中國(guó)高血壓防治指南(修訂版)解讀

1、.中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南(2018(2018年修訂版年修訂版) )解讀解讀. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì) 高血壓聯(lián)盟(中國(guó)) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì) 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)發(fā)布機(jī)構(gòu).我國(guó)人群高血壓流行情況.我國(guó)人群高血壓流行情況.我國(guó)人群高血壓發(fā)病重要危險(xiǎn)因素 高鈉、低鉀膳食 超重和肥胖 過(guò)量飲酒 長(zhǎng)期精神緊張 其他危險(xiǎn)因素：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)，以及糖尿病、血脂異常等.高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系腦卒中仍是目前我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥,冠心病事件也

2、有明顯上升,其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)、終末期腎病等心力衰竭和腦卒中是與血壓水平關(guān)聯(lián)最密切的兩種并發(fā)癥.確立高血壓診斷，確定血壓水平確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)分級(jí)判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況器官損害以及相關(guān)臨床情況指導(dǎo)診斷與治療診斷性評(píng)估.血壓測(cè)量方法血壓測(cè)量目前主要有三種方式。是目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓是目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法常用方法可以測(cè)量夜間睡眠期間血壓可以測(cè)量夜間睡眠

3、期間血壓，鑒別白大衣高血壓和檢測(cè)，鑒別白大衣高血壓和檢測(cè)隱蔽性高血壓隱蔽性高血壓及血壓變異及血壓變異高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)，以高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)，以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓性高血壓和難治性高血壓精神高度焦慮患者，不建議家庭自測(cè)血壓！精神高度焦慮患者，不建議家庭自測(cè)血壓！.高血壓的診斷在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓(SBP)140mmHg 和(或)舒張壓(DBP)90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于 140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。家庭自測(cè)血壓135/85mmHg動(dòng)態(tài)血壓；白天平均值135

4、/85mmHg，夜間120/70 mmHg 或 24h平均值13080mmHg診斷為高血壓。.高血壓定義:在未使用降壓藥物的情況下,診室收縮壓(SBP)140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)90 mmHg。根據(jù)血壓升高水平,將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,分為低危、中危、高危和很高危 4 個(gè)層次。血壓水平分類和定義.血壓水平分類和定義分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中

5、度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和55 歲；女性65 歲吸煙或被動(dòng)吸煙糖耐量受損（2 小時(shí)血糖 7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常TC5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡 3.8 mV 或Cornell 乘積 244 mVms 超聲心動(dòng)圖 LVMI：男115g/m2, 女95g/m2 頸動(dòng)脈超聲 IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波

6、速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR3059ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性 115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性 107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）腦血管?。耗X血管病： 腦出血 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。盒呐K疾病： 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 慢性心力衰竭 心房顫動(dòng)腎臟疾?。耗I臟疾?。?糖尿病腎病 腎功能受損 包括 e GFR300mg/24h）外周

7、血管疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出 視乳頭水腫糖尿病糖尿病 新診斷：空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL)；餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL） 已治療但未控制：糖化血紅蛋白(HbA1c)6.5%.高血壓的治療目標(biāo)高血壓治療的根本目標(biāo)是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。在條件允許的情況下,應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略,以取得最大的心血管獲益。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至

8、140/90 mmHg（ I ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至130/80 mmHg（I，A）刪除：65歲及以上的老人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低。.降壓治療策略降壓達(dá)標(biāo)的方式:除高血壓急癥和亞急癥外,對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言,應(yīng)根據(jù)病情,在 4 周內(nèi)或 12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平(,C)。降壓藥物治療的時(shí)機(jī):在改善生活方式的基礎(chǔ)上,血壓仍140/90 mmHg 和(或)高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療(,A)。.初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序中危且血壓中危且血壓160/100 mmHg 160/100 mmHg 應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療應(yīng)立即啟動(dòng)

9、藥物治療.生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊?包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者)都是合理、有效的治療,其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定,所有患者都應(yīng)采用,主要措施包括:減少鈉鹽攝入,每人每日食鹽攝入量逐步降至 6 g,增加鉀攝入(,B);合理膳食,平衡膳食(,A);控制體重,使 BMI24;腰圍:男性 90 cm;女性85 cm(,B);不吸煙,徹底戒煙,避免被動(dòng)吸煙(,C);不飲或限制飲酒(,B);增加運(yùn)動(dòng),中等強(qiáng)度;每周 47 次;每次持續(xù) 3060分鐘(,A);減輕精神壓力,保持心理平衡(a,C)。.降壓藥

10、應(yīng)用的基本原則常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥,建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物,進(jìn)行個(gè)體化治療。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。一般患者采用常規(guī)劑量;老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要,可考慮逐漸增加至足劑量。優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物,以有效控制 24 小時(shí)血壓,更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)血壓160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg 的高?；颊?或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療(,C),包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對(duì)血壓140/90 mmHg 的患者,也可起始小劑量聯(lián)合治療(,C) .常

