膽石癥的治療現(xiàn)狀

1、膽石癥的治療現(xiàn)狀    膽石癥在我國屬常見病和多發(fā)病，且容易復(fù)發(fā)，使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。近年來，膽石癥的治療方法日趨增加，并出現(xiàn)了聯(lián)合治療方法，收到良好療效?，F(xiàn)將目前的治療狀況綜述如下。 1預(yù)防結(jié)石的形成 目前預(yù)防膽石癥的藥物不盡人意，療效確切的藥物不多。有研究表明，膽石癥患者組與對(duì)照組HMG-CoA還原酶、膽固醇7-脫氫酶及膽固醇乙酰化酶無顯著差別，但患者組有HMG-CoA活力升高的趨向1。使用降血脂藥西伐他汀(simvastatin)治療膽石癥，該藥雖然不能溶解結(jié)石，但可降低血脂和膽固醇飽和指數(shù)2。西伐他汀能明顯降低血漿低密度脂蛋白膽固醇，以及血漿

2、及膽汁中膽固醇前體的比例及其在膽汁中的分泌，增加血漿及膽汁中植物固醇的分泌3。 2溶石療法 2.1口服用藥 (1) 鵝脫氧膽酸(CDCA)。1971年Thistale等報(bào)道CDCA能降低膽汁中膽固醇的飽和度。此后，開展了對(duì)此藥的廣泛研究。其最適劑量為1315mg/kg*d，一日兩次。但由于近年來發(fā)現(xiàn)其代謝產(chǎn)物具有肝臟毒性，使GPT等肝酶顯著增高，肝組織學(xué)出現(xiàn)門脈周圍區(qū)域炎癥，纖維性變和小管增生，肝小葉排列異常，間隔增厚和再生小結(jié)節(jié)。故不再單獨(dú)使用CDCA治療膽石癥4。 (2) 熊脫氧膽酸(UDCA)。 UDCA為CDCA的7-異構(gòu)體，其溶石作用強(qiáng)于CDCA，無腹瀉及肝臟毒性。研究表明，UDCA

3、能降低膽固醇的吸收，并能降低膽固醇的合成及膽汁中的膽固醇含量3。另外，UDCA亦能降低伴刀豆蛋白A結(jié)合片段，該物質(zhì)能促進(jìn)膽汁結(jié)晶的形成，從而抑制結(jié)石的形成5。 UDCA的使用劑量為812mg/kg.d，每日兩次。也有學(xué)者提出將 UDCA和CDCA聯(lián)合使用，可增強(qiáng)各自單獨(dú)使用的溶石作用，同時(shí)減輕副作用。兩者聯(lián)用主要用于治療膽囊膽固醇結(jié)石，并且要求膽囊功能正常，膽囊管通暢，肝功能正常，結(jié)石直徑不大于1.5 cm，并且透過X線，膽固醇含量高?；颊吣懯c膽汁等密度或者膽石CT值低于75單位時(shí)，UDCA的溶石速度最快6。溶石效果不佳的原因有：膽囊的收縮性降低、膽石鈣化以及非膽固醇性結(jié)石。UDCA的禁忌證

4、有：妊娠哺乳、活動(dòng)性消化性潰瘍、肝臟疾病、膽總管狹窄或梗阻。使用UDCA溶石時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測肝功能及療效。一般治療開始后13個(gè)月需作膽汁酸分析，如治療后膽汁不飽和，則有溶石成功希望，如612個(gè)月內(nèi)無溶石證據(jù)，應(yīng)考慮是否終止治療7。 Tazuma等8認(rèn)為將西伐他汀與UDCA聯(lián)合應(yīng)用，治療膽石癥特別是對(duì)多發(fā)膽石癥，療效比單一藥物治療效果好。 2.2直接溶石法最早使用的藥物有膽酸鈉、肝素、乙醚、氯仿和d-檸烯，后采用的藥物主要有以下幾種： (1) 單辛酸甘油酯(Monoocatanoin)。主要用于溶解膽固醇結(jié)石，療程為兩周，主要副作用為腹痛、惡心、嘔吐及腹瀉等。 (2) 復(fù)方辛酸甘油單酯(GMOC)

