內(nèi)分泌臨床寶典

1、初診糖尿病患者治療的選擇：1、如有條件考慮在內(nèi)分泌科住院治療,因為在門診患者多,醫(yī)生與患者溝通不多.而這樣的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改變,只有住院以后與其他病友交流,同時目睹其他患者的殘狀后,他們才會明白自己的未來,這樣他們會有一次洗禮,這樣更有利于他們?nèi)蘸笳疹欁约?而且生活方式的改變是整個治療的關(guān)鍵.2、如血糖高,強烈建議早期使用胰島素降低血糖,解除高糖度性,保護胰島B細胞功能3、有學(xué)者建議HBA1c7.5%就用胰島素.4、早期使用胰島素功在當(dāng)代,利在千秋糖尿病病人收治入院后的醫(yī)囑1、 完成首次評估：除了測量基本生命體征外，還要測量腰圍、身高、體重。2、 給予糖尿病飲食，并對病人

2、進行糖尿病教育。3、 給出住院常規(guī)檢查：如三大常規(guī)、CX7、血氣分析等檢查。4、 OGTT/饅頭餐試驗+胰島素和C肽釋放試驗 (0,0.5,1,2,3小時)。5、 給出糖尿病相關(guān)檢查：HbA1c；血管彩超(頸動脈和下肢動脈)；心超；心電圖；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；24小時尿白蛋白；視網(wǎng)膜檢查；GAD-Ab + ICA。6、 血糖監(jiān)測（每日測空腹+三餐后2小時+睡前血糖）。7、 根據(jù)病情選擇單純飲食治療、口服降糖藥或（和）胰島素治療。8、 根據(jù)血糖水平調(diào)整治療方案, 繼續(xù)完善有關(guān)檢查。糖尿病中一些易誤診原因1，2型的起病隱匿，血糖輕度升高的往往缺乏癥狀，只測空腹血糖結(jié)果正常而放棄診斷是錯誤得。對癥狀不典型

3、得病人應(yīng)同時做空腹和餐后血糖，如兩個值均在可疑范圍之內(nèi)，應(yīng)作葡萄糖耐量試驗，可以明確診斷。、2，糖尿病酮癥酸中毒早期常以某一非特異性癥狀為主，如以惡心，嘔吐，煩躁考慮消化道疾病，尿毒癥性嘔吐等，而延誤診斷治療，應(yīng)全面手機病史，盡快做血糖，酮體測定排查。3.許多患者因各種疾病就醫(yī)時病情嚴重，尤其伴有意識障礙等，病人往往不能提供主訴，容易將尿潴留誤為少尿，如能全面細微地體檢，結(jié)合病史可以區(qū)別。 恥骨聯(lián)合叩診濁音，插入導(dǎo)尿管有大量尿液流出即可明確糖尿病晚期植物神經(jīng)病變1大便干稀交替2體位性低血壓3固定心律出現(xiàn)這些癥狀已經(jīng)是糖尿病晚期，植物神經(jīng)病變很重了短期指標:1,5-脫水三梨醇中期指標:果糖血紅蛋

4、白長期指標:糖化血紅蛋白瞬時指標:空腹血糖 臨床鑒別1型和2型糖尿病的幾點：1型：1、起病較急，LADA除外2、病人體型一般較瘦3、有自發(fā)酮癥傾向4、起病時空腹血糖就明顯升高5、胰島功能較差或無胰島功能6、部分病人可以查到胰島自身抗體7、需胰島素治療，非胰島素治療不能控制或控制不良8、病人三多一少等糖尿病癥狀明顯2型1、起病緩慢2、病人一般較胖3、除感染，手術(shù)，應(yīng)急等情況下 一般無自發(fā)酮癥傾向4、病人起病時 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常5、胰島功能一般尚可，部分病人胰島功能較好6、沒有胰島自身抗體7、發(fā)病初應(yīng)用口服藥物可以控制良好8、病人三多一少癥狀不明顯，多以病發(fā)證被發(fā)現(xiàn) 1型起病往往

5、較急，而2型起病緩慢，甚至隱匿；1型的三多一少癥狀典型，而2型不明顯；甚至以并發(fā)癥出現(xiàn)了才診斷出DM，曾經(jīng)碰到過一位患者是以雙眼復(fù)視到眼科治療的，經(jīng)過一番周折明確為DM的診斷，并且考慮系DM并發(fā)癥所致眼肌病變！起病初，1型往往無高脂血癥，無高血壓等伴隨情況；而2型多伴有血脂異常，肥胖及高血壓等疾病；從自發(fā)酮癥來說，1型患者常常以酮癥發(fā)作入院，而2型不易發(fā)作酮癥，但是血糖控制不好也容易誘發(fā)！1型的C肽以及胰島素水平往往是偏低的，而2型早期可正常，但是隨著疾病的進展，C肽以及胰島素水平是逐漸降低的！從發(fā)病率來看，還是1型少見，2型多見；絕大多數(shù)的2型糖尿病病人都存在有胰島素分泌不足和胰島素抵抗,而

6、雙胍類及文迪雅均為胰島素增敏劑,可改善胰島素抵抗,所以理論上使用胰島素的同時可使用前述藥物,但如加用文迪雅則病人體重有可能增加明顯.2型糖尿病伴有糖尿病腎病,24小時尿蛋白定量>1g,血壓達標的目標為125/70mmHg.2型糖尿病合并有腎病、高血壓、冠心病、大量蛋白尿的首選ARB類藥物，其次為ACEI類，原因是ACEI類未做過該類實驗的研究，而1型糖尿病合并蛋白尿選用ACEI類聯(lián)用降蛋白尿的效果要優(yōu)于單用。肝功能、腎功能差的2型糖尿病患者血糖波動較大，空腹血糖低，而餐后血糖則明顯升高，因為肝功能差糖轉(zhuǎn)化為糖原少，而腎功能差，糖異生也減少。 2型糖尿病治療新理念：1.積極理性化的治療模式

