美國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀_問(wèn)題與改革

1、收稿日期:2006207212基金項(xiàng)目:國(guó)家社科基金資助項(xiàng)目(02BG J007;教育部人文社科基金資助項(xiàng)目(01JA790017;上海曙光計(jì)劃資助項(xiàng)目作者簡(jiǎn)介:丁純(19652,男,上海市人,復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授。美國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀、問(wèn)題與改革丁純(復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院,上海200433摘要:美國(guó)的醫(yī)療保障體制是以私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主,由公共部門(mén)、私人部門(mén)和非營(yíng)利性組織共同構(gòu)成的,是全世界最復(fù)雜的醫(yī)保體系。長(zhǎng)期以來(lái),美國(guó)的醫(yī)療體制因其高投入低產(chǎn)出不覆蓋全體國(guó)民、醫(yī)療保健可及性差以及制度缺乏公平性而為人垢病。因此,擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋率和遏制費(fèi)用飛漲成為醫(yī)改主攻方向,美國(guó)政府和保險(xiǎn)組織進(jìn)行了一系列諸

2、如管理保健和按病種付費(fèi)等宏、微觀的嘗試和改革。從中我們可以得到一些對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革有益的啟示。關(guān)鍵詞:美國(guó)醫(yī)療保障制度;特點(diǎn);改革;管理保健中圖分類號(hào):F8401684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):100424892(20060520040207一、美國(guó)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀與特點(diǎn)在醫(yī)療保障領(lǐng)域,美國(guó)無(wú)疑是發(fā)達(dá)國(guó)家中的“獨(dú)行俠”,是唯一沒(méi)有全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家,其醫(yī)療保障體系以商業(yè)保險(xiǎn)為主體,構(gòu)成紛繁復(fù)雜,被公認(rèn)為“不成體系”或“復(fù)雜多元化”1。歸納起來(lái),筆者認(rèn)為大體是兩類三層次的網(wǎng)絡(luò)(系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。(一總體架構(gòu):兩大類:一是由私人或社會(huì)組織舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),可分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩種。二是由政府承辦的

3、社會(huì)醫(yī)療保障,包括針對(duì)老年和失能者的醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare 和針對(duì)貧困、失業(yè)和傷殘者的醫(yī)療資助計(jì)劃(Medicaid 。三層次:第一層次:是由雇主提供的、針對(duì)有工作和中等收入的中產(chǎn)階級(jí)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)體系,是美國(guó)最好的醫(yī)保系統(tǒng)。第二層次:以美國(guó)政府五個(gè)權(quán)利法案為基礎(chǔ)的公共醫(yī)療保障體系。第三層次:是由州、市和縣醫(yī)院等州及地方政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供給低收入、失業(yè)、無(wú)保險(xiǎn)者的醫(yī)療服務(wù)保障(救助系統(tǒng)。1.私人醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括商業(yè)保險(xiǎn)、雇主的自保計(jì)劃以及雙藍(lán)計(jì)劃(Blues 。雙藍(lán)計(jì)劃是藍(lán)十字和藍(lán)盾計(jì)劃(Blue Cross and Blue Shield Plans 的簡(jiǎn)稱,藍(lán)十字計(jì)劃主要承保醫(yī)院費(fèi)用

4、,藍(lán)盾計(jì)劃主要承保醫(yī)生和其他診治費(fèi)用。第5期(總第125期丁純美國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀、問(wèn)題與改革 圖1美國(guó)醫(yī)療保障體系簡(jiǎn)圖2.醫(yī)療社會(huì)保障(1醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare這是依據(jù)1965年美國(guó)議會(huì)通過(guò)的社會(huì)保障法修正案第18款建立起來(lái)的,屬于聯(lián)邦政府管理的主要針對(duì)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目,保障范圍包括:65歲以上老年人;65歲以下的部分殘疾人;永久性腎功能衰竭需要透析或換腎的病人?，F(xiàn)在覆蓋了大約4200萬(wàn)美國(guó)公民,包括3540萬(wàn)老年人和630萬(wàn)65歲以下的終生失能者2。主要包括兩部分:A部分,醫(yī)院保險(xiǎn)(H ospital Insurance屬于強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)、資金來(lái)源于雇主和雇員各半征收的專項(xiàng)工薪醫(yī)療

