腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

1、腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用楊岳煒，陳偉(浙江省新昌縣人民醫(yī)院腦外科，浙江新昌312500)關(guān)鍵詞 腰大池持續(xù)引流；神經(jīng)外科；適應(yīng)證；并發(fā)癥腰大池持續(xù)引流(LCFD)是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達(dá)到腦脊液引流的目的，具有創(chuàng)傷小、可控制引流速度、避免反復(fù)腰椎穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)，腰大池持續(xù)引流不僅能引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，還能鞘內(nèi)注藥，現(xiàn)在神經(jīng)外科中得到廣泛應(yīng)用。隨著科學(xué)的進(jìn)步，人們對(duì)腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科各方面的應(yīng)用進(jìn)行了深入的研究，現(xiàn)將腰大池持續(xù)引流術(shù)的研究綜述如下。1 腰大池引流術(shù)的適應(yīng)證11 腦脊液漏：腦脊液漏包括顱底骨折腦脊液鼻耳漏及腦外傷或腦腫瘤術(shù)后切口腦脊液

2、漏，是神經(jīng)外科常見病癥。腦脊液耳鼻漏早期治療包括應(yīng)用抗生素、脫水降顱壓、絕對(duì)臥床休息并床頭抬高20。一3O。等，對(duì)切口漏者，同時(shí)清創(chuàng)縫合傷口并加壓包扎。腦脊液漏如果經(jīng)68 d以上保守治療元效，就成為難治性腦脊液漏，應(yīng)行腰大池持續(xù)引流術(shù)。Waisman等分析其機(jī)制，認(rèn)為持續(xù)腰大池引流能使腦脊液外漏的方向轉(zhuǎn)移，有效地分流腦脊液，使其處于持續(xù)低顱壓狀態(tài)，能持續(xù)保持漏口干燥、張力下降，在漏口周圍形成有利于其愈合的環(huán)境，促進(jìn)漏口愈合。一般置管以1周為宜，最好不超過2周，超過2周仍需引流者，應(yīng)更換穿刺間隙重新置管 。腦脊液漏停止后夾閉引流管24 h，無腦脊液漏后拔除。如腦脊液漏上述治療4周無效，應(yīng)考慮手術(shù)

3、修補(bǔ)漏口。另外，對(duì)術(shù)后有可能發(fā)生腦脊液漏者，可預(yù)防性地置管，對(duì)于開放性顱腦損傷致顱底明顯破損，尤其是根據(jù)顱骨X線片及顱底CT三維重建檢查結(jié)果初步確認(rèn)有嚴(yán)重的粉碎性顱底骨折出現(xiàn)腦脊液漏者，則應(yīng)立即行腰大池引流，以增加硬膜修復(fù)的可能性 。12 腦室內(nèi)出血：發(fā)生腦室內(nèi)出血后，單純的側(cè)腦室引流結(jié)合尿激酶灌注對(duì)第三腦室底部、第四腦室的積血引流困難，而盡早清除第三、第四腦室積血被認(rèn)為是影響治療及預(yù)后的關(guān)鍵 】。有資料表明 -61，腦室外引流結(jié)合尿激酶灌注聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)，能有效縮短腦室內(nèi)血腫清除時(shí)間，減少顱內(nèi)感染和腦積水的可能。一般認(rèn)為，腦室引流術(shù)后2472 h可行腰大池持續(xù)引流，同時(shí)結(jié)合腦室尿激酶灌

4、注，待腦室內(nèi)積血清除，腦室系統(tǒng)梗阻解除及腦室圊縮時(shí)，則立即停止使用尿激酶，并夾閉腦室外引流管24 h，若無急性顱內(nèi)壓增高、腦積水等表現(xiàn)，則可拔除腦室引流管；腰大池引流管放置一般710 d，不超過14 d，待血性腦脊液變清后即可拔除。13 蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血常見于動(dòng)脈瘤破裂或腦外傷后，在顱內(nèi)壓突然增加的因素已解除、顱內(nèi)高壓已得到控制，如動(dòng)脈瘤已夾閉或栓塞、腦內(nèi)血腫已清除、高血壓腦出血血壓得到控制，通過腰大池持續(xù)引流，可較快放出血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，減少腦積水的發(fā)生，促進(jìn)患者早期綜合功能的康復(fù) 。有文獻(xiàn)表明，術(shù)后早期(術(shù)后24 h內(nèi))行腰大池持續(xù)引流術(shù)可顯著降低腦積水的發(fā)生，改善

