鼻咽癌放療臨床路徑

1、鼻咽癌根治性放療臨床路徑一、 鼻咽癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為鼻咽癌（ICD-9：147.901）（非M1且不伴有和療中不出現(xiàn)影響放療的并發(fā)癥及合并癥）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南.腫瘤學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術操作規(guī)范.放射腫瘤學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、腫瘤放射治療學第4版（殷蔚伯，谷銑之主編，湖北科學技術出版社）、 美國NCCN鼻咽癌臨床實踐指南（ 2010，中文版）、 其他可以獲得的最新循證醫(yī)學證據(jù)、臨床研究結(jié)果 自身經(jīng)驗1.間接鼻咽鏡或顯微鼻咽鏡提示鼻咽粘膜毛糙或/和有新生物 2.鼻咽CT或MRI提示鼻咽粘膜增厚或以鼻咽

2、為中心的腫物（可伴有周圍浸潤）3.病理提示：角化型鱗狀細胞癌；非角化型癌；基底細胞樣鱗狀細胞癌（2003WHO分類）4.可有單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（三）放射治療方案的選擇依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南.腫瘤學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術操作規(guī)范.放射腫瘤學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、腫瘤放射治療學第4版（殷蔚伯，谷銑之主編，湖北科學技術出版社）、 美國NCCN鼻咽癌臨床實踐指南（ 2010，中國版）、 其他可以獲得的最新循證醫(yī)學證據(jù)、臨床研究結(jié)果 自身經(jīng)驗1.IMRT（推薦）2.3DCRT3.常規(guī)放射治療以上三種方式的選擇根據(jù)患者的要求及設備條件，在設備條件允許的情

3、況下，從方案的優(yōu)越性看，IMRT優(yōu)于3DCRT;3DCRT優(yōu)于常規(guī)放射治療，但前者較后者費用高，須向患者說明，由患者選擇（四）標準住院日為7-9周。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷為鼻咽癌（ICD-9：147.901）（非M1且不伴有和療中不出現(xiàn)影響放療的并發(fā)癥及合并癥）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理或經(jīng)一般處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)入院第1天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白等 （3）X線胸片、心電圖，肝膽胰脾腎腎上腺B超。2.根據(jù)患者病情選擇的項目：（1）

4、腫瘤相關生化檢查：腫瘤標志物，腫瘤相關抗原，腫瘤免疫相關檢查等 （2）鼻咽及頸部CT（3）鼻咽及頸部MRI（4）ECT全身骨掃描（5）PET-CT （6）凝血功能 （七）聯(lián)合治療方案的選擇和治療時機。1.可用放射增敏劑，建議在放療初期開始使用，直至放療結(jié)束2.可用放療防護劑，建議在放療初期開始使用，直至放療結(jié)束，目前不建議與增敏劑同時使用。3.可同時用中草藥口服和/或中成藥調(diào)理。4.可同時用靶向藥物聯(lián)合治療5.建議順鉑同期放化療（除T1-2aN0M0外） 6.可同時用免疫增強劑7.可同時聯(lián)合應用熱療（頸部淋巴結(jié)巨大患者）8.處理并發(fā)癥及合并癥的藥物及措施9.支持治療。（八）出院標準。 1. 完

5、成放療計劃，病情穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥及合并癥。（九）變異及原因分析。1.放療中出現(xiàn)鼻咽大出血須五官科或介入科協(xié)助止血延長住院時間增加住院費用。2.伴有其他基礎疾病或并發(fā)癥，需進一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用。3.放療中腫瘤病情變化須調(diào)整治療方案（如放療中發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移）4. 沒有其他需要住院處理的放療并發(fā)癥和/或合并癥二、鼻咽癌根治性放療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為鼻咽癌（ICD-9：147.901）（非M1且不伴有影響放療的并發(fā)癥）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

6、 月 日 標準住院日：7-9周時間住院第1天住院第2-3天（確定治療方案）住院第4-6天（計劃制定與驗證）主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書寫 完善血尿大便常規(guī)及血生化檢查， 預約胸片腹部B超等影像學檢查及其他根據(jù)病情考慮進行的檢查 向患者家屬交代放療可能達到的效果及放療風險 知情同意書的簽訂 匯總輔助檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房 根據(jù)送檢項目報告，及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處理 根據(jù)放療前檢查結(jié)果，進行放療前討論， 明確病理診斷，腫瘤分期，決定放療方式，制定治療方案 病情特殊或疑難病例實行科室討論 向患者和/或家屬交代病情并簽字（72小時談話） 簽訂放療協(xié)議書 完善放療前準備 完成病情