5、保險(xiǎn)稅(共計(jì)219%和住院保險(xiǎn)稅,匯入聯(lián)邦醫(yī)院保險(xiǎn)信托基金并供款。B部分,醫(yī)療保險(xiǎn)(Medical Insurance為自愿保險(xiǎn),資金來(lái)源于參保者繳納的保費(fèi)和聯(lián)邦政府一般稅收入。此外還有自2006年1月1日開(kāi)始實(shí)行的處方藥覆蓋計(jì)劃(Prescription DrugC overage。(2醫(yī)療資助計(jì)劃(Medicaid這是按照社會(huì)保障法修正案第19款創(chuàng)設(shè)的,由聯(lián)邦和各州政府共同負(fù)擔(dān),主要覆蓋低收入和貧困人口的醫(yī)保。它在過(guò)去四十年間成為美國(guó)最大的醫(yī)療保健項(xiàng)目,資助了超過(guò)5200萬(wàn)美國(guó)人口3,包括:低收入人群、孕婦、失能者以及部分醫(yī)療照顧計(jì)劃受益人;覆蓋范圍包括:住院和門(mén)診治療,醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士

6、的醫(yī)療服務(wù),實(shí)驗(yàn)室和X2射線的使用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診所的服務(wù),護(hù)理院和家庭護(hù)理服務(wù),以及包括處方藥在內(nèi)的藥品費(fèi)用等。3.無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)人口現(xiàn)在大約有4600萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn),其中65歲以下無(wú)保險(xiǎn)人口約占總?cè)丝诘?615%4。當(dāng)然在大部分情況下,當(dāng)未保險(xiǎn)人患有重病時(shí),醫(yī)院還是會(huì)收治他們,但這仍然有失公平。(二美國(guó)醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)首先,以私人保險(xiǎn)為主。在美國(guó),盡管各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃組織繁多,形式各異、營(yíng)利和非營(yíng)利均有,但主要都是私營(yíng)的。2004年,全美8413%的有保險(xiǎn)覆蓋的人口中,6811%的人口參加私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn),被公共醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群為2712%5。其次,沒(méi)有覆蓋全部人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如

7、前所述,目前約有4600萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn),但他們也可利用相關(guān)的公共醫(yī)療設(shè)施,享有醫(yī)療保障。第三,由雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn),與就業(yè)崗位密切聯(lián)系。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種福利待遇和隱性工資,提供與否和多寡,是勞動(dòng)力市場(chǎng)上雇主、雇員雙方洽談的主要條件之一,向來(lái)被看成是雇主雇傭員工的條件。這符合美國(guó)式的私有制邏輯:對(duì)雇員來(lái)說(shuō),醫(yī)療保障是個(gè)人的事,與社會(huì)無(wú)關(guān),也根據(jù)Manuel T orreblanca,Sim on Friend&Wim O osterom,April2003,An insight into the US healthcare system,Pricewaterh ouseC oope

8、rs,UK.等修改并繪制。財(cái)經(jīng)論叢2006年第5期就無(wú)需強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn),只要自己努力工作就可獲得較好的保險(xiǎn)。美國(guó)政府為控制物價(jià)上漲,曾限定了工資上漲的幅度,醫(yī)保就成為雇主吸引雇員的主要手段;政府為鼓勵(lì)雇主替其雇員購(gòu)買醫(yī)保所給予的保費(fèi)免稅政策,也增強(qiáng)了雇主以購(gòu)買保險(xiǎn)替代增加相應(yīng)工資的激勵(lì)機(jī)制。2004年全美有5918%的人口享有雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)。第四,美國(guó)醫(yī)療保健費(fèi)用高昂、漲幅高。美國(guó)是世界上衛(wèi)生保健支出最大的國(guó)家,無(wú)論是國(guó)家總體支出規(guī)模,還是人均衛(wèi)生花費(fèi),或者占整個(gè)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比,均高居世界首位。2004年美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到了119萬(wàn)億美元,占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的16%,幾乎為OEC D成員

9、國(guó)平均支出的兩倍,同時(shí)人均年衛(wèi)生保健費(fèi)用支出也高達(dá)6280美元6。按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算,2003年美國(guó)衛(wèi)生保健總開(kāi)支是1960年的6219倍。尤其是七八十年代,年均增長(zhǎng)率都是兩位數(shù),以1970和1980年為例,分別高達(dá)1016%和1219%(見(jiàn)表2。且衛(wèi)生支出的增幅大于總體經(jīng)濟(jì)增速,七八十年代任一年份的衛(wèi)生總支出增長(zhǎng)均快于同期G DP的增長(zhǎng)。九十年代后半期,由于以“管理保健”為核心的費(fèi)用控制政策卓有成效,盡管衛(wèi)生費(fèi)用總量依然很高,但其占G DP的比重和增長(zhǎng)速度均有所下降,個(gè)別年份衛(wèi)生支出增幅小于G DP增幅。表11960-2003年美國(guó)衛(wèi)生保健總費(fèi)用變動(dòng)趨勢(shì)年份總費(fèi)用(億美元占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(%人均衛(wèi)

