三級醫(yī)師查房管理細則

1、三級醫(yī)師查房治理細那么為保證醫(yī)療效勞質量和醫(yī)療平安,通過切實落實三級醫(yī)師查房制度,提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質量,現(xiàn)結合我院實際,制訂三級醫(yī)師查房治理細那么.一、三級醫(yī)師查房責任權限一正副主任醫(yī)師查房的責任權限1、對疑難、急危重癥及特殊病例進行檢查,解決疑難技術問題,作出重要的醫(yī)療決策.組織指導危重病人搶救及疑難病人會診.2、審查下級醫(yī)師制訂的新入院病人診療方案及其書寫的各項醫(yī)療文書.3、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質量治理要求,實施住院醫(yī)療效勞環(huán)節(jié)質量限制及其他相關質量限制程序.4、決定病人轉院.5、查房時結合具體病例,總結臨床經驗,傳授新知識、新業(yè)務、新技術.6、催促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療標準和技術操作規(guī)程的執(zhí)行

2、情況,糾正不合理診療舉措,保證醫(yī)療平安.7、采取必要舉措,保持醫(yī)療效勞各環(huán)節(jié)暢通,堵塞環(huán)節(jié)漏洞.8、通過查房進行臨床教學和技術指導,對下級醫(yī)師進行“三基培訓.二主治醫(yī)師查房的責任權限1、對本級病人進行巡診和系統(tǒng)查房,解決本組病例的常規(guī)醫(yī)療技術問題,并做出相應的醫(yī)療決策,參加本組危重病人搶救和會診.對疑難、急危重癥病例診治困難者,及時請示上級醫(yī)師.2、在本級范圍內實施住院醫(yī)療效勞環(huán)節(jié)質量限制及其他相關質控程序,對下級醫(yī)師進行技術指導.3、補充病史與體格檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)；聽取住院醫(yī)師對診斷、治療的分析意見,并指導修訂診療方案；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果.4、完成術前檢查、特殊檢查和一般手術.5、完

3、成知情同意談話,履行相關告知義務.6、指導、檢查下級醫(yī)師的醫(yī)療文書書寫.7、提出病人轉院建議,決定病人出院.三住院醫(yī)師查房的責任權限1、對所分管住院病人按時進行查房；擬定診療方案,并請上級醫(yī)師審定.2、執(zhí)行各項環(huán)節(jié)質量限制程序,完成規(guī)定的工作；查房后及時書寫相關醫(yī)療文書；執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑.3、進行診療操作的自我檢控,糾正不合理診療,保證醫(yī)療平安.4、通過查房,嚴密監(jiān)測住院病人病情變化,及時向上級醫(yī)師請示,并采取相應醫(yī)療舉措.5、提出病人出院建議.6、增強與病人及其家屬的溝通,滿足病人的合理要求.二、三級醫(yī)師查房要求一實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能1、制定醫(yī)療決策及標準醫(yī)療行為的治理職能.

4、2、實施對醫(yī)療效勞過程審核的職能.3、實行逐級檢控、科室質量限制及部門質量限制協(xié)調的治理職能.4、層層技術把關,保證醫(yī)療平安的職能.5、增強醫(yī)患溝通,履行告知義務的職能.6、通過技術指導、“三基培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學,提升臨床醫(yī)療和質量的職能.7、對住院醫(yī)師進行技術考核的職能.二查房時間對新入院患者,住院醫(yī)師應及時查看患者并作出初步診療處理,主治醫(yī)師應在24小時內查看,并提出相應的診療意見,主任醫(yī)師副主任醫(yī)師應在48小時內查房,并對患者的診療提出系統(tǒng)性指導意見.對急危重癥患者,住院醫(yī)師應立即查看患者并隨時觀察病情變化、及時處理,必要時請上級醫(yī)師指導診療.三查房頻次嚴格按?病歷書寫標準

