闌尾炎病歷模板

1、 確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名：宴長富 性別： 男 年齡：65歲 床號：09床 住院號：93586確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷 科別： 外科 病房：4 床號：9床住院號：93586外科住院病歷（第 1次） 過敏史： 無姓名：宴長富性別： 男年齡：65歲籍貫：河南省確山市縣職業(yè)： 農(nóng)民婚配：已婚民族：漢族入院日期：2015-12-07 08:30現(xiàn)在住址：確山縣三里河鄉(xiāng)八里岔村郵編：463200病史采取日期：2015-12-07 08:40聯(lián)系人張金鳳與患者關(guān)系：夫妻病史敘述者：本人聯(lián)系人住址：同上電話靠程度：可靠主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼6天現(xiàn)病史：6天前患者無明顯誘因出現(xiàn)

2、上腹部疼痛，為持續(xù)性隱痛，逐漸移向臍部，數(shù)小時后移向右下腹，不伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、尿頻、尿急及咳嗽咳痰癥狀。疼痛能夠忍受，到我院門診就診，診斷：闌尾炎，輸液治療。輸液后腹痛減輕。今來我院要求手術(shù)治療，門診以“闌尾炎”收住我科。發(fā)病以來，神志清楚，精神差，飲食睡眠差，二便正常。既往史：既往體健。既往有右腹股溝斜疝病史，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及密切接觸史，無手術(shù)及外傷史，無食物、藥物過敏史，無輸血及有償獻血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行。個人史：生于原籍，無外地長期久居史，無疫區(qū)及有害物質(zhì)接觸史，無煙酒等不良嗜好，無冶游史?；橐鍪罚阂鸦?。 家族史：否認有家族性遺傳病史。 體 格 檢 查T：36

3、.3 P：80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱無畸形，毛發(fā)分布無異常，口腔黏膜完整無潰瘍。雙瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約3.5mm；外耳道無膿性分泌物；鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇無紫紺，頸軟無亢，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，擠壓分離實驗陰性。肋間隙無增寬，語顫無增強。心前區(qū)無隆起，心尖博動位置正常，心率：80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見

4、腸型及蠕動波。右下腹局部壓痛，無反跳痛，以麥?zhǔn)宵c為明顯，痛點固定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。右腹股溝可見雞蛋大小包塊，站立或咳嗽時墜入陰囊，平臥位時消失，伴墜痛。脊柱居中，生理曲度存在，雙腎區(qū)無壓痛叩擊痛。四肢無畸形，活動自如，肌力及肌張力正常，雙下肢無麻木及指凹形水腫，無杵狀指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神經(jīng)生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。 ?？茩z查 腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波。右下腹局部壓痛明顯，無反跳痛，以麥?zhǔn)宵c為明顯，痛點固定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。 輔助檢查 血常規(guī)：WBC:4.7&#

5、215;109/L RBC:4.57×1012/L HGB:140 g/L PLT:189×109/L 心電圖:竇性心律，ST-T段下降。彩超：1.考慮右腹股溝斜疝；2.肝內(nèi)膽管結(jié)石初步診斷： 1.闌尾炎 2.右腹股溝斜疝 3.肝內(nèi)膽管結(jié)石 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2015-12-07 08:40 首次病程記錄患者，宴長富，男，65歲，以“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6天。”為主訴入院。（一）本病例特點：1、男性，發(fā)病急。2、6天前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性隱痛，逐漸移向臍部，數(shù)小時后移向右下腹，不伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、尿頻、尿急及咳嗽咳痰癥狀。疼痛能夠忍受，到我院門

6、診就診，診斷：闌尾炎，輸液治療。輸液后腹痛減輕。今來我院要求手術(shù)治療，門診以“闌尾炎”收住我科。發(fā)病以來，神志清楚，精神差，飲食睡眠差，二便正常。3、入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱無畸形，毛發(fā)分布無異常，口腔黏膜完整無潰瘍。雙瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約3.5mm；外耳道無膿性分泌物；鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇無紫紺，頸軟無亢，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，擠壓分離實驗陰性。肋間隙無增寬，語顫無增強。心前區(qū)無隆起，心尖

7、博動位置正常，心率：80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波。右下腹局部壓痛，無反跳痛，以麥?zhǔn)宵c為明顯，痛點固定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。右腹股溝可見雞蛋大小包塊，站立或咳嗽時墜入陰囊，平臥位時消失，伴墜痛。脊柱居中，生理曲度存在，雙腎區(qū)無壓痛叩擊痛。四肢無畸形，活動自如，肌力及肌張力正常，雙下肢無麻木及指凹形水腫，無杵狀指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神經(jīng)生理反射存在巴氏征、克氏征等病理反射未引出。 4、輔助檢查：心電圖:竇性心律，ST-T段下降。彩超示：1.考慮右腹股溝斜疝；2.肝內(nèi)膽管結(jié)石血常規(guī)：WBC:4

