患者,同時(shí)巡視一般患者；了解輔助檢查的完成情況,及時(shí)收集、整理檢查報(bào)告,并分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊

8、檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等方面的意見.2、主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所分管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房,尤其對(duì)新入院、急危重癥、診斷未明確及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；傾聽患者的陳述,及時(shí)補(bǔ)充病史和體檢的陽性發(fā)現(xiàn),了解患者病情變化并征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等方面的意見；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士對(duì)診斷和治療的意見,指導(dǎo)和修訂下級(jí)醫(yī)師擬定的診療方案,檢查下級(jí)醫(yī)師醫(yī)療文書的書寫并糾正其中錯(cuò)誤；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,決定必要的檢查及治療；執(zhí)行術(shù)前或特殊檢查、治療的知情同意制度；對(duì)各種醫(yī)療文書及時(shí)審核、標(biāo)準(zhǔn)修改、冠簽；提出一般手術(shù)的方案并報(bào)科室主任審批；決定患者出院,提

9、出患者轉(zhuǎn)院建議等.3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房：重點(diǎn)解決急危重癥、疑難病例診治及特殊與重大醫(yī)療問題；審查新入院、危重患者與特殊醫(yī)療對(duì)象的診斷、治療方案及落實(shí)情況；決定特殊檢查與治療,提出重大手術(shù)方案并報(bào)科室主任審批；對(duì)查房記錄及時(shí)審核、標(biāo)準(zhǔn)修改和冠簽；抽查醫(yī)囑、各種醫(yī)療文書及醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作等.(七)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)1、正(副)主任醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)“背、“查、“問、“講、“解程序進(jìn)行,并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求.(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志及“病程記錄的病史、體征及輔助檢查結(jié)果、擬診意見和“診療方案,以及醫(yī)囑執(zhí)行情況等.背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：陳述的病史符合

10、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)；觀察病情周密,判斷體征準(zhǔn)確；臨床思路清晰,有擬診意見和具體診療方案,符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；主動(dòng)報(bào)告自我檢控中發(fā)現(xiàn)的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn).(2)查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：詢問病人病癥、檢查體征,并查看檢驗(yàn)、特檢報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護(hù)人員“三基水平；詢問病人對(duì)診療的感受和意見.(3)問：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、辯論和解答.按“三問,“三答標(biāo)準(zhǔn)要求：針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由正(副)主任醫(yī)師提問,住院醫(yī)師辯論；針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、辯論;正(副)主任醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示,進(jìn)行解答.(4)講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比擬系

11、統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng),到達(dá)“三講要求：結(jié)合病例進(jìn)行循證分析,即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析；結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、效勞質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行質(zhì)量講評(píng).(5)解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題,做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定,修正不合理的診療方案,糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療舉措.2、主治醫(yī)師查房根據(jù)“驗(yàn)、“查、“問、“講、“定程序進(jìn)行,并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求.(1)驗(yàn)：結(jié)合病例對(duì)病癥和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核、驗(yàn)證、補(bǔ)充；糾正住院醫(yī)師診療方案和舉措的缺陷,并進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證.(2)查：查看檢驗(yàn)、特檢報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)

12、行情況；檢查住院醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)的診療工作是否到位；查詢病人對(duì)診療的意見.(3)問：結(jié)合病例,對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問,住院醫(yī)師辯論；針對(duì)病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)囑執(zhí)行中存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問,住院醫(yī)師辯論；主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示,進(jìn)行解答和指示.(4)講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：分析該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)；對(duì)病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng).(5)定：根據(jù)病例病史、病癥和體征,結(jié)合各種輔助檢查結(jié)果,上級(jí)醫(yī)師查房的意見,確定診斷、明確診療方案；對(duì)疑難、急危重癥病例提出會(huì)診、討論建議,并根據(jù)會(huì)診、討論的結(jié)果,更正或補(bǔ)充診

13、斷及調(diào)整診療方案.3、住院醫(yī)師查房根據(jù)“檢、“察、“問、“聽、“記程序進(jìn)行,并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn).(1)檢：對(duì)新入院病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)檢查,即根據(jù)體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查方案；根據(jù)病例的治療的進(jìn)展及時(shí)查體和進(jìn)行輔助檢查.(2)察：病人從入院至出院期間,住院醫(yī)師要對(duì)其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天至少觀察兩次,危重病人隨時(shí)觀察.觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺病癥變化、心理狀況、睡眠飲食情況改變等.(3)問：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問題：詳細(xì)詢問病史；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)和請(qǐng)示；詢問病人對(duì)醫(yī)療效勞的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià).(4)聽：認(rèn)真、耐心聽取病人表達(dá)病史以及診療的

14、意見；聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指導(dǎo)意見,并提出自己的疑問題,積極參與雙向提問和辯論.(5)記：對(duì)從患者入院至出院期間的一切診療活動(dòng),進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)地記錄.記錄頻次：新入院病人2天內(nèi),有副主任以上醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少有1次查房記錄；一般病人,主治醫(yī)師一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師對(duì)新入院和手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄和術(shù)后記錄),對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次.對(duì)急危重癥、特殊病例,各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄.病歷書寫、病程記錄及其他醫(yī)療文書的書寫,應(yīng)根據(jù)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行.(八)查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)1、檢測(cè)方法由各科自行檢測(cè)及院級(jí)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)查房行為,根據(jù)A、B、C、D等級(jí)評(píng)分.檢測(cè)內(nèi)容包括：“背、“查、“問、“講、“解程序及水平；查房頻次與考勤；查房紀(jì)律.2、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)(1)程序要求A級(jí)：背、查、問、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo).B級(jí)：有一項(xiàng)檢查缺少或不充分.C級(jí)：缺少兩項(xiàng)檢查或不充分.D級(jí)：有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分.“問與“講水平A級(jí)：雙向問答要求工程全面到位.B級(jí)：工程中有一項(xiàng)缺少或不充分.C級(jí)：有23項(xiàng)缺少或不充分.D級(jí)：4項(xiàng)或4項(xiàng)以上缺少或不充分.(3)堅(jiān)持查房頻次和考勤A級(jí)：按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房.B級(jí)：到達(dá)頻次要求,但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況.C級(jí)；未到達(dá)頻次要求,每月平均少一次查房.D級(jí)：每月平均少兩次或兩