5、。商品名為8210，內(nèi)含70的甘油單辛酸酯，在體內(nèi)分解為辛酸和甘油，部分結(jié)石完全溶解，部分結(jié)石因溶解而變小可自行排出或取出。不溶的膽石多為膽色素結(jié)石。 (3) 甲基叔丁醚(MTBE)。屬脂肪簇醚，能迅速溶解橡膠，故不能采用普通T管給藥，需用特制Teflon管給藥，適用于近期無并發(fā)癥的癥狀性膽囊膽固醇結(jié)石，CT證實(shí)有置入肝膽囊導(dǎo)管的可能。若吸出不溶的鈣化膽固醇碎片，可提高溶石的療效。其禁忌證為：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的活動(dòng)性并發(fā)癥、急性膽囊炎或膽囊壁鈣化、預(yù)計(jì)的導(dǎo)管通路上有膽囊腫瘤、膿腫或血腫、凝血障礙。但MTBE有較大副作用：上腹燒灼感，進(jìn)入肝臟可引起肝壞死，進(jìn)入十二指腸可引起十二指腸炎、進(jìn)入血液

6、可引起溶血、腎功能衰竭等，以致未能廣泛應(yīng)用于臨床。 (4) 乙基叔丁醚(ETBE)。毒性小于MTBE，其溶石速度比MTBE慢，可能與ETBE分子量大、穿透結(jié)石表面能力小有關(guān)。操作過程為：應(yīng)用口服造影劑使膽囊顯影后，在熒光導(dǎo)向下經(jīng)皮經(jīng)肝將導(dǎo)管植入膽囊 ，用5 F豬尾導(dǎo)管絲插入膽囊中，并經(jīng)超聲波定位鼻膽導(dǎo)管在內(nèi)窺鏡下由膽囊管送入膽囊，隨后可注入ETBE。治療中應(yīng)用無菌明膠栓子可防止膽汁外漏，防止ETBE由膽囊流出，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。 (5) 丙酸乙酯(Ethyl propopion)。丙酸乙酯對(duì)腸粘膜的毒性小于甲基叔丁醚，溶石效果優(yōu)于后者9。 (6) 依地酸二鈉(EDTA)復(fù)合溶液。依地酸二鈉

7、主要用于治療膽色素結(jié)石。它能夠結(jié)合膽色素結(jié)石中的鈣鎂等多種金屬離子，與未結(jié)合膽紅素形成可溶性復(fù)合物，分解膽石中的粘液物質(zhì)，使膽色素結(jié)石軟化溶解，并對(duì)人體無明顯毒性，胃腸道只吸收微量，若長期使用可影響微量元素的吸收，導(dǎo)致乏力、不適、頭昏、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀，常與膽酸、肝素等配合使用4。MTBE+EDTA+UDCA三聯(lián)治療混合性結(jié)石已受到重視。 (7) 二甲基亞砜(DMSO)。DMSO是當(dāng)前膽色素結(jié)石的主要溶解劑，常與鈣離子絡(luò)合劑及MTBE等聯(lián)用，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。當(dāng)體內(nèi)或體外碎石術(shù)不成功時(shí)，可采用DMSO或MTBE等持續(xù)灌注，特別是對(duì)不適合手術(shù)治療的較大膽道結(jié)石效果良好10。 (8) 蛋白酶類溶

8、劑。近年來電鏡和X線衍射等技術(shù)證實(shí)膽色素結(jié)石中存在粘液糖蛋白及膽紅素-蛋白復(fù)合物形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故有人采用膠原酶、胰蛋白酶等治療膽色素結(jié)石。 3碎石術(shù) 3.1 體外震波碎石(ESWL)ESWL治療膽囊結(jié)石時(shí)，指征如下：膽囊管通暢；無并發(fā)癥；口服膽囊造影劑膽囊顯影良好；結(jié)石X線上不顯影，其直徑小于30 mm；結(jié)石的位置必須能讓沖擊波聚焦；有合適的膽汁引流。禁忌證為：妊娠；沖擊波通路上有動(dòng)脈瘤；有膽石的并發(fā)癥；凝血障礙或近期使用抗凝藥物。 與膽囊結(jié)石不同，膽管結(jié)石的位置常能讓沖擊波從背部進(jìn)入身體，為提高療效，可應(yīng)用更高能量和更大聚焦容量的沖擊波發(fā)生器，并放置一鼻膽導(dǎo)管將X線造影劑注入膽總管中，結(jié)石

