膽囊結(jié)石臨床路徑

1、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（ICD10K80.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD9CM51.23）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版）1.病史：右上腹部疼痛或不適；無黃疸、胰腺炎；2.輔助檢查：腹部超聲證實(shí)膽囊結(jié)石；必要時(shí)MRCP。（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版），根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2

2、008年，第7版）。1.明確有膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者；2.無明確手術(shù)禁忌證；3.征得患者及家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD10K80.1 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 2 天所必須的檢查項(xiàng)目：1血（尿、便）常規(guī)、血生化、感染性疾病篩查、凝血功能；2胸片、心電圖，超聲心動(dòng)圖、肺功能和血?dú)夥治觯ɡ夏耆嘶蚣韧邢嚓P(guān)病史者）等；3腹部超聲；必要時(shí)MRCP；4有內(nèi)科疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選

3、擇與使用時(shí)機(jī)：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）執(zhí)行。1.預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用：建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超過3小時(shí)加用1次；4.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 3 天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：不可吸收性鈦夾或可吸收性生物夾；3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥等；4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理學(xué)檢查：切

4、除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4 天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.無明顯腹痛，發(fā)熱；2切口愈合好，無感染；3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）有無變異及原因分析：1.圍手術(shù)期并

5、發(fā)癥：膽管損傷、膽漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延長和費(fèi)用增加；2.內(nèi)科合并癥：部分患者常常存在很多內(nèi)科合并癥，如：腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用；3.節(jié)假日：術(shù)前患者如住院后趕上節(jié)假日，使手術(shù)推遲，延長住院時(shí)間，增加費(fèi)用。二、膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎（ICD-10: K80.1） 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM:51.23)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天住院第2

6、天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗(yàn)單以及檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等） 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 腹部B超 必要時(shí)上腹部CT平掃+增強(qiáng) 必要

7、時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖 治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 治療性使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除 備皮 藥物過敏試驗(yàn) 術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí) 必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥物) 麻醉前用藥 術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 健康教育 服藥指導(dǎo) 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁食禁飲 靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 靜脈采血 健康教育、服藥指導(dǎo) 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患

8、者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征 手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)

9、囑： 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑： 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時(shí)液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 抗菌藥物使用 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時(shí)使用制酸劑及生長抑素臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化 必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑：（參見左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料 必要時(shí)測定中心靜脈壓 根

10、據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 抗菌藥物使用主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 服藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng) 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬）病情變異記

11、錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及

12、相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養(yǎng)支持或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 其它相關(guān)治療 血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑： 二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 無感染征象時(shí)停用抗菌藥物 肛門排氣后改流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時(shí)出入量 減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能 必要時(shí)行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 飲食：禁食 疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時(shí)出入量 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 皮膚護(hù)理 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo) 靜脈采血 體位與活動(dòng)：