11、用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn)鈣通道阻滯劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑 ARB利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑或其他種類降壓藥固定配比復(fù)方制劑.1.鈣通道阻滯劑(CCB)主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用，包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小二氫吡啶類 CCB 可與其他 4 類藥聯(lián)合應(yīng)用,尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心跳加快、面部潮紅、頭疼、腳踝部水腫、牙齦增生等非二氫吡

12、啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用.2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,阻斷腎素血管緊張素的生成,抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用降壓起效緩慢，34周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者最常見(jiàn)不良反應(yīng)為干咳,其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹,偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過(guò)3mg/dl（265umol/L）的病人慎用，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血

13、肌酐及血鉀水平.3.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作用機(jī)制是阻斷血管緊張素 1 型受體而發(fā)揮降壓作用降壓作用起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能增強(qiáng)療效尤其適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者,并可預(yù)防心房顫動(dòng) 不良反應(yīng)少見(jiàn),偶有腹瀉,長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用.4.利尿劑主要通過(guò)利鈉排尿、降低容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期

14、高血壓或伴心力衰竭患者,也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI抑制劑合用，腎功能不全禁用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓病人.5. 受體阻滯劑主要主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等,還可能影響糖、脂代謝二

15、/三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象, 較常見(jiàn)有血壓反跳性升高,伴頭痛、焦慮等,稱之為撤藥綜合征。.6.受體阻滯劑或其他種類降壓藥受體阻滯劑不作為高血壓治療的首選藥,適用于高血壓伴前列腺增生患者,也用于難治性高血壓患者的治療，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等中樞作用藥物：利血平、可樂(lè)、可樂(lè)定貼、甲基多巴 直接血管擴(kuò)張藥：米諾地爾（我國(guó)未上市）、肼屈嗪腎素抑制劑：阿利吉侖，直接抑制腎素,繼而減少血管緊張素的產(chǎn)生,可顯著降低高血壓患者的血壓水平.7.固定配比復(fù)方制劑我國(guó)傳統(tǒng)的單片復(fù)方制劑:包括復(fù)方利血平(

16、復(fù)方降壓片)、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片等, 此類復(fù)方制劑目前仍在基層較廣泛使用,尤以長(zhǎng)效的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片為著新型的單片復(fù)方制劑:一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成,多數(shù)每天口服 1 次,使用方便,可改善依從性。目前我國(guó)上市的新型的單片復(fù)方制劑主要包括:ACEI + 噻嗪類利尿劑,ARB + 噻嗪類利尿劑;二氫吡啶類 CCB + ARB,二氫吡啶類 CCB + ACEI,二氫吡啶類 CCB + 受體阻滯劑,噻嗪類利尿劑 + 保鉀利尿劑等.起始治療使用何種降壓藥物？指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇,應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況,合理使用藥

17、物,優(yōu)先選擇某類降壓藥物，這些臨床情況可稱為強(qiáng)適應(yīng)證.降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用兩藥聯(lián)合時(shí),降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性,同時(shí)具有相加的降壓作用,并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)血壓160/100 mmHg 或高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高危人群,往往初始治療即需要應(yīng)用 2 種降壓藥物如血壓超過(guò)140/90 mmHg,也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療。 如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓,可在原藥基礎(chǔ)上加量,或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物.選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖.相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 高血壓伴血脂異常的患者，應(yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上， 積極降壓治療以及適度降脂治療。對(duì)ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊?/p>

18、，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù) 6 個(gè)月后， 血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值者，則考慮藥物降脂治療。對(duì)ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。 采用中等強(qiáng)度他汀類治療（，A），必要時(shí)采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療調(diào)脂治療調(diào)脂治療 .相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 在下列情況下，高血壓患者應(yīng)考慮應(yīng)用他汀類藥物： 高血壓合并1種代謝性危險(xiǎn)因素，或伴靶器官損害高血壓合并臨床疾?。òㄐ摹⒛X、腎、血管等）應(yīng)使用他汀類作為二級(jí)預(yù)防合并多重危險(xiǎn)因素（3 個(gè)）或靶器官損害較嚴(yán)重，可采用中等強(qiáng)度他汀調(diào)脂治療調(diào)脂治療 中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016 (2016 年修訂版年修訂版) )對(duì) ASCVD

19、10 年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡55歲的人群，本指南增加了進(jìn)行 ASCVD 余生危險(xiǎn)的評(píng)估的建議，以便識(shí)別出中青年 ASCVD 余生危險(xiǎn)為高危的個(gè)體，對(duì)包括血脂在內(nèi)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)早期干預(yù)注：包括吸煙、低 HDL-C 及男性 45 歲或女性 55 歲ASCVD：（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┌ˋCS，急性心肌梗塞，穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)后（PCI術(shù)后），動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA，動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾病六大類.相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 二級(jí)預(yù)防：高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者， 推薦進(jìn)行抗血小板治療（，A）合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺血性腦卒中或TIA、 閉塞