5、?要求執(zhí)行.正副主任醫(yī)師對新入院病人2天內查房,每周內疑難、急危重癥病人至少查房1次,危重病人隨請隨查；主治醫(yī)師查房每天1次,住院醫(yī)師查房每天至少2次,對急危重癥、特殊病例應及時查房.科主任對全病區(qū)患者每周普查1次.示范性大查房的頻次,除按醫(yī)院要求安排外,一般情況下由科主任自行安排,每月不少于2次.原那么上,各科應固定示范性大查房時間并報送醫(yī)療部備案.四參加人員1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、本院各級醫(yī)師和護士長等.2、全院示范性大查房,由分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)療部確定參加查房人員.五查房紀律和考前須知1、三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴要求,即嚴密組織、嚴肅執(zhí)行相關規(guī)章制度、嚴

6、格執(zhí)行醫(yī)療技術操作標準和嚴謹?shù)乃季S.杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場的現(xiàn)象發(fā)生.查房前要做好準備工作,如準備病歷、X線片、相關檢查報告、所需要的檢查器材及查閱的相關文獻等.2、正副主任醫(yī)師查房時,應按職稱各站其位,排列有序,保持查房秩序.1查房時,進入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護土長一進修醫(yī)師-實習生.2查房位置圖：三級醫(yī)師查房位置圖：床頭正副主任醫(yī)師住院醫(yī)師A主治醫(yī)部進修、/習生院頻尋質管人員.護匕長院級示范件大作房iK副I任醫(yī)川床頭住院醫(yī)師主治醫(yī)師進修、實習生護士長正副主任孤師大杳房床頭主泊壇師住院醫(yī)師進修、實V生護士及LT.治醫(yī)師住房注：匯報病史者為站在床頭左側的住院

7、醫(yī)師見位置圖處.3、按規(guī)定時間查房,不得遲到,不得中途隨意離開.4、參加查房人員應著裝整潔,儀表端莊,要處于震動狀態(tài),非醫(yī)療事件不得接撥.5、查房參加中,禁止吸煙,不得交頭接耳和大聲喧嘩.6、查房過程中,注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度.7、科室要建立主任查房記錄本、疑難危重病例討論記錄本和示范性大查房記錄本,由專人負責及時按要求記錄,隨時備查.六查房內容1、住院醫(yī)師查房：要求重點巡視急危重癥、疑難、診斷未明確、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者；了解輔助檢查的完成情況,及時收集、整理檢查報告,并分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊

8、檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、飲食等方面的意見.2、主治醫(yī)師查房：要求對所分管的患者進行系統(tǒng)查房,尤其對新入院、急危重癥、診斷未明確及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；傾聽患者的陳述,及時補充病史和體檢的陽性發(fā)現(xiàn),了解患者病情變化并征求其對醫(yī)療、護理、飲食等方面的意見；聽取住院醫(yī)師和護士對診斷和治療的意見,指導和修訂下級醫(yī)師擬定的診療方案,檢查下級醫(yī)師醫(yī)療文書的書寫并糾正其中錯誤；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,決定必要的檢查及治療；執(zhí)行術前或特殊檢查、治療的知情同意制度；對各種醫(yī)療文書及時審核、標準修改、冠簽；提出一般手術的方案并報科室主任審批；決定患者出院,提

9、出患者轉院建議等.3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房：重點解決急危重癥、疑難病例診治及特殊與重大醫(yī)療問題；審查新入院、危重患者與特殊醫(yī)療對象的診斷、治療方案及落實情況；決定特殊檢查與治療,提出重大手術方案并報科室主任審批；對查房記錄及時審核、標準修改和冠簽；抽查醫(yī)囑、各種醫(yī)療文書及醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作等.(七)查房程序和標準1、正(副)主任醫(yī)師查房應根據(jù)“背、“查、“問、“講、“解程序進行,并到達以下標準要求.(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志及“病程記錄的病史、體征及輔助檢查結果、擬診意見和“診療方案,以及醫(yī)囑執(zhí)行情況等.背誦陳述標準：陳述的病史符合

10、病歷書寫標準；觀察病情周密,判斷體征準確；臨床思路清晰,有擬診意見和具體診療方案,符合醫(yī)療標準；主動報告自我檢控中發(fā)現(xiàn)的問題及診治難點、疑點.(2)查：進行五項檢查：詢問病人病癥、檢查體征,并查看檢驗、特檢報告；檢查病歷質量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護人員“三基水平；詢問病人對診療的感受和意見.(3)問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、辯論和解答.按“三問,“三答標準要求：針對具體病例診療的關鍵技術問題由正(副)主任醫(yī)師提問,住院醫(yī)師辯論；針對病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、辯論;正(副)主任醫(yī)師對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示,進行解答.(4)講：結合具體病例進行比擬系