5、患者的預(yù)后 。_9。14 顱內(nèi)感染：由于血腦屏障的存在，顱內(nèi)感染嚴(yán)重時(shí)單純靜脈用抗生素效果欠佳，持續(xù)腰大池引流能緩慢引流腦脊液帶走部分細(xì)菌、毒素及壞死組織，因而能短時(shí)間內(nèi)迅速減輕腦膜刺激癥狀，減輕顱內(nèi)感染。有資料表明 。，應(yīng)用持續(xù)腰大池引流腦脊液加鞘內(nèi)注藥，配合全身應(yīng)用敏感抗生素是治療顱內(nèi)感染一種安全、有效的方法。鞘內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)以細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)為依據(jù) ，盡可能選用相對(duì)窄譜的抗生素，以提高腦脊液局部的抗生素藥物濃度。一般認(rèn)為，鞘內(nèi)注射時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格參照藥物安全使用說明，以小劑量、低濃度、慢速度、逐次增量為宜 ，通常給藥量為靜脈日用量的110120為宜，可用1O20 ml 09NaC1溶液稀釋后

6、鞘內(nèi)注射，12 01d，操作完畢后夾閉引流管，4 h后開放。對(duì)于不能確定病原體或G 菌感染時(shí)可選擇廣譜第三代頭孢菌素，如羅氏芬或頭孢他啶，對(duì)于近年來有上升趨勢(shì)的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的顱內(nèi)感染，則可采用萬古霉素行階梯濃度鞘內(nèi)注射。15 進(jìn)展型硬膜下積液：硬膜下積液的常規(guī)治療包括保守及手術(shù)治療，對(duì)積液少、癥狀輕，觀察積液量不增多，可保守治療。觀察期間積液增多者則需手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括：積液腔外引流，于術(shù)后4872 h，在積液腔已明顯縮小，腦水腫尚未消退之前，拔除引流管，以免復(fù)發(fā)；采用骨瓣或骨窗開顱術(shù)清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開，使之與蛛網(wǎng)膜下腔交通；置管將積液囊腔與腦基底部腦池連通；積

7、液腔一腹腔分流；必要時(shí)可摘除骨瓣，讓頭皮塌陷，以縮小積液殘腔等。而腰大池持續(xù)引流，將腦脊液從腰大池引出，蛛網(wǎng)膜下腔壓力降低，腦脊液將失去進(jìn)入硬膜下積液腔的動(dòng)力，且腦脊液引走后的蛛網(wǎng)膜將緊貼在腦皮層上，有利于硬膜下積液腔及“活瓣”現(xiàn)象消失，促使蛛網(wǎng)膜漏口和硬腦膜之間的肉芽組織生長，蛛網(wǎng)膜漏口愈合。有文獻(xiàn)表明13-14，持續(xù)腰大池引流是治療進(jìn)展型外傷性硬膜下積液的有效方法。16 腦膨出的治療：臨床上腦膨出有兩種，一種是因?yàn)轱B內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹而引起顱內(nèi)壓增高，造成腦組織從骨缺損口向外膨出，這種方法無法行腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流；另一種是腦膨出同側(cè)腦室擴(kuò)大，可能因腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變或腦壓高所致

8、，此種行持續(xù)緩慢的腦脊液體外引流，可有效的降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使膨出的腦組織還納，恢復(fù)腦脊液循環(huán)的動(dòng)力學(xué)。17 腰大池持續(xù)引流術(shù)用于神經(jīng)外科常見疾病的療效：重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后或高血壓腦出血去骨瓣血腫清除術(shù)_后聯(lián)合持續(xù)腰大池引流 、彌漫性軸索損傷行腰大池持續(xù)引流配合鞘內(nèi)注入甲潑尼松龍均可顯著降低致殘率和死亡率，提高患者的生存質(zhì)量 ”。2 腰大池引流術(shù)的禁忌證腰大池持續(xù)引流有下列情況時(shí)應(yīng)列為禁忌證-l引：有腦疝征象者絕對(duì)禁忌；顱內(nèi)壓明顯增高者； 穿刺部位皮膚或軟組織感染者；穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者；全身嚴(yán)重感染(如敗血癥)、休克或?yàn)l于臨床休克者；躁動(dòng)不安不能合作者； 高頸段脊髓壓迫