20、性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用ASA合用1種P2Y12受體抑制劑。一級(jí)預(yù)防：高血壓伴糖尿病、高血壓伴慢性腎病、50-69歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)者（10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)10%或高血壓合并3項(xiàng)及以上其他危險(xiǎn)因素），可用小劑量ASA進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，ASA不能耐受者可應(yīng)用氯吡格雷代替?？寡“逯委熆寡“逯委?相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 血糖控制目標(biāo):HbA1c 7%;空腹血糖 4.47.0 mmol/ L;餐后 2 小時(shí)血糖或高峰值血糖 10.0 mmol/ L容易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者,血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。血糖控制血糖控制.相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理 心房顫動(dòng)的治療心房顫動(dòng)的

21、治療易發(fā)生房顫的高血壓患者(如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低),推薦使用 RAS 抑制藥物(尤其 ARB),以減少房顫的發(fā)生(a,B)。具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者,應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療(,A)。由于節(jié)律不整，房顫患者血壓測(cè)量易于出現(xiàn)誤差，建議采用三次測(cè)量的平均值.特殊人群高血壓的處理特殊人群起始值降壓目標(biāo)值老年高血壓6579歲： 血壓150/90 mmHg（，A） 80歲 ：SBP160 mmHg時(shí)開始藥物治療（a，B）6579 歲首先應(yīng)降至150/90 mmHg； 如能耐受， 可進(jìn)一步降至140/90mmHg（a， B）。 80 歲的老年人應(yīng)降至140/90 mmHg其他情況

22、依據(jù)相關(guān)指南 140/90 mmHg圍術(shù)期高血壓的血壓管理術(shù)前服用 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續(xù)維持不建議繼續(xù)使用 ACEI 及 ARB。60歲：140/90 mmHg60 歲：如不伴糖尿病、慢性腎病,SBP80歲)：SBP 應(yīng)維持在 140150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病,血壓控制目標(biāo) 140/90 mmHg高血壓伴冠心病穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選受體阻滯劑或CCB（，A）140/90mmHg如能耐受， 可降至130/80mmHg高血壓合并心衰HFrEF首先推薦應(yīng)用 ACEI（不能耐受者可使用 ARB） 、 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（，A）130/80 mmHg高血壓伴腎臟疾病14

23、0/90 mmHg首選ACEI或 ARB無(wú)白蛋白尿者為140/90 mmHg（，A），有白蛋白尿者為130/80 mmHg（a，B）高血壓合并糖尿病首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。一般130/80mmHg外周血管病的降壓治療CCB、ACEI或ARB，應(yīng)首先選用。利尿劑一般不推薦應(yīng)用140/90 mmHg.在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后,診室和診室外(包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè))血壓值仍在目標(biāo)水平之上,或至少需要 4 種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí),稱為難治性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓已經(jīng)證實(shí)血

24、壓未控制排除各種假性難治性高血壓原因（尤其是藥物依從性差）和繼發(fā)性高血壓難治性高血壓.常見(jiàn)假性難治性高血壓原因：服藥依從性差；白大衣現(xiàn)象：診室血壓升高，動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓不高診室血壓測(cè)量設(shè)備存在問(wèn)題：相對(duì)臂圍，袖帶太小，或袖帶過(guò)松有明顯的肱動(dòng)脈鈣化A. 臨床醫(yī)生原因：導(dǎo)致劑量不足或降壓藥物不合理的聯(lián)合難治性高血壓.推薦患者轉(zhuǎn)至高血壓專業(yè)醫(yī)生處就診，RH 的診斷應(yīng)由有資質(zhì)的高血壓?？漆t(yī)生確定提倡進(jìn)行診室外血壓測(cè)量(家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓),與患者有效溝通，關(guān)注患者長(zhǎng)期用藥的依從性。盡量消除影響因素，主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過(guò)多等不良生活習(xí)慣等。調(diào)整降壓聯(lián)合方案，首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合

25、理，推薦選擇常規(guī)劑量的 RAS 抑制劑 + CCB + 噻嗪類利尿劑,也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量,應(yīng)達(dá)到全劑量。效果仍不理想者可依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥，可在醛固酮受體拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑(可樂(lè)定)中做選擇,但仍需要采用個(gè)體化治療的原則。難治性高血壓處理原則.高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下,血壓突然和顯著升高(一般超過(guò)180/120 mmHg),同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀,如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標(biāo)準(zhǔn),并非血壓升高的程度,而是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的靶器官損害.高血壓急癥的治療:初始階段(1小時(shí)內(nèi))血壓控制