民航事故調(diào)查報(bào)告

1、調(diào)查報(bào)告失事時(shí)間：1995年8月21日12時(shí)50分左右報(bào)告采用UTC時(shí)間，即世界標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，換算為北京時(shí)間的方法為+8個(gè)小時(shí)，即20時(shí)50分左右失事地點(diǎn) 喬治亞鄉(xiāng)村航班類型國(guó)際公共乘客運(yùn)輸、ASA529航班運(yùn)營(yíng)商大西洋東南公司運(yùn)載人數(shù)飛行員2人、乘務(wù)員1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美國(guó)大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后不 久高度一萬(wàn)八千英尺，突然左發(fā)動(dòng)機(jī)的螺旋槳斷裂，飛機(jī)以每分鐘兩千英尺的下 降率急速下墜，機(jī)組立即宣告緊急情況并尋找迫降場(chǎng)地，12分種后，飛機(jī)以20度下傾角帶30度左坡的姿態(tài)猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降當(dāng)時(shí)無(wú) 一人死亡，但不幸的是接后而來(lái)的大火造成機(jī)上

2、 29人中的8人死于燒傷。事故后果人員設(shè)備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機(jī)組人員11乘客818第二方、調(diào)查中查明的事實(shí): 1 通過(guò)人證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)在迫降當(dāng)時(shí)無(wú)一人死亡，但不幸的是接后而 來(lái)的大火造成機(jī)上 29 人中的 8 人死于燒傷。 2 NTSB 的調(diào)查員找到了左推進(jìn)器的總成分，包括 3 片完好的螺旋槳 和折斷的第四螺旋槳?dú)埗巍?3 NTSB 調(diào)查員吉姆檢測(cè)喪失的螺旋槳的殘段， 看出了沿著螺旋槳的斷 裂面有背紋線，這是典型的疲勞裂紋跡象，殘段還提供關(guān)鍵的線索， 壓印在螺旋槳根部的零件序列號(hào)： 861398 。 4 吉姆帶著殘段飛到華盛頓 NTSB 實(shí)驗(yàn)室，在螺旋槳斷裂內(nèi)外表檢出 了附著物氯。

3、5，這與以前的因?yàn)槁雀g內(nèi)壁造成的螺旋槳失效的事故非常類似。 6通過(guò)在顯微鏡下觀察，葉片內(nèi)壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長(zhǎng)，最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在運(yùn) 轉(zhuǎn)過(guò)程中斷裂。 7在距斷裂處 3.8 厘米處，葉片內(nèi)外表有一連串被打磨過(guò)的痕跡。 8 吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機(jī)械師打磨過(guò) 一次該螺旋槳。 9 通過(guò)人證調(diào)查，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前 6 分鐘發(fā) 出的地面救援通知。二、事故原因分析及主要依據(jù)：1 由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最后在飛行應(yīng)力作用下折斷，這是 最直接的原因。主要證據(jù)： 1吉姆帶著殘段飛到華盛頓 NTSB 實(shí)驗(yàn)室，

4、在螺旋槳斷裂內(nèi)外表檢出了附著 物氯。2沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說(shuō)明葉片屬于疲勞斷裂； 3在顯微鏡下， 調(diào)查人員看見(jiàn)葉片內(nèi)壁上兩條裂紋連在一起， 形成一條裂縫， 裂縫不斷變長(zhǎng)最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)斷裂了； 2本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內(nèi)壁， 在無(wú)意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。主要證據(jù)：1吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機(jī)械師打磨過(guò)一次該 螺旋槳 2在距斷裂處 3.8 厘米的地方有一連串打磨的痕跡。 3漢密爾頓標(biāo)準(zhǔn)公司公司沒(méi)有為本德的工作而給予他足夠的培訓(xùn)和檢測(cè)儀器。 因?yàn)楸镜聸](méi)有能放大缺陷的更精密的工具， 以致他沒(méi)有

5、發(fā)現(xiàn)裂紋。 這是間接原因 之二，屬于組織方面的原因。主要證據(jù)：2 天時(shí)間里， NTSB 小組請(qǐng)本德回憶并陳述他是怎樣修復(fù)處理那些推進(jìn)器螺旋 槳葉的。 通過(guò)詢問(wèn)， 得知本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡， 因此他 做了公司讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內(nèi)壁。4 空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前 6 分鐘發(fā)出的地面救援通知，以致地面救援 人員不能及時(shí)趕往現(xiàn)場(chǎng)。這是空管方面的原因。主要證據(jù)：調(diào)查組用人證調(diào)查的方法， 調(diào)查了副駕駛員馬特和亞特蘭大管制中心。 馬特用無(wú) 線電通告亞特蘭大管制中心： “我們還在掉高，急需一個(gè)機(jī)場(chǎng)，給我們準(zhǔn)備好車 輛和應(yīng)急的一切。 5飛機(jī)燃油的易燃性較高，以致飛機(jī)在迫降當(dāng)時(shí)無(wú)

6、一人死亡，但不幸的是接 后而來(lái)的大火造成機(jī)上 29 人中的 8 人死于燒傷。主要證據(jù)：調(diào)查了大西洋東南航空公司使用燃油的情況， 并了解到研究人員進(jìn)行的易燃性弱 的燃油的實(shí)驗(yàn)。根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于螺旋槳被侵蝕產(chǎn)生裂縫而在維修過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)就 被放行而造成的。造成該起事故的大致有以下幾個(gè)原因：1. 哈密爾頓公司規(guī)格為 14RF-9 的螺旋槳曾經(jīng)由于金屬疲勞斷在飛行途中， 但螺旋槳制造商卻成心掩蓋其產(chǎn)品問(wèn)題。2. 螺旋槳在返修過(guò)程中，維修人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，而是根據(jù)他受過(guò)的培訓(xùn)，用專 用工具砂打內(nèi)外表， 但是這樣做卻阻礙了超聲波檢出金屬疲勞裂紋， 使得螺旋槳 在存在裂紋的情況下飛上了天。3. 哈