9、性病變，脊髓功能完全喪失時(shí)，腰椎穿刺術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止者；腦脊液循環(huán)通路梗阻者。3 導(dǎo)管種類及置管方法臨床上行腰大池持續(xù)引流常用以下三類導(dǎo)管：硬膜外導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管和Medtronic EDM系統(tǒng)。這三類導(dǎo)管各有優(yōu)劣，傳統(tǒng)臨床上多采用麻醉用硬膜外導(dǎo)管，該導(dǎo)管價(jià)格適中，置管方便，但管腔較小，易堵管，質(zhì)地較硬，易刺激馬尾神經(jīng)引起會(huì)陰部或下肢不適，且因硬膜外導(dǎo)管遠(yuǎn)細(xì)于穿刺針，在硬脊膜上戳孔后，腦脊液易從導(dǎo)管壁外漏，較易形成醫(yī)源性感染，而置管術(shù)后，更易因患者躁動(dòng)或護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，導(dǎo)致引流失敗。中心靜脈導(dǎo)管管腔大，質(zhì)地柔韌適中，不易堵管，置管后直接用絲線縫至皮膚加以固定，不易出現(xiàn)脫落

10、，與硬膜外導(dǎo)管相比，中心靜脈導(dǎo)管組出現(xiàn)引流不暢、導(dǎo)管脫落、感染及腦脊液漏等不良反應(yīng)明顯降低n 馴，但中心靜脈導(dǎo)管在置管過程中需使用“J”形導(dǎo)引鋼絲，也易刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生下肢或會(huì)陰部異感不適，且單腔中心靜脈導(dǎo)管只有端孔，躁動(dòng)患者由于肌肉擠壓或扭折塌陷也會(huì)出現(xiàn)不同程度的引流不暢，拔管時(shí)，由于管徑較粗，留置時(shí)間長者容易形成瘺管，出現(xiàn)腦脊液漏(拔管后常規(guī)縫合創(chuàng)口可防止腦脊液漏)。Medtronic EDM導(dǎo)管由浸漬硫酸鋇(具射線不透性)的硅橡膠管制成，質(zhì)地柔韌適中，管徑適中，有端孔和多個(gè)側(cè)孔，其尖端有一定的傾斜角，由一個(gè)帶管帽的鎖定接頭與延長管相連，通過三通開關(guān)與引流袋相接，可調(diào)節(jié)流速和流量。這比靠調(diào)

11、整引流袋高度要簡捷、有效得多。置管后可用固定夾直接用絲線縫至皮膚加以固定，并通過一個(gè)特制半透明硅橡膠支撐的腰椎導(dǎo)管應(yīng)力消除裝置與鎖定接頭固定，能在鎖定接頭結(jié)合處減少導(dǎo)管紐結(jié)的可能。與上述兩種導(dǎo)管比較，Medtronic EDM系統(tǒng)置管無需導(dǎo)引鋼絲，只需注意將腰椎穿刺針傾斜角對(duì)著頭部，導(dǎo)管直接導(dǎo)人，減少了對(duì)馬尾神經(jīng)的刺激，術(shù)后引流不暢、導(dǎo)管脫落、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)減少，從醫(yī)學(xué)角度上講最適合腰大池持續(xù)引流的需要 ，但Medtronic EDM系統(tǒng)價(jià)格相對(duì)昂貴，低收入患者難以承受。方法： 硬膜外導(dǎo)管腰椎穿刺置管方法：患者取側(cè)臥位，于 一，或L3一 椎間隙處消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺針