7、代替?zhèn)鹘y(tǒng)的治療模式。新的治療模式根據(jù)2型糖尿病自然病程中不同階段的病理生理特點而提出在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上盡早給予藥物治療，早期聯(lián)合用藥，根據(jù)不同階段胰島功能衰退的程度，適當(dāng)加用胰島素促泌劑或胰島素。2.主張早期聯(lián)合應(yīng)用降糖藥，聯(lián)合用藥可以盡快降低高血糖，最大限度地保護B細胞功能并延緩其衰退，可以充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，使血糖快速并持久達標減少因各自藥物劑量過大可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可用3種藥物，不提倡使用作用機制相同的兩藥合用。3.主張早期應(yīng)用胰島素，當(dāng)HbA1c大于7.0%就應(yīng)該啟動胰島素治療，UKPDS的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在初次診斷糖尿病時B細胞的功能只剩下

8、50%了，并以4%-5%的速度衰退，10年以后胰島功能幾乎喪失殆盡。故新診斷的或早期糖尿病的治療目標應(yīng)該與病程很長的晚期糖尿病的治療目標有所不同，晚期糖尿病治療使血糖達標以防止并發(fā)癥進一步惡化時首要目標；而對新診斷的糖尿病的治療，恢復(fù)和保護B細胞的功能應(yīng)是一個更重要的目標。另外通過解除糖毒性和脂毒性，還可以改善周圍組織對胰島素的敏感性，不僅有利于血糖的良好控制，還可以有效保護血管、減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。4.重視餐后血糖的達標與第一時相胰島素分泌的重建。對新診斷的或早期2型糖尿病患者盡早進行胰島素強化治療，可以獲得更佳的長期緩解效果。5.二甲雙胍在臨床的廣泛應(yīng)用，幾乎各個糖尿病指南均將二甲

9、雙胍推薦為2型糖尿病治療的一線用藥。在最新版2007美國糖尿病聯(lián)合會ADA的糖尿病臨床指南中，二甲雙胍作為一線治療藥物并貫穿治療全程。6.強化治療代替常規(guī)治療，強化治療可以有效保護胰島B細胞，是受損的胰島B細胞得以休息和修復(fù)，從而恢復(fù)和提高自身胰島素的分泌功能，也可以有效保護血管，減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過積極強化治療，早期糖尿病患者約有10%可以停用口服藥物。1）平均血糖（mg/dl）= (34.74 x HbA1c) - 79.21, r = 0.932）平均血糖 (mmol/l) = 1.91 x HbA1c - 4.36, r = 0.933）平均血糖水平（MBG）估計值 = 3

10、3.3% （HbA1c） - 864）平均血糖（AG）值eAG =28.49 x HbA1c - 45.361、2型糖尿病患者合并酮癥一般都有誘因，一般情況下酮體1mmol/l，若5mmol/l，考慮合并感染的可能大；2、初診病人HBA1c7%-單純飲食運動3個月（該措施可使HBA1c1%）HBA1c在7.0-8.5%-單藥治療(單藥治療可使HBA1c1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-口服藥物聯(lián)合治療(聯(lián)合治療可使HBA1c3-4%)HBA1c10%-胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c5%)（關(guān)于“有學(xué)者建議HBA1c7.5%就用胰島素”，我談?wù)剠f(xié)和陳教授觀點：初診患者HBA1c%9

11、%，即予胰島素治療；2型糖尿病患者經(jīng)正規(guī)口服降糖藥治療，HBA1c%7.5%，應(yīng)予胰島素治療。關(guān)于“哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：每日胰島素總量24u，血糖控制達標”一條，我曾管過一個使用胰島素泵患者，用量達58u，結(jié)果立停胰島素，改服亞莫利、格華止和卡博平，效果相當(dāng)好，當(dāng)然這是教授指導(dǎo)下的用藥，可能不具普遍意義。還聽教授說每日胰島素總量30u即可改用口服降糖藥治療是一種老觀點了.3、空腹血糖也是判斷是否應(yīng)用胰島素治療的一個標準胖-FBG15mmol/l,考慮胰島素治療瘦-FBG13.5mmol/l,考慮胰島素治療 4、有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗問題：1）、對初始使用胰島素的病人胰島素

12、劑量估計全天總劑量（u） 空腹血糖（mmol/l）× 2或體重(Kg)X0.4首日總劑量不大于20U（保守一些）。分配原則:早飯前量>晚飯前量>午飯前量(一般選擇短效胰島素,Ac 15' ih)如果保守一些可以 （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/32）、睡前中效胰島素的劑量（u） 空腹血糖（mmol/l），一般劑量都8u，起始劑量6u或4u，（個人經(jīng)驗：最終超過12u較少，大多不超過10u）3、長效胰島素的劑量（u）： 空腹血糖（mmol/l）或從8U起個人經(jīng)驗：2-3天調(diào)整胰島素一次用量，每次調(diào)整劑量2-8u，一般10-14天患者血糖可

13、基本達標，且低血糖發(fā)生率較低。3）、圍手術(shù)期血糖 ：擇期：8.57mmol/L（7-107mmol/L），眼科接近正常，急診最好14mmol/L以下如有DKA等應(yīng)糾正（實在困難術(shù)中胰島素及檢測血糖）4）、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件，首先高血糖病人生命以年計算，低血糖病人生命則是以分鐘計算；其次低血糖會給病人帶來心理負擔(dān)，認為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會發(fā)生低血糖，在家里沒有醫(yī)生幫助的情況下可能更會發(fā)生低血糖，因此對嚴格血糖控制存在一定心理障礙，對今后的血糖控制不利。（低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖藥過量。2.功能性的：以女性多見，以餐后3-4小時明顯，血糖不會太低。多以交感神經(jīng)興奮為主，昏迷少