7、密爾頓公司沒(méi)有高精度的檢測(cè)儀器也沒(méi)有對(duì)維修人員進(jìn)行足夠的培訓(xùn)，這 就導(dǎo)致了維修人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)裂紋并且做出了錯(cuò)誤的反響。4. 飛機(jī)在起飛后不久一片推進(jìn)器螺旋槳突然折斷，產(chǎn)生巨大不平衡扭矩，引擎與 緊貼機(jī)身的艙內(nèi)底座斷離， 艙外底座扭曲折彎， 但沒(méi)有脫開(kāi)，整個(gè)推進(jìn)器被抬起， 位移到機(jī)翼前緣，改變了氣流方向，減小了機(jī)翼舉力。使得飛機(jī)急速下降，在到 達(dá)機(jī)場(chǎng)之前就與地面相撞。未出現(xiàn)燃油易燃，導(dǎo)致飛機(jī)在撞地之后不久引起了火災(zāi)，使得在撞擊過(guò)程中并 傷亡的局部人員在火災(zāi)中喪生。6.空管人員在接到機(jī)長(zhǎng)的緊急通告以后忘記了通知應(yīng)急救援人員， 這使得飛機(jī)上 的人員在飛機(jī)撞地之后沒(méi)有及時(shí)得到解救，而有局部人員在隨后的火

8、災(zāi)中喪生。四、平安建議：1、組織環(huán)境的角度 事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應(yīng)該從組織方面的原因著 手，防止人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)。 1對(duì)維修技術(shù)的人員重新培訓(xùn)審核。 維修人員須懂得每一個(gè)工作程序的原理， 并因此作出正確的判斷， 對(duì)于一般的維修工作人員在做每一個(gè)維修工作時(shí)， 應(yīng)該 告訴監(jiān)管的工程師，工程師同意簽字后才能進(jìn)行維修。2空管單位要加強(qiáng)空管人員的交流，提高空管人員的警惕性，對(duì)于由空管人 員造成的事故和事故征候進(jìn)行相應(yīng)的懲罰措施。2、人員角度 空管人員在接到機(jī)組的救援信號(hào)后應(yīng)該及時(shí)通知地面救援人員做好救援準(zhǔn)備， 盡 可能地減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。 因此，空管人員要與

9、機(jī)組有高度的配合和完美 的協(xié)調(diào)。3、硬件設(shè)備的角度 1完善機(jī)艙內(nèi)的應(yīng)急設(shè)備和應(yīng)急保障體系，如果機(jī)艙內(nèi)有相應(yīng)的滅火設(shè)施， 在飛機(jī)起火后， 艙內(nèi)人員能夠及時(shí)控制火勢(shì)， 減小傷害； 本次事故中的平安斧的 質(zhì)量存在明顯缺乏，所以在今后應(yīng)提高應(yīng)急設(shè)備的質(zhì)量。2 對(duì)航材質(zhì)量提高標(biāo)準(zhǔn)審定和監(jiān)管，對(duì)不合格航材禁止使用，禁止腐蝕性材料 的使用。3強(qiáng)化飛機(jī)的告警系統(tǒng)。在這次事故中，飛行員并不知道發(fā)動(dòng)機(jī)已經(jīng)完全損 壞，只是認(rèn)為發(fā)動(dòng)機(jī)失效，耽誤了事故的處理時(shí)間。所以，要對(duì)此加強(qiáng)飛機(jī)的告 警系統(tǒng)， 在飛機(jī)部位受損的情況下， 做出相應(yīng)的告警， 使機(jī)組正確明白飛機(jī)的受 損情況。的角度對(duì)維修記錄的檔案管理： 對(duì)于以往飛機(jī)發(fā)生

10、的類似事故原因， 要對(duì)現(xiàn)在運(yùn)行中的 有相同材料的飛機(jī)進(jìn)行停飛檢修，隱患解除后再恢復(fù)運(yùn)行。五、各種必要的附件1大西洋東南航空公司的另外兩起因螺旋槳斷裂造成的事故1994 年3 月，公司的兩片螺旋槳斷在飛行途中，原因也是是金屬疲勞，一片斷 裂在加拿大結(jié)冰的湖泊上空，另一片斷在巴西 22000 英尺高空。雖然兩架飛機(jī) 都平安降落了，但事故給公司帶來(lái)危機(jī)。2證詞的收集副駕駛員馬特用無(wú)線電通告亞特蘭大管制中心： “我們還在掉高， 急需一個(gè)機(jī)場(chǎng)， 給我們準(zhǔn)備好車輛和應(yīng)急的一切。 吉姆單獨(dú)會(huì)見(jiàn)機(jī)械師本德，吉姆問(wèn)：“你想問(wèn)我什么問(wèn)題嗎，本德？ 本德低下頭：“是我的錯(cuò)么？3機(jī)組具有良好的應(yīng)急能力和處境意識(shí)，在遇到危機(jī)狀況時(shí)能臨危不懼，把 旅客的利益放在第一位，竭盡全力挽救旅客的生命，如下：a. 費(fèi)希一只手搭在一位乘客肩上說(shuō)：“這種飛機(jī)的設(shè)計(jì)允許單引擎飛行，這也 是飛行組嫻熟的根本科目之一。b. 客艙里，費(fèi)希努力沖淡恐懼，反復(fù)說(shuō)明，飛機(jī)可以單引擎飛行。然后考慮迫 降步驟。平安帶一定要系得低系得緊，她