8、.7×109/L RBC:4.57×1012/L HGB:140 g/L PLT:189×109/L（二）擬診討論：入院診斷：1.闌尾炎2.右腹股溝斜疝3肝內(nèi)膽管結(jié)石 。診斷依據(jù)：1、病史：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6天。2、體征：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波。右下腹局部壓痛，無反跳痛，以麥?zhǔn)宵c為明顯，痛點固定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。3、輔助檢查：見上。鑒別診斷：1、消化道潰瘍穿孔，有胃腸病史且體格檢查有明顯的腹膜刺激征。2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎，多見于兒童且上呼吸道感染史。3、右輸尿管結(jié)石，疼痛呈陣發(fā)性，腎區(qū)叩擊痛且B超可鑒

9、別。治療計劃：1、完善入院相關(guān)輔助檢查；2、急診手術(shù)治療，術(shù)后給予抗感染，換藥等對癥治療。 住院醫(yī)師:2015-12-07 10:30 術(shù)前小結(jié)病情簡要：宴長富，男，65歲，以“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6天”為主訴入院。查體：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波。右下腹局部壓痛，無反跳痛，以麥?zhǔn)宵c為明顯，痛點固定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。入院診斷：闌尾炎。手術(shù)指征：診斷明確，無手術(shù)禁忌癥。擬行手術(shù)：闌尾切除術(shù)。擬行麻醉：腰痳。術(shù)中注意事項：觀察患者生命體征，詳細解剖認真操作，止血，防止負損傷。 住院醫(yī)師： 2015-12-07 19:20 術(shù)后首次病程記錄 宴長

10、富，男，65歲，09床 93586手術(shù)時間：2015.12.07.15:05-2015.12.07.16:30手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)手術(shù)麻醉：腰痳+基礎(chǔ)麻醉術(shù)中診斷；闌尾炎手術(shù)簡要經(jīng)過：麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾。于右下腹經(jīng)腹直肌旁切口，切口長約8.0cm，依次切開皮膚，皮下組織，前鞘層，鈍性分開腹直肌至腹膜并確定無腹腔內(nèi)容物后打開。腹腔探查見：腹腔有少量滲出，腹腔內(nèi)闌尾區(qū)粘連，闌尾被包裹，用吸引器吸引干凈后，沿回盲部慢慢游離闌尾并鈍性分離粘連帶，沿結(jié)腸帶尋找闌尾并提起見，闌尾遠端增粗，充血，無破損，根部無異常。處理闌尾系膜并雙重結(jié)扎闌尾動脈，在闌尾根部0.5cm結(jié)扎闌尾并切除闌

11、尾，用碘伏擦拭殘端，然后清除周圍粘連帶，吸引器吸凈腹腔積液后，查無活動性出血，清點手術(shù)器械無誤后，逐層關(guān)閉。術(shù)后麻醉清醒已安返病房，術(shù)后給予抗炎藥物。術(shù)后注意事項：觀察患者生命體征，切口滲出及腸鳴音。術(shù)后處理措施：床邊心電監(jiān)護，禁食水，抗炎補液營養(yǎng)對癥治療。 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師張秀川查房記錄2015-12-08 08:00今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴切口疼痛、胃部不適、惡心余可。心肺聽診未聞及病理性雜音，切口無菌紗布固定良好。腸鳴音4次/分，未排氣。主治醫(yī)師張秀川查房時指出，患者入院診斷明確，手術(shù)順利，術(shù)后一般情況可，預(yù)防感染，今日繼續(xù)原治療方案，指示已執(zhí)行。 住院醫(yī)師： 主

12、治醫(yī)師:2015-12-09 08:00術(shù)后第2天，今日查房，患者神志清，精神可，訴切口疼痛，余可。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性雜音。切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口稍紅腫、無出血等，碘伏棉球消毒后，無菌敷料固定。腸鳴音4次/分，已排氣，給予流質(zhì)飲食。今日治療不變。 住院醫(yī)師： 主任醫(yī)師：2015-12-10 08:00術(shù)后第3天，今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴切口疼痛減輕，余可。心肺聽診未聞及病理性雜音，切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口紅腫，碘伏棉球消毒后，無菌敷料固定，紅外線照射切口一天兩次預(yù)防感染。治療方案不變。 住院醫(yī)師：2015-12-11 08:00今日查房

13、，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴切口疼痛減輕，余可。心肺聽診未聞及病理性雜音，切口無菌紗布固定良好。患者要求右腹股溝斜疝手術(shù)治療，擬于明日11:00在腰麻下行右腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。 2015-12-11 11:30 術(shù)前小結(jié)宴長富，男，65歲，以“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6天”為主訴入院。入院診斷：1.闌尾炎.2.右側(cè)腹股溝斜疝，3.肝內(nèi)膽管結(jié)石。擬于明日11:00在腰麻下行右腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎與修補術(shù)，術(shù)前檢查已完善，有明顯的手術(shù)指癥，無絕對手術(shù)禁忌癥，現(xiàn)將術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥向患者及家屬講明，表示理解并簽字。 醫(yī)師： 2015-12-12 17:00 術(shù)后小結(jié) 宴長富，男