14、見。3.自身免疫性低血糖：A.胰島素自身免疫綜合癥，多有遺傳性的自身免疫缺陷。特點：低血糖發(fā)生在空腹及餐后，胰島素、C肽顯著增高，可產(chǎn)生胰島素抗體。見于甲亢病人使用他巴唑后 ，因為他巴唑與胰島素可以結(jié)合，導(dǎo)致胰島素構(gòu)型變化，胰島素抗原改變，產(chǎn)生胰島素抗體。也可見于使用青霉胺后或多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小時低血糖。B.胰島素受體抗體：見于胰島素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰島素抵抗性為主，但在某些情況下也可表現(xiàn)為低血糖。胰島素分泌高峰可達到一萬以上。4.肝臟原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝壞死）、小兒糖原沉著癥。5.胃大部切除術(shù)后。 6.2型糖尿病早期：空

15、腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性飲酒過度：酒精刺激胰島素分泌，3-4小時后低血糖。酒精刺激肝臟丙酮酸，糖異生受影響，發(fā)生低血糖。8.胰島素拮抗激素相對減少如垂體功能減退9.胰腺外腫瘤：腫瘤細胞分泌IGF，IGF可有胰島素樣生理作用，產(chǎn)生低血糖。10.胰島B細胞瘤。 ）5）、對于新入院的患者主訴的胰島素劑量，如果沒有書面的材料，給予該劑量時一定要注意預(yù)防低血糖事件；6）、予混胰島素使用前一定要混勻7）、自己配短效與長效胰島素時，抽法是先短后長（這個估計已經(jīng)很少有人采用了，感謝科技進步給人們帶來的方便吧）8）、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下

16、，當(dāng)然還要具體問題具體分析9）、注意事項:1.生活方式干預(yù)(控制飲食、降低體重和增加活動)貫徹始終糖尿病教育圍繞以下四句話展開：不吃肥肉少吃肉，控制主食多吃素，規(guī)律飲食不加餐，每天運動半小時。2.降糖不能力求一下達到正常水平,人體有個適應(yīng)過程;3.監(jiān)測每日的七次血糖,再調(diào)節(jié)胰島素的用量;4.防低血糖癥,囑患者有饑餓感時,及時查血糖來區(qū)分低血糖反應(yīng), 是低血糖癥5糖尿病性低血糖癥是可以避免發(fā)生的。關(guān)鍵在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的穩(wěn)定。主要防范措施如下：（1）合理使用胰島素和口服降糖藥，根據(jù)病情變化及時調(diào)整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全者。（2）善于覺察不自覺低血

17、糖反應(yīng)，患者于發(fā)作前如能少量加餐，?？捎行У仡A(yù)防。（3）體力活動增加時應(yīng)及時加餐或酌情減少胰島素用量。（4）隨時攜帶病歷卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用藥），以備發(fā)生低血糖時供急救參考。（5）患者外出時，隨身攜帶一些食品（如糖果、餅干等），以備急用。（6）有些患者病情不穩(wěn)定，常發(fā)生夜間低血糖。因此，要特別注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖為陰性，應(yīng)加主食50克；（+）時，加33克；（+）時，加25克。這樣的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可預(yù)防低血糖的發(fā)生。（7）教育患者及其家屬，使他們了解并掌握低血糖的一些基本知識，做到定期復(fù)查血糖、尿糖。一旦出現(xiàn)低血糖的先兆，及時進食和飲糖水。單純的

18、空腹血糖高,而餐后血糖達標的病人是晚餐前胰島素用量不夠嗎這時就要分析患者空腹血糖高的原因：（1）夜間胰島素用量不足。（2）、 黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明前一段短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，機制可能是皮質(zhì)醇、生長激素、兒茶酚胺等對抗胰島素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi現(xiàn)象：亞誒安曾有低血糖，因在睡眠中未發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生低血糖厚的反應(yīng)性高血糖。臨床上，一般監(jiān)測夜間2：00及4：00血糖，鑒別患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可適當(dāng)?shù)膶⒒颊咄聿颓耙葝u素加量，或者睡前給予中效胰島素皮下注射或二甲雙胍口服。如是（3），則將晚餐前胰島素的劑量相應(yīng)的減少或者患者睡前少吃點食

19、物。 降糖藥物的選擇條件1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保護胰島功能.住院期間應(yīng)做OGTT及胰島素水平測定和C肽測定來評價胰島B細胞功能.來指導(dǎo)臨床治療方案.需要使用胰島素的病人,開始應(yīng)用3R1N方案.從小劑量開始,逐步調(diào)整.防止發(fā)生低血糖.胰島素治療國際性指南IDF 2005:l 大部分2型糖尿病患者要達到建議的血糖控制目標需外源胰島素治 療l 當(dāng)口服藥物和(或)生活方式干預(yù)不能使血糖達標時，應(yīng)開始胰島素治療；l 當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c >7.5%，開始胰島素治療ADA 2006l 對于病人個體而言， HbA1c的控制目標應(yīng)該是：在不發(fā)生嚴重低血糖的情況下，盡可能控

20、制到接近正常水平（6.0%）新發(fā)2型糖尿病飲食控制和運動治療未達標、早期采用胰島素治療23 個月，可使DM逆轉(zhuǎn)210年。另外，初發(fā)消瘦的2型DM者，F(xiàn)BS >15mmol/l，急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥，應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)，嚴重疾病 (如結(jié)核病),肝腎功能衰竭， 糖尿病患者需要做大手術(shù)或術(shù)后不能進食者原口服降糖藥或應(yīng)用中、長效胰島素者，應(yīng)在術(shù)前23天、術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)改為RI治療。術(shù)中采取RI靜脈滴注法，液體可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理鹽水。RI量因手術(shù)大小、病情輕重、有無感染而定。一般輕型糖尿病葡萄糖與RI的比例為471(47g葡萄糖1U胰島素)；重型或不穩(wěn)定糖尿病

