當(dāng)下公立醫(yī)院緣何難以回歸公益性

1、https:/當(dāng)下公立醫(yī)院緣何難以回歸公益性當(dāng)下公立醫(yī)院緣何難以回歸公益性內(nèi)容摘要 公立醫(yī)院回歸公益性的命題起源于政府和公眾對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)狀的不滿，從理論源頭來(lái)說(shuō)，則是衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位要求和西方個(gè)人主義、平等主義思想的影響。然而，由于人們常常把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供者的公益性相混淆，因而在公立醫(yī)院公益性問(wèn)題上有諸多誤解，常常把載體理解為主體。而通過(guò)對(duì)于福利性和公益性的辨析可以發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是接受個(gè)人主義、平等主義的哲學(xué)理念，還是以儒家家庭主義為理論基礎(chǔ)，在現(xiàn)有體制下，公立醫(yī)院都不可能具有公益性，因而回歸公益性就無(wú)從談起。關(guān) 鍵 詞 公立醫(yī)院 公益性 衛(wèi)生事業(yè) 醫(yī)改 偽命題長(zhǎng)期以來(lái)，

2、中國(guó)公立醫(yī)院的管理和運(yùn)行問(wèn)題多多。某種意義上，這是造成當(dāng)前諸多醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題以及民眾看病難、看病貴的重要原因。新醫(yī)改顯然試圖通過(guò)讓公立醫(yī)院回歸公益性來(lái)解決這些問(wèn)題，然而，這一改革方向未能洞見(jiàn)到當(dāng)前體制與公立醫(yī)院回歸公益性的不相容性。本文試圖詳解這種不相容性，論證當(dāng)前體制下公立醫(yī)院為何難以回歸公益性，嘗試提出公立醫(yī)院可能的改革方向。公立醫(yī)院回歸公益性命題的緣起公立醫(yī)院回歸公益性的命題是對(duì)公立醫(yī)院改革內(nèi)容和方向的一個(gè)說(shuō)明。這個(gè)命題的提出顯然與政府和公眾對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)狀的不滿直接相關(guān)。對(duì)公眾來(lái)說(shuō)，伴隨著 20 多年醫(yī)療衛(wèi)生改革而來(lái)的，是個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來(lái)越重;對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院中醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)患

3、糾紛不斷增加，公立醫(yī)院已經(jīng)成為社會(huì)矛盾的集中爆發(fā)地。因此必須進(jìn)行公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院如何改革？政府對(duì)這一問(wèn)題的思考與其對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位直接相關(guān)。中共中央、國(guó)務(wù)院 1997 年 1 月 15 日發(fā)布的中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定首次提出了“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”的觀點(diǎn)，明確提出“政府對(duì)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負(fù)有重要責(zé)任”。這是中央政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的一次明確的倫理界定。此后這一界定一直是衛(wèi)生事業(yè)改革的重要依據(jù)。在這種情況下，一些政府官員和學(xué)者一致認(rèn)為，作為由政府或者集體經(jīng)濟(jì)組織出資的公立醫(yī)院未能很好地承擔(dān)起國(guó)家和社會(huì)所賦予的社會(huì)責(zé)任，淡化了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性

4、，因此應(yīng)該對(duì)其實(shí)施改革，讓其回歸公益性。意見(jiàn)明確提出：“推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式?！倍桨竸t更具體地說(shuō)：“抓好這五項(xiàng)改革，目的是從根本上改變部分城鄉(xiāng)居民沒(méi)有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期薄弱的狀況，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問(wèn)題，為全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。”顯然，讓公立醫(yī)院回歸公益性，被當(dāng)成了https:/解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所面臨的矛盾和問(wèn)題的靈丹妙藥。然而，要讓公立醫(yī)院回歸公益性真正落到實(shí)處，似乎并不像把它寫(xiě)到文件上那么容易。

