2017年ESC心臟瓣膜病診療指引

1、2017年ESC心臟瓣膜病診療指南8月26號，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲心胸外科學會（EACTS）聯(lián)合發(fā)布了2017年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南，對主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、三尖瓣病變、多瓣膜病變、人工瓣膜病變以及非心臟手術(shù)患者、妊娠患者的管理等內(nèi)容提由推薦意見。2017年指南推薦更新要點1 .有癥狀主動脈瓣狹窄的干預指征有癥狀的患者，若合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數(shù)下降，尤其是CT鈣化評分為重度狹窄時應考慮進行干預。由IIbC類推薦升級為IIaC類推薦。2 .無癥狀性主動脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征血清BNP水平明顯升高（年齡、性別校正后大于3倍

2、正常范圍），經(jīng)復查無誤且排除其他病因。由IIbC類推薦升級為IIaC類推薦。運動后平均壓力梯度增加>20mmHg、非高血壓引起的左心室過度肥厚這兩項指征（nbC）則被剔除。3 .無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預指征竇性心律，左房增大（容積指數(shù)>60ml/m2體表面積），左心室射血分數(shù)60%,左室收縮末期內(nèi)徑4044mm,預期瓣膜修復后耐久性高，手術(shù)風險低且可在心臟瓣膜病中心開展的患者可以考慮行外科手術(shù)。由IIbC類推薦升級為IIaC類推薦。運動時肺動脈高壓（SPAP>60mmHg）這一指征（IIa）被剔除。4 .繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的干預指征重度二尖瓣關(guān)閉不全、射血分數(shù)&

3、gt;30%,經(jīng)優(yōu)化的藥物治療（包括有指征的CRT植入）后仍有癥狀，且手術(shù)風險低的患者，可考慮進行外科手術(shù)（IIbC）o對于無血運重建指征或手術(shù)風險較高的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，若LVEF>30%且經(jīng)超聲評估瓣膜形態(tài)尚好，可行介入治療（IIbC）;若LVEFV30%,需評估患者病情后決定是否行外科手術(shù)或介入治療（IIbC）o5 .人工瓣膜置換或瓣膜修復患者的抗栓治療指征合并冠狀動脈粥樣硬化疾病的患者在維生素K拮抗劑基礎上聯(lián)用阿司匹林75100mg/do由原IIaC級推薦降為IIbC類推薦。2017年指南新增推薦1 .合并冠心病的心臟瓣膜病患者管理準備行外科手術(shù)的重度心臟瓣膜病患者，若合并

4、冠心病的可能性低，或不適合行冠脈造影檢查者，可考慮用冠脈CTA檢查替代（IIaC）;有行經(jīng)導管主動脈瓣植入（TAVI）的指征，且冠狀動脈近端狹窄70%的患者應考慮行PCI治療（IIaC）;有行經(jīng)導管二尖瓣介入治療指征，且冠狀動脈近端狹窄70%的患者，應考慮行PCI治療（IIaC）o2 .重度主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈根部疾病的外科手術(shù)指征對于可以主動脈瓣修復代替主動脈瓣置換的患者，推薦由有經(jīng)驗的術(shù)者采用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進行瓣膜修復（IaC）;升主動脈最大直徑45mm的TGFBR1或TGFBR2基因突變患者（包括Loeys-Dietz綜合征）應考慮外科手術(shù)（IIaC

5、）o3 .無癥狀主動脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征重度肺動脈高壓（侵入性檢查測得靜息狀態(tài)下肺動脈壓60mmHg）,排除其他病因（IIaC）。4 .無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預指征新的補充說明若肺動脈高壓（靜息狀態(tài)下肺動脈壓50mmHg）是唯一的手術(shù)指征，則需進一步行侵入性檢查評估手術(shù)價值。5 .瓣膜干預后管理的最新推薦經(jīng)導管或手術(shù)生物瓣膜置換術(shù)后，應在術(shù)后第30天內(nèi)、術(shù)后1年及之后每年復查超聲心動圖（包括測量跨瓣壓差）。6 .人工心臟瓣膜或瓣膜修復術(shù)后的抗栓治療指征建議對患者進行培訓和質(zhì)量控制，實現(xiàn)INR的自我管理（Ib）；對由血風險高于缺血風險的患者，建議以氯叱格雷（75mg/d）聯(lián)合VKA