10、生費(fèi)用(美元表21970-2003年間國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值與衛(wèi)生保健支出的增長(zhǎng)注:表格內(nèi)的數(shù)值為當(dāng)年與上一年比較的變動(dòng)率(%。以上兩表根據(jù)National Center for Health S tatistics.Health,United S tates,2005.T able119.數(shù)據(jù)整理自繪。第五,近年來(lái)美國(guó)政府的衛(wèi)生保健支出不斷增加。上世紀(jì)六十年代,美國(guó)政府在衛(wèi)生保健支出的貢獻(xiàn)率僅為2418%,2003年,公共部門(mén)資金的份額達(dá)到了4516%,接近總籌資金額的一半。盡管與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比,美國(guó)各級(jí)政府尤其是聯(lián)邦政府提供的公共醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍并不廣泛,但實(shí)際上,美國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保

11、健的公共投入并不吝嗇。2003年,在整個(gè)公共衛(wèi)生開(kāi)支中,聯(lián)邦政府承擔(dān)了主要籌資義務(wù),約為其中的70175%。第六,高投入、低產(chǎn)出。美國(guó)盡管醫(yī)療費(fèi)用支出龐大,但健康產(chǎn)出的效率卻并不高,以普遍使用的兩個(gè)衡量指標(biāo)為例,聯(lián)合國(guó)發(fā)布的2005年人類發(fā)展報(bào)告顯示,美國(guó)的嬰兒死亡率和人均預(yù)期壽命分別只列全球第34和29位。二、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題與成因與世界主流的兩大醫(yī)療保障模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和全民醫(yī)療服務(wù)模式不同,美國(guó)醫(yī)療保丁純美國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀、問(wèn)題與改革險(xiǎn)制度同時(shí)存在著費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)和缺乏全民醫(yī)療覆蓋的問(wèn)題,面臨財(cái)政的可持續(xù)性危機(jī)和醫(yī)療保健服務(wù)的可及性、公平性較差的困境。(一科技、產(chǎn)業(yè)、經(jīng)濟(jì)、

12、社會(huì)、制度等眾多原因推動(dòng)了費(fèi)用上漲:首先最顯著的因素是,老年化所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的大增。其次,作為全球科研中心的美國(guó),在醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)療器械設(shè)備生產(chǎn)的研發(fā)和應(yīng)用上不遺余力,這是醫(yī)療費(fèi)用上漲的強(qiáng)大推進(jìn)器。第三,醫(yī)療服務(wù)提供者的過(guò)度供給和誘導(dǎo)需求過(guò)大。由于美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等利益集團(tuán)的主導(dǎo)地位使醫(yī)務(wù)界的利潤(rùn)不菲,導(dǎo)致醫(yī)生人數(shù)相對(duì)過(guò)盛,造成誘導(dǎo)需求大增。尤其外科醫(yī)生過(guò)多,造成不必要的手術(shù)過(guò)多。而且,由于害怕醫(yī)療訴訟而過(guò)分依賴高技術(shù)診療設(shè)備開(kāi)展醫(yī)療儀器檢查服務(wù)和購(gòu)買高昂的責(zé)任保險(xiǎn),造成費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁7。另外,醫(yī)療保健、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的行政和管理費(fèi)用過(guò)高。醫(yī)藥企業(yè)方面:據(jù)估計(jì),藥物的市場(chǎng)營(yíng)銷費(fèi)用占銷售總額的25%

13、左右;保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面:美國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政費(fèi)用已占其成本支出的17-21%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般國(guó)家415%的平均水平;醫(yī)院方面:全美醫(yī)院平均25%的總開(kāi)支被耗費(fèi)在管理上。最后,保險(xiǎn)制度本身存在缺陷,導(dǎo)致專科檢查比例過(guò)高,耗費(fèi)巨大。按服務(wù)項(xiàng)目形式進(jìn)行的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制,使醫(yī)生有擴(kuò)大服務(wù)的刺激,造成誘導(dǎo)需求。而且,無(wú)論是公立醫(yī)療保障計(jì)劃,還是私人商業(yè)保險(xiǎn)公司,一般均采用第三方付費(fèi)的形式,令醫(yī)生和患者都沒(méi)有激勵(lì)去減少費(fèi)用支出。(二低醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋和不足保險(xiǎn)的成因:從基本價(jià)值觀來(lái)看,一部分美國(guó)人不愿意引進(jìn)全民醫(yī)療保健制度,是基于自由競(jìng)爭(zhēng)、個(gè)人自我負(fù)責(zé)的美國(guó)理念,認(rèn)為醫(yī)保是個(gè)人的事。在經(jīng)濟(jì)上,美國(guó)民眾的收入和貧富差異差