5、事實(shí)上，政府曾經(jīng)實(shí)施的各種措施（將公立醫(yī)院分為營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院、給公立醫(yī)院提供補(bǔ)助、減免公立醫(yī)院稅收等）都沒(méi)能讓公立醫(yī)院真正回歸公益性。目前學(xué)界仍然在熱烈地討論怎樣才能讓公立醫(yī)院回歸公益性，但是對(duì)于公立醫(yī)院是否能夠回歸公益性這樣更為根本性的問(wèn)題卻似乎都忽視了。公立醫(yī)院的公益性解讀當(dāng)我們說(shuō)“公立醫(yī)院具有公益性”的時(shí)候，到底是什么意思？由“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”的倫理定位與公立醫(yī)院是由政府或者集體經(jīng)濟(jì)組織出資這一事實(shí)，能夠合乎邏輯地得出“公立醫(yī)院必須具有公益性”的結(jié)論嗎？讓我們從中央政府對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位開(kāi)始探討?！拔覈?guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)

6、公益事業(yè)”這個(gè)倫理定位中有兩個(gè)概念非常關(guān)鍵，一是“福利”，二是“公益”。徐杰認(rèn)為，福利就是社會(huì)福利，指政府為滿足社會(huì)全體成員的基本需求，通過(guò)國(guó)民收入再分配的方式，建立起的一系列社會(huì)保障制度。6而公益，顧名思義，就是社會(huì)公共利益，即有關(guān)社會(huì)公眾的福祉和利益，更通俗地說(shuō)，就是對(duì)社會(huì)公眾有益的事。許多事情都可能對(duì)社會(huì)公眾有益，例如公共交通、城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、社會(huì)養(yǎng)老制度、就業(yè)制度、慈善事業(yè)、社會(huì)工作、公益廣告與宣傳、社會(huì)精神文明的倡導(dǎo)等。但其中有些事情需要政府的出資或協(xié)調(diào)，有些則可以由民間機(jī)構(gòu)或組織來(lái)處理。那些屬于政府責(zé)任范圍內(nèi)的事務(wù)應(yīng)歸于社會(huì)福利事業(yè)，例如養(yǎng)老制度、就業(yè)制度、公共交通等;而那些并非

7、政府責(zé)任范圍內(nèi)的事務(wù)則應(yīng)歸于社會(huì)公益事業(yè)的范疇，例如慈善事業(yè)、公益廣告與宣傳等。所以，社會(huì)公益事業(yè)在性質(zhì)上屬于一種法定責(zé)任之外的社會(huì)善，而社會(huì)福利事業(yè)則是政府的法定責(zé)任。7因此，如果我們說(shuō)某事物具有福利性，則意味著向公眾提供這種東西乃是政府的法定責(zé)任。而如果我們說(shuō)某事物具有公益性，則意味著這一事物雖然對(duì)公眾有益，公眾應(yīng)該可以以較低的成本得到它，但是向公眾提供它卻未必是政府的法定責(zé)任，其可以由政府提供，也可以由政府之外的社會(huì)組織甚至個(gè)人提供。根據(jù)這種理解，“我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”這個(gè)倫理定位的實(shí)際內(nèi)涵是相當(dāng)模糊的。因?yàn)檎f(shuō)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是“社會(huì)公益事業(yè)”，意味著公眾應(yīng)該可

8、以以較低的成本得到它，它既可以由政府提供，也可以由政府之外的社會(huì)組織甚至個(gè)人提供。然而這個(gè)倫理定位又說(shuō)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)“實(shí)行一定福利政策”，這意味著政府應(yīng)該對(duì)衛(wèi)生事業(yè)負(fù)一定責(zé)任，但這個(gè)責(zé)任到底是多大卻并未說(shuō)明。有一點(diǎn)是清楚的，按照前面對(duì)“福利”和“公益”的理解，政府并不會(huì)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)負(fù)全部責(zé)任，社會(huì)組織乃至個(gè)人都要對(duì)衛(wèi)生事業(yè)負(fù)一定的責(zé)任。換言之，這個(gè)倫理定位沒(méi)有說(shuō)清楚政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)負(fù)責(zé)任的比例，進(jìn)而模糊了政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任。然而，按照新醫(yī)改的初衷，讓公立醫(yī)院回歸公益性是要解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生https:/事業(yè)中的基本矛盾，即“為廣大群眾提供低成本服務(wù)”，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，