21、，大手術(shù)、腹腔內(nèi)手術(shù)或合并感染者，葡萄糖與RI的比例為21或31。每日應(yīng)輸入葡萄糖150200g 。術(shù)中需每2小時監(jiān)測尿糖和酮體，術(shù)后當(dāng)日需每4小時監(jiān)測尿糖和酮體，必要時測血糖、二氧化碳結(jié)合力，若血糖大于13.8mmol/L和酮癥酸中毒時，可采用RI小劑量靜脈滴注法，也可采用每6小時皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或+，并避免低血糖發(fā)生。 血糖3.63.9mmol/L已經(jīng)激發(fā)機體升糖機制血糖3.9mmol/L可降低交感神經(jīng)的反應(yīng)性(糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭)從而減少神經(jīng)內(nèi)分泌對低血糖的的拮抗作用降低激發(fā)拮抗低血糖機制的血糖閾值低血糖的定義：非糖尿病患者低血糖：血糖低于2.5-

22、3.0mmol/L。糖尿病患者低血糖1：血糖值3.9mmol/L 低血糖的分類 嚴重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L低血糖的發(fā)生機制：內(nèi)源性或外源性胰島素的相對或絕對增多；內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機制受損；胰高血糖素分泌缺陷；神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)（心率增加、脈壓

23、增加、靜息期心肌缺血、心絞痛、心梗）神經(jīng)系統(tǒng)（低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害。糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠較非糖尿病患者為多，且損害程度較重。嚴重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細胞死亡）眼睛 低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平，加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷。嚴重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血腎臟 急性低血糖減少約22的腎血流，降低19的腎小球濾過率，加劇腎臟損害，低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者死亡率應(yīng)用胰島素注射器注射胰島素仍是目前常用的注射方式，注射

24、主要由病友本人在家進行，如果注射方法不正確，就可能會增加注射時的痛苦，降低控制血糖的效果，甚至還可能引起嚴重的低血糖。因此，掌握正確的注射方法是非常重要的。胰島素的十種用法： 1一天用一次中效胰島素：中效胰島素其藥效持續(xù)的時間約為12小時，故一般糖尿病患者每天需要注射兩次。但若患者的胰島功能損害較輕，僅僅是白天三餐后的血糖較高，而夜間不進食情況下的空腹血糖控制得較好，可于早餐前注射一次中效胰島素。相反，若患者白天的血糖控制的較好，僅空腹血糖高，如肥胖、晚餐進食過多或清晨時血糖明顯升高的糖尿病患者，可在睡前注射一次中效胰島素，注射的劑量按每公斤體重02單位計算?；颊咚白⑸渲行б葝u素，可使胰島素

25、作用的高峰期正好出現(xiàn)在早餐前。這有利于患者控制清晨高血糖。 2睡前用一次中效胰島素，白天口服降糖藥：身體超重的糖尿病患者注射胰島素后容易發(fā)胖。此類患者若血糖不太高，白天可口服3次雙胍類降糖藥，以降糖、降脂、降體重，然后睡前再注射一次中效胰島素，以對抗胰島素抵抗引起的清晨高血糖。 3一天用兩次中效胰島素：此用法適用于空腹和餐后血糖輕度升高的患者。這樣使用胰島素后，若患者的空腹血糖得到了較好的控制，而餐后血糖仍然高，可改用諾和靈30R，一日注射兩次。 4一天用兩次諾和靈30R或50R：此用法適用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高為主要癥狀的糖尿病患者。該制劑為人胰島素，其優(yōu)點是：吸收性能好，作用強。

26、患者可根據(jù)餐后血糖的高低，適當(dāng)增減胰島素R的比例，一般該制劑一天只需注射兩次。但它也有不足之處，即對午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用諾和靈的同時，還需加用一次口服降糖藥。 5一天用3次短效胰島素：此用法適用于血糖很高且初次使用胰島素、或出現(xiàn)嚴重感染及剛做過手術(shù)的糖尿病患者。其優(yōu)點是：患者可根據(jù)餐前血糖和進食量來調(diào)節(jié)胰島素的用量，且用藥后患者較少出現(xiàn)低血糖；其缺點是：對夜間和清晨高血糖控制不佳。 6早餐前和午餐前用短效胰島素，晚餐前用諾和靈30R：此用法適用于一天使用兩次諾和靈30R的血糖控制不佳者。此用法的優(yōu)點是：可減少胰島素的用量，提高療效，避免患者發(fā)生低血糖。早餐、中餐前

27、使用短效胰島素可控制兩餐后的血糖，用諾和靈30R來控制晚餐后和夜間的血糖比較符合人體分泌胰島素的生理狀況。 7三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素：此用法適用于老年或勞動強度大、飲食不規(guī)律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰島素、晚餐前用諾和靈30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰島素控制餐后血糖，睡前用中效胰島素或長效基因重組胰島素(甘精胰島素、精氨胰島素)，可維持患者夜間的基礎(chǔ)胰島素分泌量，比較符合人體的胰島素分泌規(guī)律，可有效地抑制肝臟內(nèi)的糖原轉(zhuǎn)化成葡萄糖，減少脂肪的分解，保持患者夜間的血糖平穩(wěn)，而且不易使患者發(fā)生低血糖。 8一天用4次短效胰島素：即在三餐前和睡前注射胰島素。此用法適

28、用于初次使用胰島素或發(fā)生酮癥而又暫時不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰島素的劑量最好不要超過10單位。 9一天用一次胰島素類似物甘精胰島素(來得時)：甘精胰島素吸收性穩(wěn)定，可避免患者因使用吸收性能不穩(wěn)定的傳統(tǒng)長效混懸液而出現(xiàn)高血糖，能有效地控制基礎(chǔ)血糖，降低患者發(fā)生低血糖的幾率。一日注射一次來得時，并于三餐前使用速效胰島素優(yōu)泌樂，可模擬人體生理性胰島素的分泌，其降糖效果能與胰島素泵媲美。 10一天用6次短效胰島素：此用法適用于有特殊需要的1型糖尿病患者。注射前的準備（1）準備酒精棉球、胰島素專用注射器和胰島素，胰島素專用注射器在針筒上直接標有胰島素的計量單位（u）。胰島素的溫度應(yīng)當(dāng)達到室溫

