中國高血壓防治指南(修訂版)解讀

1、.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南(2018(2018年修訂版年修訂版) )解讀解讀. 中國高血壓防治指南修訂委員會 高血壓聯(lián)盟(中國) 中華醫(yī)學會心血管病學分會 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會 中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會 中國老年醫(yī)學學會高血壓分會發(fā)布機構(gòu).我國人群高血壓流行情況.我國人群高血壓流行情況.我國人群高血壓發(fā)病重要危險因素 高鈉、低鉀膳食 超重和肥胖 過量飲酒 長期精神緊張 其他危險因素：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動，以及糖尿病、血脂異常等.高血壓與心血管風險血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥,冠心病事件也

2、有明顯上升,其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、終末期腎病等心力衰竭和腦卒中是與血壓水平關(guān)聯(lián)最密切的兩種并發(fā)癥.確立高血壓診斷，確定血壓水平確立高血壓診斷，確定血壓水平分級分級判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓尋找其他心腦血管危險因素、靶尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況器官損害以及相關(guān)臨床情況指導診斷與治療診斷性評估.血壓測量方法血壓測量目前主要有三種方式。是目前診斷高血壓、進行血壓是目前診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的水平分級以及觀察降壓療效的常用方法常用方法可以測量夜間睡眠期間血壓可以測量夜間睡眠

3、期間血壓，鑒別白大衣高血壓和檢測，鑒別白大衣高血壓和檢測隱蔽性高血壓隱蔽性高血壓及血壓變異及血壓變異高血壓患者的血壓監(jiān)測，以高血壓患者的血壓監(jiān)測，以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓性高血壓和難治性高血壓精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓！精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓！.高血壓的診斷在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)140mmHg 和(或)舒張壓(DBP)90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于 140/90mmHg，仍應診斷為高血壓。家庭自測血壓135/85mmHg動態(tài)血壓；白天平均值135

4、/85mmHg，夜間120/70 mmHg 或 24h平均值13080mmHg診斷為高血壓。.高血壓定義:在未使用降壓藥物的情況下,診室收縮壓(SBP)140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)90 mmHg。根據(jù)血壓升高水平,將高血壓分為1級、2級和3級。根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進行心血管風險分層,分為低危、中危、高危和很高危 4 個層次。血壓水平分類和定義.血壓水平分類和定義分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中

5、度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和55 歲；女性65 歲吸煙或被動吸煙糖耐量受損（2 小時血糖 7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常TC5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡 3.8 mV 或Cornell 乘積 244 mVms 超聲心動圖 LVMI：男115g/m2, 女95g/m2 頸動脈超聲 IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波

6、速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR3059ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性 115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性 107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）腦血管病：腦血管?。?腦出血 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病：心臟疾?。?心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建 慢性心力衰竭 心房顫動腎臟疾?。耗I臟疾病： 糖尿病腎病 腎功能受損 包括 e GFR300mg/24h）外周

7、血管疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出 視乳頭水腫糖尿病糖尿病 新診斷：空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL)；餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL） 已治療但未控制：糖化血紅蛋白(HbA1c)6.5%.高血壓的治療目標高血壓治療的根本目標是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應根據(jù)高血壓患者的總體風險水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時干預可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。在條件允許的情況下,應采取強化降壓的治療策略,以取得最大的心血管獲益。降壓目標：一般高血壓患者應降至

8、140/90 mmHg（ I ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至130/80 mmHg（I，A）刪除：65歲及以上的老人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低。.降壓治療策略降壓達標的方式:除高血壓急癥和亞急癥外,對大多數(shù)高血壓患者而言,應根據(jù)病情,在 4 周內(nèi)或 12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平(,C)。降壓藥物治療的時機:在改善生活方式的基礎(chǔ)上,血壓仍140/90 mmHg 和(或)高于目標血壓的患者應啟動藥物治療(,A)。.初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序中危且血壓中危且血壓160/100 mmHg 160/100 mmHg 應立即啟動藥物治療應立即啟動

9、藥物治療.生活方式干預生活方式干預在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊?包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者)都是合理、有效的治療,其目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。生活方式干預對降低血壓和心血管危險的作用肯定,所有患者都應采用,主要措施包括:減少鈉鹽攝入,每人每日食鹽攝入量逐步降至 6 g,增加鉀攝入(,B);合理膳食,平衡膳食(,A);控制體重,使 BMI24;腰圍:男性 90 cm;女性85 cm(,B);不吸煙,徹底戒煙,避免被動吸煙(,C);不飲或限制飲酒(,B);增加運動,中等強度;每周 47 次;每次持續(xù) 3060分鐘(,A);減輕精神壓力,保持心理平衡(a,C)。.降壓藥