9、著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)”（意見(jiàn)）。也許，正是在這里，許多人產(chǎn)生了誤解。因?yàn)楹芏嗳丝傁矚g把社會(huì)公益與公共產(chǎn)品相聯(lián)系。一旦將醫(yī)療服務(wù)論證成為公共產(chǎn)品，那么由國(guó)家承擔(dān)提供的重任似乎就順理成章了。事實(shí)上，社會(huì)公益與公共產(chǎn)品之間并不具有對(duì)應(yīng)關(guān)系。某些有社會(huì)公益性的東西未必屬于公共產(chǎn)品，比如教育、老人看護(hù)服務(wù)等。醫(yī)療服務(wù)其實(shí)就是這樣的東西，具有社會(huì)公益性但并不屬于公共產(chǎn)品。意見(jiàn)中所說(shuō)作為公共產(chǎn)品向全民提供的其實(shí)是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即所謂四梁八柱（四大體系，八項(xiàng)支撐），而絕非醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)不是公共產(chǎn)品這一點(diǎn)，顧昕早就作出過(guò)清晰論證。8毫無(wú)疑問(wèn)，意見(jiàn)提出公立醫(yī)

10、院回歸公益性的根本目的在于，讓全體人民能夠得到廉價(jià)甚至免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。其邏輯是，醫(yī)療服務(wù)是公共產(chǎn)品，而且公立醫(yī)院是由政府或集體經(jīng)濟(jì)組織出資建立的，那么讓它提供廉價(jià)或者免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，以滿足人民病有所醫(yī)之需，就是理所當(dāng)然的。這也是公立醫(yī)院回歸公益性的新醫(yī)改內(nèi)涵。一句話，公立醫(yī)院不要賺錢，要盡力壓低價(jià)格，甚至應(yīng)該不計(jì)成本地向公眾提供廉價(jià)醫(yī)療服務(wù)。但是，巧婦難為無(wú)米之炊是一個(gè)基本常識(shí)。這一點(diǎn)，政策的制定者們顯然也是心知肚明的。為此，方案中專列一節(jié)“推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革”。在這一節(jié)中明確規(guī)定，“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道?！倍搬t(yī)院由

11、此減少的收入或形成的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”。顯然，政府并不想大包大攬地把公立醫(yī)院的資源消耗補(bǔ)償全部負(fù)責(zé)起來(lái)。實(shí)際上政府也沒(méi)有能力全部負(fù)責(zé)起來(lái)。這個(gè)方案如果真正得到實(shí)施，效果會(huì)怎樣呢？比如，北京 X 醫(yī)院是一家擁有 1910 張床位的三級(jí)甲等醫(yī)院。在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)的政策之后，為了應(yīng)對(duì)因此帶來(lái)的收入減少，醫(yī)院采取了一系列措施，包括：分解醫(yī)療以增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi);停止簡(jiǎn)易門診（因簡(jiǎn)易門診主要是開(kāi)藥，而藥品不賺錢）以增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi);限制次均藥費(fèi)以增加門診量和醫(yī)事服務(wù)費(fèi);減少門診輸液服務(wù)，需輸液者轉(zhuǎn)至急診或住院治療;增加輔助檢查;增加經(jīng)濟(jì)效益高的手術(shù);門診手

12、術(shù)收住院做;挑選病人，小病大治;等等。顯然，貫徹這個(gè)方案的公立醫(yī)院改革并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的回歸。在意見(jiàn)和方案中，與公立醫(yī)院回歸公益性密切相關(guān)的還有一個(gè)命題，叫作“落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)”。而“落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)”比“公立醫(yī)院回歸公益性”更加宏觀，后者其實(shí)是前者的一個(gè)具體措施。當(dāng)人們提及“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)”時(shí)，往往只關(guān)心公眾應(yīng)該以較低的成本得到好的醫(yī)療服務(wù)，并不關(guān)心這些醫(yī)療服務(wù)到底來(lái)自公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院。 這意味著，“公立醫(yī)院回歸公益性”并不一定是“落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)”的唯一手段。顯然，要求公立醫(yī)院回歸公益性，是把醫(yī)療服務(wù)本身的公益性錯(cuò)誤地理解成了醫(yī)療服務(wù)提