12、穿刺，進(jìn)人腰大池見腦脊液后測(cè)初壓，若壓力>267 kPa(1 mill Hg=01333 la'a)，則快速滴人20甘露醇250 ml后將硬膜外管置人蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約1O12 cm處，邊推進(jìn)吉林醫(yī)學(xué)2012年5月第33卷第14期硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液呈流通狀態(tài)(且無神經(jīng)根刺激癥狀)為止。將硬膜外管固定于患者一側(cè)腋中線，末端接連接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，引流管高度一般于外耳孔上方025 cm處，根據(jù)顱內(nèi)壓水平及引流情況調(diào)整高度。 中心靜脈導(dǎo)管腰椎穿刺置管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺成功后，從針尾置入“J”形導(dǎo)引鋼絲，待平齊針尾處的“J”形導(dǎo)引鋼絲的刻度讀數(shù)為1

13、4 cm時(shí)，沿導(dǎo)絲退出腰椎穿刺針，用Seldinger手法置人中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管置入深度(導(dǎo)管沒入背部皮膚的刻度)為Tuohy針沒入皮膚的刻度加35 cm。將帶有三通開關(guān)的延長管一端與導(dǎo)管相連，另一端接引流袋，用三通開關(guān)調(diào)節(jié)引留速度。Medtronic EDM系統(tǒng)腰椎穿刺置管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺成功后，放低患者頭部，將EDM導(dǎo)管導(dǎo)入Tuohy針，從穿刺部位向頭部進(jìn)入8 cnl(導(dǎo)管自身有刻度)，緩慢取出Tuohy針，用固定夾將導(dǎo)管固定。將腰椎導(dǎo)管應(yīng)力消除裝置滑到導(dǎo)管末端并與閉式鎖定接頭牢固固定，鎖定接頭，接三通開關(guān)調(diào)節(jié)引流速度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 J，還有一種既可避免腦脊液引流管壁滲漏，又不易造

14、成引流管折曲致使引流不暢的腰大池引流方法，即同軸支撐法中心靜脈導(dǎo)管腰大池持續(xù)引流技術(shù)。該方法采用ARROW 牌中心靜脈置管包(Central VenousCathetefizationSet，內(nèi)含：16G中心靜脈導(dǎo)管，管身直徑18 mill，內(nèi)徑11 mm，尖端內(nèi)徑09 mnl，全長35 cm；“J”形導(dǎo)引鋼絲直徑081 mm，長62 cm)；一次性硬膜外麻醉穿刺包(內(nèi)含：內(nèi)襯彈簧鋼絲的硬膜外導(dǎo)管10 mill，內(nèi)徑05 mm，長70 cm)，延長管、三通開關(guān)及引流袋。在無菌條件下對(duì)患者進(jìn)行穿刺置管： 囑患者弓背抱膝左側(cè)臥，消毒鋪巾后用Tuohy針側(cè)入法經(jīng)棘突間隙穿刺至硬膜外，有突破感時(shí)即進(jìn)入

15、腰大池，拔出Tuohy針的針芯，可見有腦脊液快速流出；從針尾置入“J”形導(dǎo)引鋼絲，待平齊針尾處的“J，形導(dǎo)引鋼絲的刻度讀數(shù)為14 cm時(shí)，沿導(dǎo)絲退出Tuohy針，用Seldinger手法置入16 G中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度(導(dǎo)管沒入背部皮膚處的刻度)為皮膚至硬膜外腔距離(Tuohy針沒入皮膚處的刻度)加35 cm，然后退出導(dǎo)絲。觀察導(dǎo)管末端有無腦脊液流出，用注射器回抽，若暢通，則向管腔置入內(nèi)襯彈簧鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，達(dá)相應(yīng)深度后在距中心靜脈導(dǎo)管末端1 cm處截去多余的硬膜外導(dǎo)管，用3 M敷貼妥善固定。 將帶有三通開關(guān)的延長管一端與內(nèi)撐硬膜外導(dǎo)管的中心靜脈導(dǎo)管相連，另一端接無菌引流袋，用三通開關(guān)