10、應用的基本原則常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥,建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物,進行個體化治療。應根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。一般患者采用常規(guī)劑量;老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要,可考慮逐漸增加至足劑量。優(yōu)先使用長效降壓藥物,以有效控制 24 小時血壓,更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對血壓160/100 mmHg、高于目標血壓20/10 mmHg 的高危患者,或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯(lián)合降壓治療(,C),包括自由聯(lián)合或單片復方制劑。對血壓140/90 mmHg 的患者,也可起始小劑量聯(lián)合治療(,C) .常

11、用降壓藥物的種類和作用特點鈣通道阻滯劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑 ARB利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑或其他種類降壓藥固定配比復方制劑.1.鈣通道阻滯劑(CCB)主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用，包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小二氫吡啶類 CCB 可與其他 4 類藥聯(lián)合應用,尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心跳加快、面部潮紅、頭疼、腳踝部水腫、牙齦增生等非二氫吡

12、啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用.2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,阻斷腎素血管緊張素的生成,抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用降壓起效緩慢，34周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者最常見不良反應為干咳,其他不良反應有低血壓、皮疹,偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg/dl（265umol/L）的病人慎用，應定期監(jiān)測血

13、肌酐及血鉀水平.3.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作用機制是阻斷血管緊張素 1 型受體而發(fā)揮降壓作用降壓作用起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達最大作用，作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能增強療效尤其適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者,并可預防心房顫動 不良反應少見,偶有腹瀉,長期應用可升高血鉀,應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用.4.利尿劑主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發(fā)揮降壓作用包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期

14、高血壓或伴心力衰竭患者,也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一 能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI抑制劑合用，腎功能不全禁用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓病人.5. 受體阻滯劑主要主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等,還可能影響糖、脂代謝二

15、/三度房室傳導阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象, 較常見有血壓反跳性升高,伴頭痛、焦慮等,稱之為撤藥綜合征。.6.受體阻滯劑或其他種類降壓藥受體阻滯劑不作為高血壓治療的首選藥,適用于高血壓伴前列腺增生患者,也用于難治性高血壓患者的治療，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等中樞作用藥物：利血平、可樂、可樂定貼、甲基多巴 直接血管擴張藥：米諾地爾（我國未上市）、肼屈嗪腎素抑制劑：阿利吉侖，直接抑制腎素,繼而減少血管緊張素的產(chǎn)生,可顯著降低高血壓患者的血壓水平.7.固定配比復方制劑我國傳統(tǒng)的單片復方制劑:包括復方利血平(

16、復方降壓片)、復方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片等, 此類復方制劑目前仍在基層較廣泛使用,尤以長效的復方利血平氨苯蝶啶片為著新型的單片復方制劑:一般由不同作用機制的兩種藥物組成,多數(shù)每天口服 1 次,使用方便,可改善依從性。目前我國上市的新型的單片復方制劑主要包括:ACEI + 噻嗪類利尿劑,ARB + 噻嗪類利尿劑;二氫吡啶類 CCB + ARB,二氫吡啶類 CCB + ACEI,二氫吡啶類 CCB + 受體阻滯劑,噻嗪類利尿劑 + 保鉀利尿劑等.起始治療使用何種降壓藥物？指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇,應根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況,合理使用藥

17、物,優(yōu)先選擇某類降壓藥物，這些臨床情況可稱為強適應證.降壓藥的聯(lián)合應用兩藥聯(lián)合時,降壓作用機制應具有互補性,同時具有相加的降壓作用,并可互相抵消或減輕不良反應血壓160/100 mmHg 或高于目標血壓 20/10 mmHg 的高危人群,往往初始治療即需要應用 2 種降壓藥物如血壓超過140/90 mmHg,也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療。 如仍不能達到目標血壓,可在原藥基礎(chǔ)上加量,或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物.選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖.相關(guān)危險因素的處理 高血壓伴血脂異常的患者，應在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上， 積極降壓治療以及適度降脂治療。對ASCVD 風險低中危患者

18、，當嚴格實施生活方式干預 6 個月后， 血脂水平不能達到目標值者，則考慮藥物降脂治療。對ASCVD 風險中危以上的高血壓患者，應立即啟動他汀治療。 采用中等強度他汀類治療（，A），必要時采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療調(diào)脂治療調(diào)脂治療 .相關(guān)危險因素的處理 在下列情況下，高血壓患者應考慮應用他汀類藥物： 高血壓合并1種代謝性危險因素，或伴靶器官損害高血壓合并臨床疾?。òㄐ摹⒛X、腎、血管等）應使用他汀類作為二級預防合并多重危險因素（3 個）或靶器官損害較嚴重，可采用中等強度他汀調(diào)脂治療調(diào)脂治療 中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南(2016 (2016 年修訂版年修訂版) )對 ASCVD