13、供者的公益性。事實(shí)上，即使政府通過(guò)舉辦公立醫(yī)院來(lái)發(fā)展衛(wèi)生事https:/業(yè)，公立醫(yī)院也未必一定要具有公益性，除非我們把衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實(shí)行福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”，由政府出資的公立醫(yī)院才有具有公益性的必要之可能。之所以說(shuō)是“必要之可能”，是因?yàn)榧词乖诖朔N情況下，公立醫(yī)院仍然可以不具有公益性，而只是由政府出資購(gòu)買其服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)政府承諾的衛(wèi)生事業(yè)福利政策。這樣一種理解，在曹永福、陳曉陽(yáng)的論文公立醫(yī)院回歸公益性的體制難題及政策建議中也已得到清晰闡釋，“公立機(jī)構(gòu)并不一定是公益機(jī)構(gòu)，公立機(jī)構(gòu)也可以有其他非公益的社會(huì)使命和行為目的。例如，我國(guó)當(dāng)下普遍存在的國(guó)有企業(yè)屬于公立機(jī)構(gòu)，同樣也可以成為社會(huì)主義市

14、場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)主體，但它們同樣是以營(yíng)利為目的，以提供社會(huì)需要的產(chǎn)品或服務(wù)為手段，而并非公益機(jī)構(gòu)?！?在真正的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，公立醫(yī)院同樣不一定是公益機(jī)構(gòu)，不一定具有公益性。它們可以按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，并在公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中獲取自己的合理利潤(rùn)，衛(wèi)生事業(yè)的公益性則可以通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。如果要求公立醫(yī)院具有公益性，就意味著公立醫(yī)院不能有營(yíng)利動(dòng)機(jī)和行為，而應(yīng)該以零利潤(rùn)甚至不計(jì)成本地向國(guó)民提供廉價(jià)甚至免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。但零利潤(rùn)甚至不計(jì)成本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，若沒(méi)有足夠的財(cái)政支持常常難以為繼。由于當(dāng)前體制早已擺脫了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，也不可能再回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，這正是曹、陳所謂公立醫(yī)院回歸公益性的

15、體制性難題。在當(dāng)前體制下，公立醫(yī)院難以回歸公益性為了實(shí)現(xiàn)政府對(duì)公立醫(yī)院的倫理定位，也為了實(shí)際解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，學(xué)界和政府都對(duì)公立醫(yī)院回歸公益性的問(wèn)題進(jìn)行了艱難探索。在這種討論中，盡管多數(shù)文獻(xiàn)都是站在決策者的立場(chǎng)上闡釋如何才能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，仍然有一些學(xué)者看到了公立醫(yī)院回歸公益性的諸多疑問(wèn)。例如，從理論上來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院是一種公益性社會(huì)機(jī)構(gòu)嗎？造成看病難、看病貴的原因的確是公立醫(yī)院公益性的淡化嗎？醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲真的是醫(yī)生和院長(zhǎng)的良心變黑了嗎？醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)化讓醫(yī)生變得唯利是圖了嗎？如果不對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行清晰的邏輯分析，而只是一味地分析公立醫(yī)院如何回歸公益性，很可能是緣木

16、求魚(yú)，抑或是隔靴搔癢。在當(dāng)前體制下，公立醫(yī)院回歸公益性是個(gè)偽命題?！搬t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是否具有公益性”這樣的命題，因?yàn)槔碚摿?chǎng)不同而觀點(diǎn)迥異。在這個(gè)問(wèn)題上，我們不妨稍稍討論平等主義還是家庭主義的理論立場(chǎng)問(wèn)題。根據(jù)羅爾斯與丹尼爾斯的平等主義醫(yī)療正義觀，政府必須為民眾因健康原因而無(wú)法參與社會(huì)平等競(jìng)爭(zhēng)埋單。如果站在這種理論立場(chǎng)上，承認(rèn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政府責(zé)任，公立醫(yī)院因其產(chǎn)權(quán)屬性，當(dāng)然很容易被視為福利分配的載體甚至主體，這正是當(dāng)前許多文獻(xiàn)作者和政府決策者的看法。但從儒家思想看來(lái)，平等主義的哲學(xué)觀念對(duì)疾病與殘疾性質(zhì)的看法是不恰當(dāng)?shù)?。雖然疾病與殘疾的確會(huì)影響社會(huì)成員參與社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)與合作，但這并不是一種社會(huì)不