29、。胰島素如果被冷藏保存，應(yīng)當(dāng)提前取出，放在室溫下；正確的針頭長度選擇8mm長的針頭（2）檢查胰島素的有效期；（3）核對胰島素的種類：根據(jù)來源可分為動物胰島素和人胰島素。根據(jù)作用時間分為：短效、中效、長效、預(yù)混胰島素。預(yù)混胰島素是將短效和中效胰島素按不同比例混合而成；（4）仔細檢查胰島素的外觀：短效胰島素為無色透明液體，若有沉淀、變色時不要使用；中效、長效胰島素和預(yù)混胰島素為均勻的混濁懸液，若輕輕搖晃后瓶底有沉淀物，液體內(nèi)有小塊狀懸浮物，瓶壁有冰霜樣的物體黏附時不要使用，藥瓶有破損不要使用；（5）明確注射胰島素的劑量：注射前一定要明確應(yīng)該注射多少單位胰島素，以免因為抽吸劑量錯誤導(dǎo)致低血糖或高血糖

30、；（6）洗凈雙手；（7）中、長效胰島素和預(yù)混胰島素使用前應(yīng)當(dāng)將藥物在手掌上輕輕滾動數(shù)次，使藥物混合均勻。注射的時間一般在餐前1530分鐘皮下注射。必須注意，一定要在準備好食物之后再注射胰島素，避免因進食不及時而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。注射的部位常用的注射部位有：上臂前外側(cè)部、大腿前外側(cè)部、臀部和腹部（離臍2cm外的區(qū)域）。胰島素注入的部位不同，吸收的速度也不同，由快到慢依次為：腹部、上臂、大腿、臀部。局部運動可加快吸收。如果要參加鍛煉，應(yīng)避免在上臂和大腿上注射，以免因活動肢體，加速對胰島素的吸收，導(dǎo)致運動后低血糖。洗熱水澡或按摩可以使胰島素在注射后很快起效。如果吃飯時間提前，則選腹部注射胰島素；如果推

31、遲，可選臀部注射。不要在痣、瘢痕組織和皮膚隆起處注射，以免因胰島素不易通過變厚的組織而影響療效。皮下組織而不是肌肉 短效胰島素選擇腹部，長效胰島素選擇大腿，預(yù)混選擇腹部較好。注射部位的輪換注射部位輪換有助于防止異常細胞的生長和脂肪的沉積，可避免皮下脂肪萎縮或皮下脂肪增厚，有利于胰島素的吸收。把每個注射部位分為面積2cm×2cm的注射區(qū)，每次注射選擇一個注射區(qū)，兩次注射點間隔2cm。每次注射部位都應(yīng)輪換，而不應(yīng)在一個注射區(qū)連續(xù)幾次注射。注射部位的輪換可按以下原則：選左右對稱的部位注射，并左右對稱輪換，待輪完，換另外一個左右對稱的部位。同一注射部位內(nèi)注射區(qū)的輪換要有規(guī)律，以免混淆。胰島素

32、的抽取用酒精棉球消毒胰島素瓶的橡皮塞，如果啟用新瓶，將橡皮塞上的保護層去掉，但千萬不可將橡皮塞打開。去掉注射器針頭的針帽，輕拉針芯，讓針芯的黑標志達所需注射的胰島素的刻度，使空氣抽吸入針筒。針頭插入胰島素瓶內(nèi)并確定針頭在瓶內(nèi)，輕壓針芯將空氣推進瓶內(nèi)。這樣可以避免藥瓶中出現(xiàn)真空。將瓶底向上針筒在下，針頭在瓶內(nèi)胰島素液面下，左手拿瓶右手拿注射器，輕拉針芯，抽取比所需劑量多2單位的胰島素。檢查注射器中有無氣泡，如果沒有，將針芯上推至所需劑量即可。如果注射器中有氣泡，應(yīng)將針管直立（針頭朝上），用食指輕輕彈注射器上端使氣泡升至最頂部，并上推針芯至所需刻度的位置，將氣泡和多余的胰島素一起排出。胰島素的混合

33、有時需將短效胰島素和中效或長效胰島素混合使用，一定要先抽短效胰島素，后抽中效或長效胰島素。如果違反了這個原則，就可能使中效或長效胰島素進入短效胰島素藥瓶，從而導(dǎo)致整瓶短效胰島素的性質(zhì)發(fā)生改變。步驟是先將針頭插入中效或長效胰島素瓶內(nèi)，注入相當(dāng)于所需胰島素用量的空氣后拔針，注意此時針頭不能接觸胰島素藥液。然后按上述胰島素抽取的步驟抽取準確量的短效胰島素，拔除針頭。輕晃中效或長效胰島素瓶將其混勻，瓶口向下，插入已抽取短效胰島素的注射器針頭，輕拉針芯，即可見胰島素進入針管內(nèi)，直至所需刻度后，拔出注射器。注射方法選擇注射部位，用酒精棉球消毒注射部位皮膚。注射時用一只手輕輕捏起注射部位23厘米寬的皮膚，并

34、引起輕微疼痛，另一手握胰島素注射器，將針頭以45°90°角快速刺入注射部位，推注藥液，然后放松提起的皮膚。體瘦者和兒童以45°角進針注射，體胖者以90°角注射。注射后迅速拔出針頭，拔針時不能改變方向，用干凈棉球壓迫注射部位58秒，但不要揉。整個注射過程，保持肌肉放松。若單次注射劑量大于40u,分兩次注射 在同一部位注射最好間隔1月以上注射器的重復(fù)使用胰島素專用注射器，重復(fù)使用會使針頭出現(xiàn)毛刺、倒鉤，增加注射時的疼痛，所以最好不要重復(fù)使用。如經(jīng)濟條件差可重復(fù)使用，但必須注意以下幾點：（1）只能本人重復(fù)使用。（2）注射器在不使用時一定要蓋上針帽。（3）除了干

35、凈的皮膚及胰島素瓶塞外，不要讓針頭接觸任何其他物品，否則需更換。（4）針頭彎了或鈍了后不應(yīng)再用。（5）不要用酒精擦拭針頭。（6）盡量減少重復(fù)使用次數(shù)，反復(fù)使用不要超過10次或3天。減輕注射時疼痛的技巧（1）胰島素需放至室溫下；（2）待消毒皮膚的酒精揮發(fā)；（3）注射器中無氣泡；（4）進針要快；（5）進針和拔針時別改變方向；（6）肌肉放松；（7）更換注射部位；（8）盡量減少注射器重復(fù)使用次數(shù)。用法用量皮下注射一般每日三次，餐前15-30分鐘注射，必要時睡前加注一次小量。劑量根據(jù)病情、血糖、尿糖由小劑量（視體重等因素每次2-4單位）開始，逐步調(diào)整。1型糖尿病患者每日胰島素需用總量多介于每公斤體重0.