9、的部位及其崩解的過程由一兩維X線熒光系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測，碎石可自行排出或經(jīng)內(nèi)窺鏡取出，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止膽管炎的發(fā)生。 ESWL的療效取決于以下條件：結(jié)石的大小、數(shù)量和鈣化程度；沖擊波的能量和數(shù)量；附加膽酸的治療和膽囊的排空情況。行ESWL治療后給予膽酸溶石治療，可明顯增加結(jié)石的清除率。 3.2體內(nèi)震波碎石(ISWL)采用ISWL治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及一般內(nèi)窺鏡術(shù)未能取出的結(jié)石，可取得良好的療效11。 3.3激光碎石1978年日本學(xué)者葛西首先發(fā)現(xiàn)激光能將膽石擊成碎塊，并對(duì)膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石更有效。到現(xiàn)在已發(fā)展為在膽道鏡直視下采用接觸法和非接觸法照射。前者碎石力強(qiáng)，而后者能在5 cm范圍內(nèi)有效碎

10、石，尤其適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石。激光碎石的缺點(diǎn)是可能會(huì)因誤射和結(jié)石溫度過高，引起局部組織燒傷，故要在直視下操作，常規(guī)用流動(dòng)生理鹽水降溫，防止組織燒傷4。 3.4電液壓碎石該方法原理是在兩個(gè)電極之間瞬間高壓放電，使局部液體氣化，產(chǎn)生高壓沖擊波，使結(jié)石碎裂。粉碎時(shí)的結(jié)石碎片可飛濺造成膽管損傷，甚至穿孔。 4內(nèi)窺鏡治療 4.1纖維膽道鏡應(yīng)用纖維膽道鏡在手術(shù)中能發(fā)現(xiàn)遺漏的結(jié)石，并能及時(shí)取石，也可經(jīng)術(shù)后的T形管瘺道取石。有人應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTCD)瘺道，用膽道鏡和膽道取石網(wǎng)成功清除了肝內(nèi)膽管結(jié)石，其優(yōu)點(diǎn)為比手術(shù)安全，無需手術(shù)，可多次重復(fù)取石至取盡為止，尤其適用于膽管有狹窄者。 4.2纖維十二指腸鏡

11、應(yīng)用該鏡可行ERCP，注入造影劑，可顯示膽道結(jié)石及其他病變，該造影方法顯影清晰、安全簡便，不受腸道氣體和肝功能的干擾，確診率高、并發(fā)癥少。對(duì)于膽囊切除后膽總管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石，可行內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術(shù)。其并發(fā)癥為出血、急性胰腺炎、結(jié)石嵌頓、十二指腸穿孔等。 另外，利用十二指腸鏡還可以行逆行膽囊插管，向膽囊內(nèi)注入ETBE等溶劑，可將 膽石溶解，適用于膽囊膽固醇結(jié)石，且不宜手術(shù)者。該方法創(chuàng)傷小、副作用少、溶石效率高。 4.3腹腔鏡腹腔鏡在膽石癥的治療方面，主要用來行膽囊切除術(shù)，還可施行膽總管切開取石。經(jīng)腹腔鏡行膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石可減少手術(shù)并發(fā)癥12。優(yōu)點(diǎn)是患者住院時(shí)間短、腹部切口損傷小、并發(fā)癥少、節(jié)省手術(shù)費(fèi)用等。 5手術(shù)治療 5.1開放性膽囊切除術(shù)主要應(yīng)用于慢性膽囊炎伴癥狀的膽囊結(jié)石、伴有糖尿病的無癥狀膽囊結(jié)石以及急性膽囊炎甚至膽囊炎并膽總管結(jié)石。膽囊癌、梗阻性黃疸、凝血障礙、出血傾向及全身情況差者為禁忌。其發(fā)并癥為：出血：來自膽囊動(dòng)脈及其分支；誤傷膽總管、肝總管及左右肝管；膽汁漏及膽汁性腹膜炎；腹壁血腫、感