17、公平，而是一種個(gè)人的不幸，所謂“死生有命，富貴在天”13。孟子也正是出于此種對(duì)人生的把握而主張（人生際遇）“莫非命也，順受其正”14。無(wú)論在何種社會(huì)，人總是有體力強(qiáng)弱的不同、智力愚智的差異、身體健康與疾病的分別。人與人https:/在自然資質(zhì)上不可能完全平等，政府也沒(méi)有義務(wù)使用公共財(cái)政來(lái)強(qiáng)行消除每個(gè)人的自然差異（事實(shí)上也無(wú)法做到），政府在“公共衛(wèi)生事業(yè)”之外不必對(duì)個(gè)人健康負(fù)有保障責(zé)任。如此，政府就不必再對(duì)疾病與災(zāi)禍負(fù)特定的福利責(zé)任，公立醫(yī)院也會(huì)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中被重新定位，其改革會(huì)按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律找到恰當(dāng)?shù)穆窂脚c發(fā)展方向。而無(wú)論持平等主義的政府責(zé)任立場(chǎng)還是家庭主義的家庭責(zé)任立場(chǎng)，我們都必須接受的

18、一種觀點(diǎn)是，在現(xiàn)有體制下，公立醫(yī)院不能被視為社會(huì)福利分配的主體，這在兩種情況下都可以得到證明。第一種情況：接受平等主義的立場(chǎng)，認(rèn)為政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)有福利分配的責(zé)任。而政府責(zé)任的實(shí)現(xiàn)可能有兩種途徑：一是政府舉辦，二是政府購(gòu)買。毫無(wú)疑問(wèn)，當(dāng)前決策者和許多文獻(xiàn)作者主張的是第一種途徑，也正是因?yàn)檫@種主張才衍生出公立醫(yī)院回歸公益性的命題。由于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，許多人把公立醫(yī)院管理者當(dāng)作政府福利政策的執(zhí)行者，把公立醫(yī)院當(dāng)作福利分配的主體。但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下，公立醫(yī)院衛(wèi)生資源的消耗與補(bǔ)償卻采取市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。這樣一來(lái)，公立醫(yī)院就處在一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)主張與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)操作的矛盾夾縫中。政府讓公立醫(yī)院作為福利分配的

19、主體，卻不對(duì)衛(wèi)生資源的消耗負(fù)完全責(zé)任，而讓其在市場(chǎng)中自行解決。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律乃是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體對(duì)利潤(rùn)的無(wú)止境追求，政府的不當(dāng)管制又讓公立醫(yī)院處于壟斷地位，這導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用上漲就成為非常自然的事情，并不是公立醫(yī)院管理者或者醫(yī)生的良心變壞了。如果要把公立醫(yī)院作為福利分配的主體，就必須由政府對(duì)其資源消耗負(fù)完全責(zé)任，使其完全退出市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，不受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的左右。顯然，這在目前是做不到的，因?yàn)橹袊?guó)公立醫(yī)院數(shù)量巨大，政府還沒(méi)有這個(gè)財(cái)政能力。因此，政府面臨兩種選擇：要么改變把公立醫(yī)院作為福利分配主體的政策;要么大規(guī)模改變公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，只保留一小部分公立醫(yī)院，讓他們提供質(zhì)量較低的基本醫(yī)療服務(wù)。其實(shí)，政府

20、承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)福利分配責(zé)任的第二種途徑也許更佳。因?yàn)檎哪繕?biāo)是為了讓公眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)。這樣一來(lái)，政府只需為公眾的醫(yī)療服務(wù)埋單即可。當(dāng)然埋單到何種程度（全額照付還是只支付一部分）則是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題。在此種情況下，政府就成為醫(yī)院的客戶，這會(huì)加速醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場(chǎng)化，并導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)的激烈競(jìng)爭(zhēng)。進(jìn)而，充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)會(huì)使醫(yī)院產(chǎn)生巨大動(dòng)力去改善管理，提高技術(shù)效率，并降低價(jià)格，從而給社會(huì)公眾帶來(lái)好處。公立醫(yī)院中有競(jìng)爭(zhēng)力者將成為福利分配的載體，并在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的作用下，不斷提升服務(wù)質(zhì)量和效率。而即使公立醫(yī)院成為福利分配的載體，并不意味著公立醫(yī)院具有公益性，只是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中出售自己的服務(wù)而已。就此而言，政府對(duì)