14、距懸殊,導(dǎo)致了在醫(yī)療衛(wèi)生方面的可及性差異。沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的大多是貧困和失業(yè)沒(méi)有足夠收入的人群。第三,這也與美國(guó)原先的醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成有關(guān),作為社會(huì)中堅(jiān)和醫(yī)保主體的中產(chǎn)階級(jí)所享有的醫(yī)療保險(xiǎn),大多是雇主作為福利待遇和隱性工資提供的、與就業(yè)崗位密切相連的“崗位保險(xiǎn)”,變動(dòng)或失去工作,就失去醫(yī)保。三、美國(guó)醫(yī)療保障體制的改革針對(duì)醫(yī)保費(fèi)用居高不下和醫(yī)保沒(méi)有覆蓋全民的問(wèn)題,上世紀(jì)70、80年代以來(lái),美國(guó)政府部門(mén)和私營(yíng)保險(xiǎn)保健機(jī)構(gòu),通過(guò)引進(jìn)“管理保健組織”為核心的費(fèi)用控制舉措不斷地改革和完善整個(gè)體系,并在醫(yī)療提供者的費(fèi)用補(bǔ)償制度、支付方式、籌資模式、保險(xiǎn)和保健機(jī)構(gòu)的組建與協(xié)調(diào)等方面進(jìn)行了創(chuàng)新性的改革,不少舉措,已成

15、為其他各國(guó)競(jìng)相效法的榜樣和全球改革的流行趨勢(shì),同時(shí)試圖引入全民醫(yī)保體系以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。(一遏止費(fèi)用飛漲的改革微觀層面:美國(guó)醫(yī)保體系以私人商業(yè)醫(yī)保為核心,商業(yè)醫(yī)保公司如愷撒永恒醫(yī)保組織等為了控制醫(yī)保費(fèi)用,壓縮成本,先后在籌資模式、費(fèi)用補(bǔ)償方式和醫(yī)療保健、保險(xiǎn)組織形式等方面進(jìn)行了零星分散的改革和創(chuàng)新。突出的有:付費(fèi)方式上,用預(yù)付費(fèi)保險(xiǎn)模式(PPS代替原先由醫(yī)生和醫(yī)院掌握主動(dòng)權(quán)的按服務(wù)收費(fèi)(FFS的后付費(fèi)制度。便于敦促醫(yī)療保健提供者遏制費(fèi)用,降低醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償控制上,則按病種付費(fèi)(DRG進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償,將相關(guān)病種分類,確定醫(yī)保付費(fèi)的額度,超出不予補(bǔ)償,從而約束醫(yī)療供方。在組織形式上,將醫(yī)

16、療保險(xiǎn)和醫(yī)療提供者直接聯(lián)系與合并成統(tǒng)一體。1970財(cái)經(jīng)論叢2006年第5期年,保羅艾爾伍德(Paul Ellw ood提出了全國(guó)性健康維護(hù)戰(zhàn)略(the Health Maintenance strategy,成為后來(lái)享譽(yù)全球的“管理保健”主要形式之一的健康維護(hù)者組織的雛形。宏觀層面:美國(guó)政府積極采納和吸收微觀企業(yè)的創(chuàng)新,并通過(guò)立法等強(qiáng)制手段予以推廣。1973年聯(lián)邦政府通過(guò)了健康維護(hù)者組織法案(Health Maintenance Organization Act,推廣社會(huì)醫(yī)保的醫(yī)療資助和醫(yī)療照顧計(jì)劃。1982年又頒布了控制赤字的預(yù)付制度法案。接著又全面推出了綜合性的“管理保健”概念。在八十年代