36、5-1單位，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。2型糖尿病患者每日需用總量變化較大，在無急性并發(fā)癥情況下，敏感者每日僅需5-10單位，一般約20單位，肥胖、對胰島素敏感性較差者需要量可明顯增加。在有急性并發(fā)癥（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）情況下，對1型及2型糖尿病患者，應(yīng)每4-6小時注射一次，劑量根據(jù)病情變化及血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整甘精胰島素起始劑量推薦：1. 原先口服降糖藥起始劑量10IU/天；2. 原先NPH QD起始劑量同原先使用的NPH；3.原先NPH BID起始劑量即原先NPH每日總量減少2030；4.預(yù)混胰島素劑量按其中NPH的劑量及注射次數(shù)換算。劑量調(diào)整方案：每3天增加2IU，直至FBG<100mg/

37、dl，隨后根據(jù)HbA1C調(diào)整口服藥或餐時胰島素，使HbA1C<7%哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴重并發(fā)癥；2、每日胰島素總量24u，血糖控制達標；3、評價B細胞功能尚好，通過C肽或有的是水平判斷（包括空腹及餐后）4、B細胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病撤停方法參考：先撤12u-由口服藥物替代，此時仍保留12u胰島素三天后再撤12u胰島素-據(jù)血糖情況加用不同種類的口服降糖藥臨床經(jīng)驗：降糖作用比較-4-6u胰島素1片口服降糖藥物 關(guān)于糖尿病的胰島素泵治療:一 胰島素泵治療的適應(yīng)癥：1 采用胰島素多次注射而血糖控制不好者；2 血糖波動大，常有高血糖和低血糖發(fā)作

38、，難以用胰島素多次皮下注射使血糖平穩(wěn)的脆性糖尿?。? 黎明現(xiàn)象明顯者；4 經(jīng)常發(fā)生低血糖而又無感知者；5 生活極不規(guī)律者；6追求高質(zhì)量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意嚴格控制飲食者；7 妊娠期的糖尿病患者及欲懷孕的糖尿病婦女；8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的創(chuàng)傷血糖持續(xù)升高者可短期用胰島素泵治療；9 初發(fā)的1 2型糖尿病患者短期用胰島素治療有利于保存更多殘余胰島細胞，有利于胰島的自身修復(fù)與再生；10 已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥者特別是痛性神經(jīng)病變者。二 胰島素泵治療時使用的胰島素1 短效胰島素：有人和豬胰島素兩種2 超短效胰島素三 開始胰島素泵治療時每日胰島素總劑量的估計:1 泵治療前使用胰島素

39、治療者，據(jù)之前所用胰島素的量和血糖的控制情況估計：（已使用胰島素注射治療，既往血糖控制尚可：1日總量=用泵前使用胰島素的1日總量×(0.750.8)已使用胰島素注射治療，既往血糖控制不好者，按未使用過胰島來計算）(1) 使用泵治療前血糖控制良好 ，開始胰島素泵治療時胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的8090;（2）使用泵治療前常發(fā)生低血糖，開始胰島素泵治療時胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的7080;（3）使用泵治療前常高血糖而極少發(fā)生低血糖，開始胰島素泵治療時胰島素的推薦劑量為之前胰島素劑量的100。2 未注射過胰島素的患者 據(jù)患者情況與體重決定胰島素泵開始時的劑量：（1）一般的1

40、型糖尿病患者可從0.5U1.0U/(千克.天）始。日總量=體重（Kg）×0.44(2) 病史短的1型糖尿病患者，無酮癥酸中毒 ，初始劑量應(yīng)從0.2U0.6U/(千克.天）始；以酮癥酸中毒起病者，應(yīng)從1.0U/(千克.天）始;特別瘦小的兒童應(yīng)從0.1U/(千克.天）始。（3）病情輕的2型糖尿病患者可從0.1U0.2U/(千克.天）始。日總量=體重（Kg）×0.6（4）病情重，病程長，肥胖，有胰島素抵抗的的2型糖尿病患者可從0.1U0.2U/(千克.天）始。諾和銳30有一個很有名的實驗，1-2-3研究，由于諾和銳30中的速效部分起效和代謝都很快，因此，部分病人中午餐后的血糖控制

41、不佳，如果出現(xiàn)這種情況，可以加一針諾和銳30，也可以打一針諾和銳，或加用口服藥，最好是降餐后血糖的口服藥，如果中餐后血糖高，而晚餐前不太高，可用諾和銳，如果都很高，就補打諾和銳30，。那么調(diào)整劑量，是根據(jù)中餐后血糖和晚餐前血糖情況進行調(diào)整午餐前劑量，起始可從2-4u開始，逐漸調(diào)整。根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量空腹血糖mmol/L 尿糖 胰島素用量 早 中 晚 總量8.311.1 8 4 46 161811.112.8 810 6 68 2024>13.8 1012 8 810 2630 血糖值mmol/l 餐前胰島素增量 <2.8 減少2-3 2.8-3.9 減少1-2 3.9-7.2