7、記錄 常規(guī)模擬定位或CT模擬定位掃描 治療靶區(qū)勾畫與確認 劑量處方提交 放療計劃的計算及確認 計劃驗證及確認 發(fā)現(xiàn)計劃偏離及時查明原因并修正計劃 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食 對癥藥物（必要時） 支持治療（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，大便常規(guī) 凝血功能、生化全套、腫瘤標志物 EBV-DNA（可選） 胸片，心電圖、鼻咽MRI或CT 必要時查心、肺功能長期醫(yī)囑： 輔助抗癌藥物（口服或靜滴）臨時醫(yī)囑： 根據(jù)放療情況備毛巾 備皮（必要時） 定位前準備 通知家屬臨時醫(yī)囑： 空腹（增強CT定位前） 碘皮試（增強CT定位前） 造影劑 面膜設計及制作 體架設計及制

8、作 計算機特定治療計劃系統(tǒng)主要護理工作 觀察患者一般狀況 入院護理評估及入院宣教 觀察有無涕血，鼻塞，頭疼，耳鳴，耳聾等癥狀 完成首次護理記錄 遵醫(yī)囑完成化驗檢查、輔助檢查預約。 放療前宣教 心理護理及基礎護理 完成放療前準備 遵醫(yī)囑給藥并觀察藥物反應 化驗檢查、輔助檢查完成情況 完成護理記錄 觀察患者病情變化 填寫護理紀錄 預防并發(fā)癥護理病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（放療第周）住院第天（放療第周）住院第天（放療第周）住院第天（放療第周）主要診療工作 觀察鼻咽及頸部淋巴結(jié)變化情況并做好記錄 跟蹤患者計劃

9、的執(zhí)行情況 治療位置驗證 復查血常規(guī) 完成病程記錄 跟蹤患者計劃的執(zhí)行情況 觀察鼻咽及頸部淋巴結(jié)變化情況并做好記錄 觀察放療反應，對癥處理并做好記錄 復查血常規(guī)、肝腎功能 完成病程記錄 跟蹤患者計劃的執(zhí)行情況 觀察鼻咽及頸部淋巴結(jié)變化情況并做好記錄 觀察放療反應，對癥處理并做好記錄 復查血常規(guī) 完成病程記錄 跟蹤患者計劃的執(zhí)行情況 觀察鼻咽及頸部淋巴結(jié)變化情況并做好記錄 觀察放療反應，對癥處理并做好記錄 復查血常規(guī)血生化 鼻咽及頸部部MRI或CT復查（必要時） 放療小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食 放療保護劑或增敏劑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 順鉑同期化療（推薦） 尼妥珠單抗（

10、可選）長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食 放療保護劑或增敏劑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、生化 順鉑同期化療（推薦） 尼妥珠單抗（可選）長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食 放療保護劑或增敏劑 急性放療反應用藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 順鉑同期化療（推薦） 尼妥珠單抗（可選）長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食 放療保護劑或增敏劑 急性放療反應用藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、生化 腫瘤標記物（如首次復查異常） 鼻咽及頸部MRI或CT（必要時） 順鉑同期化療（推薦） 尼妥珠單抗（可選）主要護理工作 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化

11、驗檢查 預防放療并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防放療并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 預防放療并發(fā)癥護理 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防放療并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：

12、1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第天（放療第周）住院第4248天（放療第周）住院第49天（放療第周）住院第50天（放療第8周）主要診療工作 根據(jù)階段性復查結(jié)果進行評估，決定是否進行計劃調(diào)整 進行計劃修改或重新定位（必要時） 記錄放療后癥狀和體征變化 觀察放療反應及處理 復查血常規(guī) 完成病程記錄 跟蹤患者計劃的執(zhí)行情況 觀察鼻咽及頸部淋巴結(jié)變化情況并做好記錄 記錄放療后癥狀和體征變化 觀察放療反應及處理 復查血常規(guī)、生化 完成病程記錄 五官科檢查（必要時） 鼻咽及頸部MRI或CT 復查血常規(guī)、生化 腫瘤標記物（首次異常指標） 放療結(jié)果評估 記錄

13、放療總結(jié) 確定是否符合出院標準，符合者出院 完成病程記錄（如不符合出院標準） 出院記錄 鼻咽部及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留病灶的推量 后裝放療（必要時） 完成計劃出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食 放療保護劑或增敏劑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 順鉑同期化療（推薦） 尼妥珠單抗（可選）長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食 放療保護劑或增敏劑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、生化 順鉑同期化療（推薦） 尼妥珠單抗（可選）長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食 停放療保護劑或增敏劑（如放療結(jié)束）臨時醫(yī)囑： 五官科會診（必要時） 鼻咽及頸部MRI或CT 復查血常規(guī)、生化 腫瘤標記物（首次異常指標） 順鉑同期化療（推薦） 尼妥珠單抗（可選）長期醫(yī)囑： 放療護理常規(guī) 護理級別 飲食臨時醫(yī)囑： 后裝準備（必要時） 出院通知 出院帶藥主要護理工作 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防放療并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防放療并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應