16、調(diào)節(jié)引流速度。該文獻(xiàn)作者稱，在臨床應(yīng)用中，無一例引流不暢、導(dǎo)管阻塞及腦脊液漏的發(fā)生，加之所用導(dǎo)管均為抗菌型，導(dǎo)管外壁因有抗菌涂層而糙澀，亦無導(dǎo)管意外滑脫及感染發(fā)生。4 腰大池持續(xù)引流要點(diǎn)通過調(diào)整引流管高度控制引流速度，目前一般認(rèn)為以1O 一15 mlh為宜，即引流量250350 mld左右，使腦脊液緩慢、持續(xù)引流，不至于造成引流過度。嚴(yán)格無菌操作，每天更換引流袋，每天行穿刺點(diǎn)消毒換藥，對(duì)可疑顱內(nèi)感染者應(yīng)作腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn)，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)，確定感染，可選用敏感抗生素經(jīng)引流管行鞘內(nèi)注射。 常規(guī)使用能透過血腦屏障的抗生素，能有效預(yù)防顱內(nèi)感染 。為觀察引流液的動(dòng)態(tài)變化，引流液性狀是

17、引流通暢與否的主要原因，若引流不通可用09 NaCI溶液沖洗，并保持引流管通暢，引流用麻醉導(dǎo)管可開四方向側(cè)孔，避免引流管道扭曲、折疊。 穿刺置管部位引起腦脊液從穿刺口外溢時(shí)，必須拔管并縫合或更換引流部位。最佳引流時(shí)間是710 d，一般不超過2周，若需繼續(xù)引流，也應(yīng)拔管另選椎間隙重新置管引流，如有可能，盡量縮短置管時(shí)間。 注意患者體位，絕對(duì)臥床，但可左右翻身，積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素。防止腦疝發(fā)生的注意事項(xiàng) J： 置管過程中采用頭低腳高位； 置管之前測(cè)顱內(nèi)壓，如高于300 mm H 0，穿刺針改用小號(hào)(注意麻醉導(dǎo)管應(yīng)與穿刺針內(nèi)徑基本相符)。置管過程中注意避免腦脊液過多過快流出，如果腦壓過

18、高，測(cè)量穿刺點(diǎn)到枕大孔的距離，由 一，向頭側(cè)置管，引流管末端達(dá)到枕大池。5 腰大池持續(xù)引流的并發(fā)癥常見并發(fā)癥有以下幾點(diǎn)：顱內(nèi)感染：穿刺或更換引流袋時(shí)無菌操作不規(guī)范、帶管時(shí)間過長、反復(fù)逆行沖洗是主要原因，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫及觀察腦脊液的性狀變化。引流管不通暢：是最常見的并發(fā)癥，若無引流管扭曲、折疊則可沖洗或更換引流管。 顱內(nèi)出血：腦脊液引流過快，造成顱內(nèi)壓過低致橋靜脈撕裂所引起，若腦脊液顏色由淡黃突然變?yōu)檠?，單位時(shí)間內(nèi)引流量異常增多，且顏色鮮紅，應(yīng)懷疑顱內(nèi)出血可能，可立即復(fù)查頭顱CT；同時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，防止顱內(nèi)血腫或再出血引起腦疝形成。神經(jīng)根刺激癥狀：部分患者可出現(xiàn)下肢不適或疼痛

19、，可鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，該癥狀拔管后可自行消失。 低顱內(nèi)壓：腦脊液引流速度過快或引流量過多引起，表現(xiàn)為頭痛，頭部抬高時(shí)加劇，放低頭位時(shí)減輕，有時(shí)伴有眩暈、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙?？杀O(jiān)測(cè)腦脊液引流量和引流速度，去骨瓣減壓術(shù)后的患者可觀察骨窗區(qū)是否凹陷加劇。穿刺部位腦脊液漏：若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)及時(shí)拔管或另選椎間隙重新置管。 顱內(nèi)積氣：由于更換引流袋時(shí)氣體逆行進(jìn)入椎管或引流過度所致，可造成顱內(nèi)壓升高。綜上所述，現(xiàn)階段腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中有廣泛應(yīng)用，熟練掌握其適應(yīng)證，靈活選用導(dǎo)管和置管方法，充分了解引流要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，可有效地促進(jìn)疾病的痊愈，減少并發(fā)癥的發(fā)生。6 參考文獻(xiàn)1 Waisman M，S

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