11、統(tǒng)的學術講解或質量講評,到達“三講要求：結合病例進行循證分析,即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析；結合具體病例講解國內外醫(yī)學進展；結合具體病例的病歷質量、療效觀察、效勞質量以及可能存在的風險,進行質量講評.(5)解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題,做出醫(yī)療決策或會診決定,修正不合理的診療方案,糾正不當?shù)尼t(yī)療舉措.2、主治醫(yī)師查房根據(jù)“驗、“查、“問、“講、“定程序進行,并到達以下標準要求.(1)驗：結合病例對病癥和體征的判斷進行復核、驗證、補充；糾正住院醫(yī)師診療方案和舉措的缺陷,并進行跟蹤和驗證.(2)查：查看檢驗、特檢報告；檢查病歷質量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)

12、行情況；檢查住院醫(yī)師在其當班時間內的診療工作是否到位；查詢病人對診療的意見.(3)問：結合病例,對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問,住院醫(yī)師辯論；針對病歷書寫質量和醫(yī)囑執(zhí)行中存在的質量問題進行提問,住院醫(yī)師辯論；主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難問題和請示,進行解答和指示.(4)講：結合病例進行針對性的學術講解：分析該病例特點、診斷和治療依據(jù)；對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評.(5)定：根據(jù)病例病史、病癥和體征,結合各種輔助檢查結果,上級醫(yī)師查房的意見,確定診斷、明確診療方案；對疑難、急危重癥病例提出會診、討論建議,并根據(jù)會診、討論的結果,更正或補充診

13、斷及調整診療方案.3、住院醫(yī)師查房根據(jù)“檢、“察、“問、“聽、“記程序進行,并到達以下標準.(1)檢：對新入院病例進行標準檢查,即根據(jù)體格檢查的順序和標準進行檢查；根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查方案；根據(jù)病例的治療的進展及時查體和進行輔助檢查.(2)察：病人從入院至出院期間,住院醫(yī)師要對其診療過程進行經常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天至少觀察兩次,危重病人隨時觀察.觀察內容包括：患者生命體征、自覺病癥變化、心理狀況、睡眠飲食情況改變等.(3)問：針對病例在診療進程中的問題：詳細詢問病史；及時向上級醫(yī)師匯報和請示；詢問病人對醫(yī)療效勞的感受和對療效的評價.(4)聽：認真、耐心聽取病人表達病史以及診療的

14、意見；聽取上級醫(yī)師對病例診療的指導意見,并提出自己的疑問題,積極參與雙向提問和辯論.(5)記：對從患者入院至出院期間的一切診療活動,進行標準地記錄.記錄頻次：新入院病人2天內,有副主任以上醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少有1次查房記錄；一般病人,主治醫(yī)師一周內至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師對新入院和手術后患者應連續(xù)記錄三天(含首次記錄和術后記錄),對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次.對急危重癥、特殊病例,各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄.病歷書寫、病程記錄及其他醫(yī)療文書的書寫,應根據(jù)病歷書寫標準執(zhí)行.(八)查房檢測與評價1、檢測方法由各科自行檢測及院級檢測標準查房行為,根據(jù)A、B、C、D等級評分.檢測內容包括：“背、“查、“問、“講、“解程序及水平；查房頻次與考勤；查房紀律.2、檢測標準(1)程序要求A級：背、查、問、講、解五項全能檢查達標.B級：有一項檢查缺少或不充分.C級：缺少兩項檢查或不充分.D級：有三項或三項以上未檢查或不充分.“問與“講水平A級：雙向問答要求工程全面到位.B級：工程中有一項缺少或不充分.C級：有23項缺少或不充分.D級：4項或4項以上缺少或不充分.(3)堅持查房頻次和考勤A級：按頻次要求準時全勤查房.B級：到達頻次要求,但有缺勤或不準時的情況.C級；未到達頻次要求,每月平均少一次查房.D級：每月平均少兩次或兩