6、的雙聯(lián)療法替代一個月的三聯(lián)抗栓療法（IIaA）;行冠脈支架植入的患者，不論臨床表現(xiàn)或支架類型，均推薦行阿司匹林、氯叱格雷（75mg/d）>VKA的三聯(lián)抗栓治療一個月，術(shù)后12個月可考慮停用抗血小板治療；若缺血風險高于由血風險，應考慮三聯(lián)抗栓治療六個月，INR值應控制在建議目標值的低限且治療窗內(nèi)時間大于65%-70%（IIaB）；建議TAVI術(shù)后最初的36個月行雙聯(lián)抗血小板治療，此后無其他服用口服抗凝藥指征的患者應終生應用一種抗血小板藥物（IIaC）;TVAI術(shù)后由血風險較高的患者，建議單用一種抗血小板藥物（IIbC）;置入機械瓣膜的患者不建議應用新型口服抗凝藥物（NOAC）（IIIB）。

7、7 .人工瓣膜功能障礙的管理生物瓣膜血栓形成再介入治療前推薦使用VKA和/或UFH進行抗凝治療；若瓣周漏導致心內(nèi)膜炎或需重復輸血的溶血以及其他嚴重并發(fā)癥，建議再次手術(shù)治療（IC）;心臟團隊經(jīng)充分考慮再次手術(shù)風險以及人工瓣膜的類型及大小后，決定是否行經(jīng)導管主動脈瓣中瓣移植術(shù)（IIaC）;有明顯返流癥狀的瓣膜漏且手術(shù)風險較高時，建議經(jīng)導管封堵，最終決策需由心臟團隊決定（IIbC）o指南具體推薦等級1 .主動脈瓣返流（AR）的外科手術(shù)適應證（1）嚴重主動脈瓣返流對有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療（IB）;對于無癥狀的患者，若靜息LVEF<50%,推薦外科手術(shù)治療（IB）;對于接受CABG的患者，或

8、需行升主動脈、其他瓣膜疾病手術(shù)的患者，推薦外科手術(shù)治療（IC）;靜思時EF&gt;50%的癥狀患者合并左室擴張（LVEDD&gt;70mm,或LVESD&gt;50mm或LVESD&gt;25mm/m2BSA）,應考慮外科手術(shù)治療（IIaC）（2）主動脈根部疾病（無論主動脈瓣返流的嚴重程度如何）對可行主動脈瓣修復手術(shù)的患者，推薦應用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進行修復（IC）;對于主動脈根部疾病、升主動脈最大內(nèi)徑>50mm、馬凡綜合征患者，推薦外科手術(shù)治療（IC）;主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下情況的患者，應當考慮外科手術(shù)（IIaC）

9、:>45mm,馬凡綜合征和其他危險因素，或TGFBR1或TGFBR2基因突變的患者；>50mm,二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者；>55mm的其他患者。當手術(shù)主要針對主動脈瓣，特別是患者存在二葉式主動脈瓣，主動脈直徑>45mm時建議行主動脈根部或管狀升主動脈修復術(shù)（IIaC）。圖1主動脈瓣關(guān)閉不全的管理2 .主動脈瓣狹窄（AS）的干預適應證及干預方式的選擇（1）有癥狀的主動脈瓣狹窄患者癥狀性重度AS伴高跨瓣壓差（跨瓣壓差>40mmHg或流速峰值>4.0m/s）（IB）;有癥狀患者合并低血流量、低跨瓣壓差（v40mmHg）,射血分數(shù)低下但被證實低血流可以逆轉(zhuǎn)（

10、IC）;有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數(shù)正常時應考慮進行干預（IIaC）;有癥狀患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數(shù)下降時應考慮進行干預，尤其是CT鈣化評分為重度狹窄的患者（IIaC）;當患者合并嚴重并發(fā)癥而手術(shù)并不能帶來更高的生存獲益時，不建議行外科手術(shù)（IIIC）。（2）對有癥狀的主動脈瓣狹窄的干預選擇主動脈瓣干預只能在心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的協(xié)作下進行，并且應包含有完整的心臟團隊（IC）;干預的選擇必須建立在就患者對相關(guān)技術(shù)的適宜性進行個體化評估的基礎上，并權(quán)衡每種模式的風險和收益，止匕外，當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)專家的意見和檢查結(jié)果也要納入考慮（IC）;在低手術(shù)風險

11、的患者中推薦主動脈瓣置換手術(shù)（SAVR）（STS或EuroSCOREII<4%或logisticEuroSCOREI<10%=（IB）;不適合主動脈瓣置換術(shù)的病人，經(jīng)心臟團隊充分考慮后推薦行經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）（IC）;對于血流動力學不穩(wěn)定、存在手術(shù)高風險的患者，或?qū)τ邪Y狀的重度AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者，作為SAVR或TAVI的一種過渡，可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)（IIbC）o（3）無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者（僅指符合瓣膜置換手術(shù)的患者）無癥狀但LVEFV50%的重度AS患者（IC）;重度、無癥狀AS患者，運動試驗異常（運動早期由現(xiàn)與AS相關(guān)的癥狀）是SAVR手術(shù)的