14、，65歲，入院診斷：右腹股溝斜疝。于今日11:15在腰麻+基礎(chǔ)麻醉下行“右腹股溝斜疝高位結(jié)扎+修補術(shù)”。術(shù)后診斷：右腹股溝斜疝。手術(shù)順利，麻醉效果滿意，術(shù)中出血少。病人已安返病房，詳見手術(shù)記錄單。 醫(yī)師： 住院醫(yī)師：2015-12-13 08:00今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。右腹股溝斜疝術(shù)后第1天，患者訴切口稍疼痛，未訴其他不適。心肺聽診未聞及病理性雜音，今日拆除闌尾切口縫線，見切口愈合良好，余治療不變。 住院醫(yī)師：2015-12-14 08:00術(shù)后第2天，今日查房，患者神志清，精神可，訴切口疼痛，余可。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性雜音。切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口稍

15、紅腫、無出血等，碘伏棉球消毒后，無菌敷料固定。腸鳴音4次/分，已排氣，給予流質(zhì)飲食。紅外線照射切口一天兩次預(yù)防感染。余治療不變。 住院醫(yī)師：2015-12-15 08:00術(shù)后第3天，今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴切口疼痛減輕，余可。心肺聽診未聞及病理性雜音，切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口紅腫，碘伏棉球消毒后，無菌敷料固定，治療方案不變。 住院醫(yī)師：2015-12-19 08:00 今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。右腹股溝斜疝術(shù)后第7天，患者訴切口無不適，未訴其他不適。心肺聽診未聞及病理性雜音，今日拆除右腹股溝斜疝切口縫線，見切口愈合良好，今日患者出院，囑其6個月內(nèi)避

16、免重體力勞動，不適隨珍。 住院醫(yī)師：手術(shù)記錄單患者姓名宴長富性別男年齡65床號10體能一般手術(shù)開始時間 2015年12月12日 11點30分 手術(shù)結(jié)束時間 2015年12月12日 12點30分術(shù)前診斷：右腹股溝斜疝手術(shù)名稱：腹股溝斜疝高位結(jié)扎+修補術(shù)手術(shù)者：劉福 一助：康宏超 二助：陸遙 守護：李曉斌麻醉方式：腰痳+基礎(chǔ)麻醉 麻醉者：趙明軍局部消毒藥：碘伏消毒手術(shù)時病人體位：仰臥位切口：平行于右側(cè)腹股溝韌帶中點上方2.5cm手術(shù)切口手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取平行于右側(cè)腹股溝韌帶中點上方2.5cm手術(shù)切口，長約7cm，依次切開皮膚、筋膜層，打開腹外斜肌腱膜，并分別向上下

17、游離見聯(lián)合腱和腹股溝韌帶，并打開外環(huán)口，找到提睪肌并打開，找到精索，在其前內(nèi)側(cè)找到灰白色的疝囊，打開見內(nèi)容物是腸管，確定是疝囊，疝囊在腹壁下動脈外側(cè)。術(shù)中診斷：右側(cè)腹股溝斜疝。鈍性分開疝囊致內(nèi)環(huán)口部，可見腹膜外脂肪，用10號絲線雙重結(jié)扎疝囊頸，然后提起精索，加強后壁3針，查無活動性出血，清點手術(shù)器械無誤后，逐層關(guān)閉。切口無菌敷料外固定后安返病房。 手術(shù)時輸血量：0 ml 手術(shù)后診斷：右腹股溝斜疝 記錄者簽名： 手術(shù)記錄單 患者姓名宴長富性別男年齡65床號09體能一般手術(shù)開始時間 2015年 12月07日 15點05分手術(shù)結(jié)束時間 2015年 12月07日 16點30分術(shù)前診斷：急性闌尾炎手術(shù)名

18、稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)者：劉福 一助：康宏超 二助： 守護：石巖麻醉方式：腰痳+基礎(chǔ)麻醉 麻醉者：趙明軍局部消毒藥：碘伏消毒手術(shù)時病人體位：仰臥位切口：右下腹經(jīng)腹直肌旁切口手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾。于右下腹經(jīng)腹直肌旁切口，切口長約8.0cm，依次切開皮膚，皮下組織，前鞘層，鈍性分開腹直肌至腹膜并確定無腹腔內(nèi)容物后打開。腹腔探查見：腹腔有少量滲出，腹腔內(nèi)闌尾區(qū)粘連，闌尾被包裹，用吸引器吸引干凈后，沿回盲部慢慢游離闌尾并鈍性分離粘連帶，沿結(jié)腸帶尋找闌尾并提起見，闌尾遠端增粗，充血，無破損，根部無異常。處理闌尾系膜并雙重結(jié)扎闌尾動脈，在闌尾根部0.5cm結(jié)扎闌尾并切除闌尾，用碘伏擦拭殘端，然后清除周圍粘連帶，吸引器吸凈腹腔積液后，查無活動性出血，清點手術(shù)器械無誤后，逐層關(guān)閉。術(shù)后麻醉清醒已安返病房。手術(shù)時輸血量：0 ml 手術(shù)后診斷：闌尾炎 記錄者簽名：出 院 記 錄 住院號：93586姓 名：宴長富性 別：男年 齡：64歲入院時間：2015-12-07出院時間：2015-07-19共住院 13 天入院情況：6天前患者無