42、原劑量 7.2-8.3 加1 8.3-11.1 加2 11.1-13.9 加3 13.9-16.6 加4-6 16.6-19.4 加8-10 餐前活動量增加減 1-2 或加餐 餐 前活動量減少 加 1-2三 兩種計算方法計算出來的每日胰島素劑量相差較大時可從兩者平均值的90開始。 胰島素替代治療胰島素用量估計方法：1、四次或四段尿糖：1個（+） 4U2、24小時尿糖：2g尿糖1U3、血糖：INS用量(U/d)血糖（mmol/L)X24、（血糖mmol/L5.6）X180X體重X0.6/20005、INS用量=0.003（血糖值mg/dl100）X體重6、體重X0.447、原有口服降糖藥：每片相

43、當(dāng)于4-6U8、2型糖尿病0.30.8u/kg/日1型糖尿病0.50.8u/kg/日降糖藥物一、噻唑烷二酮類藥物（TZD）應(yīng)用注意事項：作為PPAR受體激動劑作用越發(fā)明確，藥物價格逐漸回落，該類藥物比較具有應(yīng)用前景，但幾個方面在應(yīng)用時應(yīng)該加以重視：1、貧血的患者，女性HGB10g/l，男性HGB11g/l，不得使用（這點往往易被忽視，切記?。?、轉(zhuǎn)氨酶100，謹慎使用（在高脂血癥、脂肪肝等代謝性因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的情況下，可以在監(jiān)測肝功的情況應(yīng)用該藥）3、心功能級或更差的情況避免使用；4、水腫的患者應(yīng)謹慎使用。本品可致輕至中度浮腫及輕度貧血，皆為老年患者（65歲），較65歲以下者為多見貧血為

44、2.5%1.7%。本品單藥治療或與二甲雙胍合用對照臨床試驗中，可見血紅蛋白和紅細胞壓積下降(個別試驗中，平均血紅蛋白和血球壓積的減少可分別達到1.0g/dL和3.3%)。此改變主要出現(xiàn)于服藥開始的4-8周，而后相對保持恒定。服用本品患者可見輕度白細胞計數(shù)減少。上述改變可能與血容量增加有關(guān)，無臨床意義對于輕中度的貧血沒必要停用本品的治療 二、磺酰脲（SU）類藥，磺酰脲類藥臨床應(yīng)用至今已有40余年。1、作用機理主要作用于胰島細胞膜上的磺脲受體，后者與ATP依賴性鉀離子通道結(jié)合，與胰島細胞內(nèi)葡萄糖代謝產(chǎn)生的ATP作用，促使ATP依賴性鉀離子通道關(guān)閉，鈣離子通道開放，導(dǎo)致胰島素分泌。 2、 結(jié)構(gòu)磺基與

45、酰脲基的結(jié)合是降糖作用的基團，R1和R2的種類決定了各種SU的作用強弱與長短。3、 種類第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（D860，常用量：0.53.0g/d）和氯磺丙脲，后者現(xiàn)已不用。第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（優(yōu)降糖）2.515mg/d，格列齊特（達美康）80160mg/d，格列吡嗪（美吡噠或優(yōu)噠靈2.520mg/d、瑞怡寧510mg/d），格列喹酮（糖適平）30180mg/d，格列波脲（克糖利）2530mg/d。90年代末，新一類SU藥有格列美脲（亞莫利），26mg/d，自小劑量開始頓服或二次分服。低血糖反應(yīng)較少見。4、降糖作用強度SU與受體的親和力決定降糖強度，在常用劑

46、量時，其強度大致為：格列苯脲格列齊特甲磺丁脲格列波脲，格列吡嗪格列喹酮。作用強度： 格列苯脲、格列美脲相當(dāng)于D860的200倍，格列吡嗪相當(dāng)于D860的100倍，格列喹酮相當(dāng)于D860的30倍，格列齊特相當(dāng)于D860的20倍。SU的作用強度還和與受體結(jié)合的時間長短、代謝清除率有關(guān)，也取決于細胞的損害程度。5、常用SU類藥物（表21）藥名 mg/片 半衰期（h） 每日劑量（mg） 每日服藥次數(shù) 排泄產(chǎn)物 代謝范圍 D860 500 38 5003000 23 無活性 腎優(yōu)降糖 2.5，5 1016 2.520 12 無活性 腎80% 弱活性 膽汁20% 格列吡嗪 5 24 530 23 無活性

47、腎80%(美吡噠) 膽汁20%格列齊特 80 1012 40320 23 無活性 腎70%(達美康) 弱活性 格列喹酮 30 1.5 30320 3 無活性 腎5%(糖適平) 膽汁95%格列波脲 25 610 25100 23 無活性 腎70%（克糖利） 及弱活性 格列美脲 1,2 910 18 12 無活性 腎60%(亞莫利) 4 及弱活性 膽汁40%6、主要不良反應(yīng)低血糖：大多見于劑量過大、不定時進飲食、大量飲酒、年老體弱或消瘦者及肝腎功能損害者。高胰島素血癥和體重增加。消化道反應(yīng)：藥物性肝損害較少見。過敏反應(yīng)：以皮膚為主。使用胰島素增敏劑要注意，水腫，加重充血性心衰 胰島素的代謝途徑;內(nèi)

48、源性：腎約30 肝60% 外周組織 10外源性：腎約60 肝30 外周組織107、SU的臨床應(yīng)用原則（1）適應(yīng)癥經(jīng)飲食和運動治療24周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨或與其他OAD或與胰島素聯(lián)合使用。（2）禁忌癥及不適應(yīng)癥1型糖尿病。糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。已有明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者。2型糖尿病病人伴應(yīng)激狀態(tài)者（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩等）。（3）選擇：要考慮藥物的作用強度、作用時間長短、代謝與排泄途徑、不良反應(yīng)、病人年齡、活動強度等。長效：優(yōu)降糖（作用最強）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡寧、格列美脲。中效：達美康、克糖利、糖適平（對腎臟影響較輕）。短效