19、10 年發(fā)病危險為中危且年齡55歲的人群，本指南增加了進行 ASCVD 余生危險的評估的建議，以便識別出中青年 ASCVD 余生危險為高危的個體，對包括血脂在內(nèi)的危險因素進行早期干預早期干預注：包括吸煙、低 HDL-C 及男性 45 歲或女性 55 歲ASCVD：（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┌ˋCS，急性心肌梗塞，穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動脈或其他血管重建術(shù)后（PCI術(shù)后），動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA，動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病六大類.相關(guān)危險因素的處理 二級預防：高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者， 推薦進行抗血小板治療（，A）合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺血性腦卒中或TIA、 閉塞

20、性周圍動脈粥樣硬化癥時，應按相關(guān)指南的推薦使用ASA合用1種P2Y12受體抑制劑。一級預防：高血壓伴糖尿病、高血壓伴慢性腎病、50-69歲心血管高風險者（10年心血管總風險10%或高血壓合并3項及以上其他危險因素），可用小劑量ASA進行一級預防，ASA不能耐受者可應用氯吡格雷代替?？寡“逯委熆寡“逯委?相關(guān)危險因素的處理 血糖控制目標:HbA1c 7%;空腹血糖 4.47.0 mmol/ L;餐后 2 小時血糖或高峰值血糖 10.0 mmol/ L容易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者,血糖控制目標可以適當放寬。血糖控制血糖控制.相關(guān)危險因素的處理 心房顫動的治療心房顫動的

21、治療易發(fā)生房顫的高血壓患者(如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低),推薦使用 RAS 抑制藥物(尤其 ARB),以減少房顫的發(fā)生(a,B)。具有血栓栓塞危險因素的房顫患者,應按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療(,A)。由于節(jié)律不整，房顫患者血壓測量易于出現(xiàn)誤差，建議采用三次測量的平均值.特殊人群高血壓的處理特殊人群起始值降壓目標值老年高血壓6579歲： 血壓150/90 mmHg（，A） 80歲 ：SBP160 mmHg時開始藥物治療（a，B）6579 歲首先應降至150/90 mmHg； 如能耐受， 可進一步降至140/90mmHg（a， B）。 80 歲的老年人應降至140/90 mmHg其他情況

22、依據(jù)相關(guān)指南 140/90 mmHg圍術(shù)期高血壓的血壓管理術(shù)前服用 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續(xù)維持不建議繼續(xù)使用 ACEI 及 ARB。60歲：140/90 mmHg60 歲：如不伴糖尿病、慢性腎病,SBP80歲)：SBP 應維持在 140150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病,血壓控制目標 140/90 mmHg高血壓伴冠心病穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應首選受體阻滯劑或CCB（，A）140/90mmHg如能耐受， 可降至130/80mmHg高血壓合并心衰HFrEF首先推薦應用 ACEI（不能耐受者可使用 ARB） 、 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（，A）130/80 mmHg高血壓伴腎臟疾病14

23、0/90 mmHg首選ACEI或 ARB無白蛋白尿者為140/90 mmHg（，A），有白蛋白尿者為130/80 mmHg（a，B）高血壓合并糖尿病首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎(chǔ)。一般130/80mmHg外周血管病的降壓治療CCB、ACEI或ARB，應首先選用。利尿劑一般不推薦應用140/90 mmHg.在改善生活方式基礎(chǔ)上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后,診室和診室外(包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測)血壓值仍在目標水平之上,或至少需要 4 種藥物才能使血壓達標時,稱為難治性高血壓。動態(tài)血壓或家庭血壓已經(jīng)證實血

24、壓未控制排除各種假性難治性高血壓原因（尤其是藥物依從性差）和繼發(fā)性高血壓難治性高血壓.常見假性難治性高血壓原因：服藥依從性差；白大衣現(xiàn)象：診室血壓升高，動態(tài)血壓或家庭血壓不高診室血壓測量設備存在問題：相對臂圍，袖帶太小，或袖帶過松有明顯的肱動脈鈣化A. 臨床醫(yī)生原因：導致劑量不足或降壓藥物不合理的聯(lián)合難治性高血壓.推薦患者轉(zhuǎn)至高血壓專業(yè)醫(yī)生處就診，RH 的診斷應由有資質(zhì)的高血壓?？漆t(yī)生確定提倡進行診室外血壓測量(家庭血壓及動態(tài)血壓),與患者有效溝通，關(guān)注患者長期用藥的依從性。盡量消除影響因素，主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活習慣等。調(diào)整降壓聯(lián)合方案，首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合

25、理，推薦選擇常規(guī)劑量的 RAS 抑制劑 + CCB + 噻嗪類利尿劑,也可根據(jù)患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量,應達到全劑量。效果仍不理想者可依據(jù)患者特點加用第四種降壓藥，可在醛固酮受體拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑(可樂定)中做選擇,但仍需要采用個體化治療的原則。難治性高血壓處理原則.高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下,血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mmHg),同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀,如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準,并非血壓升高的程度,而是有無新近發(fā)生的急性進行性的靶器官損害.高血壓急癥的治療:初始階段(1小時內(nèi))血壓控制