母嬰保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表登記書

1、附件 2母嬰保健和方案生育技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表登記書申 請(qǐng) 單 位 章法定代表人章登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申 請(qǐng) 日 期年 月 日批 準(zhǔn) 文 號(hào)字第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)制附表 1填表說明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)?母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí) 業(yè)許可證?時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) 1991第 6 號(hào)文件?衛(wèi)生單位名 稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理方法暫行 ?和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 2 隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填一 個(gè)。 所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填 一個(gè)。 效勞對(duì)象：填寫要求同上。 法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法

2、定代 表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)假設(shè)無法人地位， 那么填寫具有法人地位的主管 單位的法人代表人姓名。4、附表 3 在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“"方式填報(bào)。 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科專業(yè)組的， 應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科專業(yè)組的，只填報(bào)一級(jí) 效勞科目；未開展的效勞科目不必填報(bào)。5、附表 4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù)。 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得?母嬰保 健技術(shù)考核合格證書?的醫(yī)療保健技術(shù)人員。6、附表 5設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照?母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)效勞根本標(biāo)準(zhǔn)?規(guī) 定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)號(hào)碼所有制形式

3、1全民2集體3私人4中外合資合作5 其他 隸 屬 關(guān) 系1中央屬2省、自治區(qū)、直轄市屬3直轄市區(qū)、省轄 市、地區(qū)盟屬4省轄市區(qū)、地轄市屬5縣旗屬6街道辦事處屬 7鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬8 村 屬 9 其 他主管單位名稱效勞對(duì)象1社會(huì)2內(nèi)部3境外人員4社會(huì)+境外人員機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼口口法姓名性別 口主姓名性別 口疋男女要男女代出生年月專業(yè)負(fù)出生年月專業(yè)表職務(wù)職稱責(zé)職務(wù)職稱人最高學(xué)歷人最高學(xué)歷效勞方式口社區(qū)母嬰保健口門診口 住院口家庭病床口巡診口 其他口 床位數(shù)備注附表3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)效勞科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯按a 備注診療科目代碼 備注診療科目 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保

4、健 01.02圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 08.眼科 01.05婦女營(yíng)養(yǎng) 01.06女職工職業(yè)保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.兒童保健科 02.01集體兒童保健 11.皮膚科 02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育 02.03兒童營(yíng)養(yǎng) 12.精神科 02.04兒童心理行為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 02.07其他 14.麻醉科手術(shù)室 03.婚檢專科 15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 03.02女性婚檢 15.02生化檢驗(yàn) 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 04婦產(chǎn)科 15.04臨床免疫 04.01

5、婦科 15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢 04.02產(chǎn)科驗(yàn)分子檢驗(yàn) 04.03方案生育 15.06其它 04.04內(nèi)分泌 04.05 04.06生殖健康其他 16.病理科 05兒科 17.醫(yī)學(xué)影像科 05.01新生兒急救 17.01X 線診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 05.03小兒消化 17.02超聲診斷專業(yè) 17.03心電診斷專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.04腦電及腦血流圖診 05.05小兒心臟病斷專業(yè) 05.06小兒腎病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.07小兒血液病 17.06其它 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌 18.中醫(yī)科 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 19.

6、其它 05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其它職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦 產(chǎn) 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn) 師副主任檢驗(yàn) 師主治檢驗(yàn) 師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷

7、、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1) B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重 計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫枯燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式高 速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè) 備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒 燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品 件(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)

8、包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓火菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè) 施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè) 儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè) 備(17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁申請(qǐng)母 嬰保健/ 方案生 育技術(shù) 效勞執(zhí) 業(yè)許可 登記提 交的文 件、證件 名稱上級(jí)主管部門簽署意見年 月 日章審查人員意見簽字：年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年 月 日主任核批登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： ：口口法定代表人主要負(fù)責(zé)人:所有制形式：效勞對(duì)象：效勞方式：申請(qǐng)技術(shù)效勞審批工程核準(zhǔn)技術(shù)效勞許可工程附表9核發(fā)?