21、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)有福利分配責(zé)任的觀點(diǎn)并不支持所謂公立醫(yī)院公益性的回歸?？陀^說(shuō)來(lái)，公立醫(yī)院只是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)社會(huì)主體而已，并非政府本身，也不是政府的派出機(jī)構(gòu)。即使其產(chǎn)權(quán)歸政府或集體所有，也只能證明其所獲市場(chǎng)利潤(rùn)也應(yīng)歸政府或集體所有，并不能證明其產(chǎn)品必須具有所謂福利性和公益性。https:/第二種情況：接受儒家的家庭責(zé)任觀念，認(rèn)為疾病與災(zāi)禍都只是個(gè)人的不幸，而政府沒(méi)有責(zé)任強(qiáng)制實(shí)現(xiàn)每個(gè)公民在疾病與健康方面的公平。在此種情形下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)顯然不再成為政府福利分配的對(duì)象，也就不再具有任何福利性。此時(shí)談?wù)摴⑨t(yī)院回歸公益性的問(wèn)題就是荒唐的。當(dāng)然，儒家家庭責(zé)任的觀念并不否定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍然具有的人道

22、主義屬性，也不主張公立醫(yī)院因經(jīng)濟(jì)原因可以見(jiàn)死不救。事實(shí)上，任何情況下任何醫(yī)院的見(jiàn)死不救都是違反醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的。但是由于儒家家庭責(zé)任否定了政府對(duì)公民的健康責(zé)任，公立醫(yī)院就不應(yīng)因其產(chǎn)權(quán)性質(zhì)而承擔(dān)作為醫(yī)療服務(wù)分配載體或主體的責(zé)任，從而就不可能具有公益性。這就是說(shuō)，儒家的家庭責(zé)任觀念也不支持公立醫(yī)院回歸公益性。此種情況下，公立醫(yī)院與由政府出資的其他市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體在經(jīng)濟(jì)學(xué)上并沒(méi)有性質(zhì)的差異，其所應(yīng)承擔(dān)的救死扶傷的人道主義責(zé)任與其他所有制性質(zhì)的醫(yī)院也沒(méi)有任何區(qū)別。這種責(zé)任由其醫(yī)學(xué)行業(yè)性質(zhì)決定，而不是由其產(chǎn)權(quán)性質(zhì)決定，所以與其是否具有公益性無(wú)關(guān)。公立醫(yī)院可能的改革方向公立醫(yī)院改革的方向顯然不應(yīng)是回歸公益性。首

23、先，在現(xiàn)有體制下，政府財(cái)政沒(méi)有能力承擔(dān)所有公立醫(yī)院的資源消耗補(bǔ)償責(zé)任。因此，如果認(rèn)為政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)有福利分配的責(zé)任，堅(jiān)持把公立醫(yī)院作為福利分配主體的政策，在實(shí)現(xiàn)這一責(zé)任的兩條途徑中，第一條途徑是不太現(xiàn)實(shí)的。而第二條途徑則比較可行。要堅(jiān)持第一條途徑，必須讓多數(shù)公立醫(yī)院私有化，而只根據(jù)政府財(cái)政能力，保留一小部分公立醫(yī)院，使其完全退出市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，由政府承擔(dān)資源消耗補(bǔ)償責(zé)任，讓公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)分配的福利責(zé)任。如果要按照第二條途徑，則應(yīng)該把公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，政府不再承擔(dān)任何資源消耗的補(bǔ)償責(zé)任。當(dāng)然，公立醫(yī)院必須和其他所有制醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)。其次，如果接受儒家的家庭責(zé)任觀念，公立醫(yī)院就脫離了政府的福利責(zé)任。此時(shí)，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，與其他所有制醫(yī)院一樣，都應(yīng)該作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體平等參與競(jìng)爭(zhēng)。政府也可擺脫對(duì)公立醫(yī)院的資源消耗補(bǔ)償責(zé)任，而更專心于對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助工作?？梢?jiàn)，現(xiàn)有公立醫(yī)院要么只保留其中一小部分，并使這一小部分退出市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，作為福利分配的載體而承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)分配責(zé)任;要么擺脫作為福利分配載體的責(zé)任，作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體平等參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，免除公立醫(yī)院所享有的一切特權(quán)，從而打破醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷地位，