12、適應證（IC）;重度、無癥狀AS患者，運動試驗異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平），應當考慮SAVR（IIaC）;無癥狀患者，EF正常且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術(shù)風險較低，存在以下一項或多項情況者，應當考慮SAVR（IIaC）:非常嚴重的AS,定義為峰值跨瓣速率&gt;5.5m/s；重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進展的速度>0.3m/s/年；經(jīng)過反復測定顯著升高的BNP水平（3倍年齡和性別校正的正常范圍）并排除其他原因；嚴重的肺動脈高壓（通過侵入性測量證實靜息狀態(tài)下肺動脈壓力>60mmHg）并除外其他因素。（4）其他心臟/升主動脈手術(shù)的同期主動脈瓣手術(shù)建議行CABG術(shù)

13、、升主動脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的重度AS患者同期主動脈瓣置換（IC）;經(jīng)心臟團隊充分評估可考慮行CABG術(shù)、升主動脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的中度AS患者同期主動脈瓣置換（IIaC）o圖2主動脈瓣狹窄的管理3.二尖瓣返流（1）重度原發(fā)性二尖瓣返流（MR）的干預建議預期治療效果持久時，二尖瓣修復術(shù)應是最好的選擇（IC）;LVEF&gt;30%、LVESD&lt;55mm、有癥狀的患者，是外科手術(shù)的適應證（IB）;左室功能不全的無癥狀患者（LVESD&gt;45mm和/或LVEF<60%）,是外科手術(shù)的適應證（IB）;無癥狀伴左室功能大致正常的患者，以及新發(fā)生AF或肺動脈高壓

14、（靜息肺動脈收縮壓&gt;50mmHg）,應當考慮外科手術(shù)（IIaB）;無癥狀伴左室功能保留的患者（LVEF>60%和LVESD4044mm）,持久性瓣膜修復的可能性大，手術(shù)風險低并伴有以下至少一項者應當考慮在心臟中心行瓣膜修復手術(shù)：連枷瓣葉，竇性心律患者伴重度左房擴大（IIaC）;藥物療效差的重度左心功能不全（LVEFV30%和LVESD>55mm）的癥狀，當其瓣膜修復可能性較大且并發(fā)癥較少時，推薦行瓣膜修復手術(shù)（IIaC）;藥物療效差的重度左心功能不全（LVEFV30%和LVESD>55mm）的癥狀，當其瓣膜修復可能性較小且并發(fā)癥較少時，推薦行瓣膜置換手術(shù)（IIb

15、C）;對于滿足超聲心動圖合格標準、經(jīng)心臟團隊判斷不能手術(shù)或存在手術(shù)高風險、預期壽命大于1年的、有癥狀的重度原發(fā)性MR患者，可考慮經(jīng)皮邊緣對邊緣手術(shù)（IIbC）o（2）重度功能性二尖瓣返流的干預建議重度MR、接受CABG手術(shù)且LVEF&gt;30%的患者，是外科手術(shù)的適應證（IC）;重度、有癥狀的MR患者，LVEF&比30%,選擇血運重建治療，有存活心肌證據(jù)，應當考慮外科手術(shù)（IIaC）;未行血運重建、LVEFV30%、雖經(jīng)最佳的醫(yī)療管理（包括CRT置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者且當其手術(shù)風險較低時，應考慮行外科手術(shù)治療（IIbC）;未行血運重建，手術(shù)風險較低且超聲心動圖

16、評估瓣膜形態(tài)良好，應考慮行經(jīng)皮邊緣對邊緣手術(shù)（IIbC）;無法行血運重建、LVEFV30%、經(jīng)過最佳的醫(yī)療管理（包括CRT置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者，心臟團隊可以根據(jù)患者的病情特點，在對心室輔助裝置或心臟移植進行仔細評估后，考慮經(jīng)皮的邊到邊手術(shù)或瓣膜手術(shù)（IIbC）圖3重度慢性原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的管理4.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（瓣口面積<1.5cm2）行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)（PMC）或二尖瓣置換術(shù)的適應證：癥狀性的MS、患者特點適合PMC的患者（IB）;癥狀性的MS、外科手術(shù)禁忌或高危（IC）;癥狀性的MS、解剖特點不適合PMC應考慮二尖瓣置換術(shù)（IC）;有癥狀、瓣膜解剖狀態(tài)不佳、