49、：D860、美吡達。為預(yù)防胰島細胞功能衰竭，一般病情輕、病程短者可首先選短、中效、作用輕的藥物（如達美康、美吡達），病情穩(wěn)定后可選用長效藥物（如瑞怡寧），當(dāng)達到最大劑量，血糖控制仍不佳者，可換用作用更強的藥物（如優(yōu)降糖、亞莫利）。如單獨應(yīng)用SU類藥物無效或出現(xiàn)繼發(fā)性失效時，可以加用雙瓜類或糖苷酶抑制劑，一般不主張不同SU類之間重疊應(yīng)用；對高血糖難控制或繼發(fā)失效的2型糖尿病人也可在口服SU類基礎(chǔ)上加用胰島素，一般白天服用SU類降糖藥，于睡前加用一劑中效或長效胰島素，常能達到良好的控制。格列喹酮（糖適平）95%由膽汁經(jīng)腸道排出，但肝功能不良特別是有膽汁淤積者尿中排出可增加至40%。本藥特別適用于伴

50、有糖尿病腎病、輕中度腎功能損害者和老年病人。格列苯脲價格便宜，降糖作用最強，但半衰期長，容易導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。格列吡嗪作用溫和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相對較好；新近應(yīng)用于臨床的瑞易寧是格列吡嗪控釋片，作用效果持續(xù)達20小時以上，每日只需服用一次；格列齊特作用緩和，對糖尿病微血管并發(fā)癥有一定預(yù)防作用；格列美脲（亞莫利）是一種新型的磺脲類降糖藥，它雖然與其它磺脲類藥物一樣通過和胰島細胞膜上的磺脲受體結(jié)合，調(diào)節(jié)ATP依賴性鉀離子通道活性，促進胰島素分泌，但它們結(jié)合的膜受體蛋白不同，格列美脲與磺脲類受體65KDa亞單位特異性結(jié)合，其它磺脲類藥物則與140KDa亞單位結(jié)合。格列美脲與細胞膜受體結(jié)合和

51、分離的速度分別比格列苯脲快2.53倍和89倍，而親和力卻比格列苯脲低23倍，因此格列美脲與膜受體的作用時間較短。格列美脲降糖作用持久，在治療劑量（18mg）每日只需給藥一次就能良好地控制24小時的血糖濃度。所有磺脲類藥物均可引起低血糖反應(yīng)，尤其是老年人和腎功能不全患者，因此，對老年患者建議使用短效磺脲類藥物，如格列吡嗪，且應(yīng)從小劑量用起。口服降糖藥繼發(fā)性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.510，推薦采用“口服降糖藥聯(lián)合胰島素療法”。1、具體做法：繼續(xù)口服降糖藥。晚10點后使用一次中或長效胰島素，初始劑量為0.2 u/kg。監(jiān)測血糖，3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 u。空腹血糖控制在4

52、-8 mmol/L(個體化)（-摘自“2型糖尿病實用目標與治療” ）2、晚10點中或長效胰島素最大劑量不宜>0.5u/kg.如達此劑量而血糖控制不能達標者，如排除飲食等干擾因素后，應(yīng)放棄該聯(lián)合治療方案，改為2次或多次胰島素療法。二、糖尿病患者出現(xiàn)腎功受損的情況時可以使用的治療方法:1、胰島素2、磺脲類當(dāng)中的糖適平（格列喹酮）3、餐時血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈；4、糖苷酶抑制劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點幾），拜糖平謹慎使用（吸收率7%-8%）；5、TZD類6、雙胍類不能使用三、糖尿病患者出現(xiàn)肝功受損的情況時可以使用的治療方法:1、胰島素2、糖苷酶抑制劑，推薦倍欣（吸收率極低

53、，僅有百分之零點幾），拜糖平謹慎使用（吸收率7%-8%）；3、餐時血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈；4、若為肥胖、高脂血癥引起的肝酶，可以在監(jiān)測肝功的情況應(yīng)用雙胍類及TZD；5、肝功不全磺脲類及TZD類是禁忌。四、血脂HDL選用雙胍類、TZD、糖苷酶抑制劑。糖尿病的強化治療糖尿病的強化治療是指控制血糖達到或接近正常水平，同時減輕糖尿病并發(fā)癥的危險因素，二者不可偏廢。強化治療的意義在于：控制糖尿病癥狀，減少急性代謝并發(fā)癥，延長患者生命。減少糖尿病遠期并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。降低糖尿病的治療費用，減輕由于糖尿病及其并發(fā)癥帶來的巨大花費。許多患者經(jīng)常誤認為糖尿病強化治療就是每日多次注射胰島素。實際上糖尿

54、病的強化治療除了用胰島素控制血糖外，還包括教育患者制定好飲食計劃，讓患者知道如何根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素使用劑量，改變飲食結(jié)構(gòu)及運動量。只有這樣，才能達到胰島素強化治療的目的。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的臨床試驗結(jié)果給我們提供了較為準確的回答，2型糖尿病治療中強化血糖控制，可以減少大血管和微血管的并發(fā)癥。一、 多種情況可選擇強化治療 有無應(yīng)激情況下的酮尿；持續(xù)高血糖的非肥胖患者；不能控制的體重降低和高血糖；口服降糖藥失效；口服藥及飲食不能控制的嚴重高甘油三酯血癥；對于起病較急、癥狀明顯、體重顯著減輕、病程較短的新診斷2型糖尿病患者，宜采用短期胰島素強化治療，迅速控制臨床癥狀和高血糖狀態(tài)，從而減輕對細胞的早期糖毒性和脂毒性作用。二、 強化治療必須個體化 2型糖尿病的強化治療，要結(jié)合患者的病程、胖瘦、飲食、運動等情況，以及對口服降糖藥物的反應(yīng)情況，選擇不同的治療方案?？傊?，治療必須個體化。1、 聯(lián)合治療 口服降糖藥加睡前一次中效胰島素注射，可提供中等程度的血糖控制。空腹血糖水平于肝糖原輸出有關(guān)，而外源型胰島素可以影響肝糖原輸出量。如早晨空腹血糖正常，磺脲類藥物可以更有效控制餐后高血糖，保持整個白天處于良好的控制狀態(tài)。應(yīng)用聯(lián)合治療的病例選擇很重要，磺脲類藥物是否失效為重要選擇條件，病程小于1015年，空腹血糖13.9mmol/L-16.7mmol/L