17、,使管理保健組織正式登上歷史舞臺(tái)。該類組織為了便于遏制道德風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用上漲壓力,引進(jìn)有管理的競(jìng)爭(zhēng),將醫(yī)保組織和醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)為一體,運(yùn)用預(yù)付費(fèi)、DRG等多種手段控制費(fèi)用,其形式以健康維護(hù)者組織、優(yōu)惠提供者組織最為常見(jiàn)和著名。健康維護(hù)者組織(Health Maintenance Organization,H M O是一個(gè)預(yù)付型的醫(yī)療保健計(jì)劃,它通過(guò)給予其簽約的醫(yī)療服務(wù)提供者一筆按投保人頭計(jì)算的定額支付,要求這些提供者給參加該計(jì)劃的特定區(qū)域的或特定雇主集團(tuán)的參保人以相對(duì)低價(jià),提供廣泛醫(yī)療服務(wù),遏制供方誘導(dǎo)。優(yōu)惠提供者組織(Preferred Provider Organization,PPO是另外

18、一種形式的保險(xiǎn)業(yè)者和健康服務(wù)提供者的安排。由該組織和同意簽約的醫(yī)生達(dá)成協(xié)議,醫(yī)生承諾以較低的服務(wù)報(bào)酬提供服務(wù),換取從該組織獲得穩(wěn)定的患者來(lái)源。另外,該組織通過(guò)引進(jìn)一套財(cái)政激勵(lì)機(jī)制,即如果被保者到其指定的醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)范圍外去獲得醫(yī)療服務(wù),則自己要繳付更高的比例共付或更高的起付線等措施,以鼓勵(lì)參保者到和其簽約的預(yù)先指定的醫(yī)生和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò),去獲得相對(duì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。這樣,患者可以有直接尋找專科醫(yī)生、獲得希望的住院服務(wù)等較為廣泛的選擇,同時(shí)該保險(xiǎn)組織又能控制費(fèi)用。由于管理保健組織在費(fèi)用控制上的成功,公私兩方面都獲益,從而使其參加人員大增,2005年上述兩大組織的參投人數(shù)分別達(dá)6770萬(wàn)和1108億。

19、同時(shí)政府還通過(guò)醫(yī)療設(shè)備需求證制度、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審核制度,設(shè)立技術(shù)評(píng)估辦公室以及通過(guò)醫(yī)療設(shè)備修正案等,控制醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用。作為遏止費(fèi)用“火箭式”上漲而誕生的管理保健和管理競(jìng)爭(zhēng)改革,盡管存在弊端,但到目前為止,還是比較成功的。一是有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲。與引進(jìn)前的70年代相比,90年代醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)明顯減慢(見(jiàn)表2。二是醫(yī)療質(zhì)量保持未變,甚至更好。公眾普遍對(duì)管理保健組織表示滿意。據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)對(duì)醫(yī)療照顧計(jì)劃患者的調(diào)查表明:41%的人認(rèn)為他們獲得的醫(yī)療服務(wù)是最優(yōu)秀的,53%的認(rèn)為是好的或非常好的,只有6%的人認(rèn)為尚可和較差8。(二擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的改革是否要建立一個(gè)覆蓋全美的醫(yī)療保障體系,始終

20、是一個(gè)爭(zhēng)論不休的問(wèn)題。20世紀(jì)的歷任總統(tǒng),無(wú)論其黨派,很多進(jìn)行過(guò)嘗試,但基本以失敗告終,大多只能退而求其次,對(duì)部分或特殊的社會(huì)群體實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。隨著美國(guó)經(jīng)濟(jì)在九十年代的好轉(zhuǎn),遏止醫(yī)療費(fèi)用飛漲的管理保健和管理競(jìng)爭(zhēng)初見(jiàn)成效。由于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人數(shù)越來(lái)越多,加上,第三條道路等新左派思潮的崛起和享受冷戰(zhàn)結(jié)束的紅利的要求的高漲,當(dāng)時(shí),擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療的覆蓋面,為全美公民提供一個(gè)基本的醫(yī)療保險(xiǎn),成為醫(yī)療改革的主流,獲得廣泛支持。因?yàn)檫@不僅關(guān)系到目前沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的、低收入貧困人群,更主要還涉及美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要出資者雇主,像克萊斯勒等大雇主已經(jīng)為高昂的保費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用搞得不勝重負(fù),希望國(guó)家能提供一個(gè)普

21、遍但低廉的醫(yī)療覆蓋。因此,克林頓政府進(jìn)行了旨在建立全民醫(yī)療保障的改革嘗試,責(zé)成其夫人希拉里為首500多人的精英團(tuán)體,制定了1300多頁(yè)的擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的改革方案,即醫(yī)療保障法案(National Health Security Act,目標(biāo)是建立全民保險(xiǎn)覆蓋,遏止醫(yī)療費(fèi)用上漲。其大致內(nèi)容是:1.全面醫(yī)療覆蓋建立在雇主委托保險(xiǎn)基礎(chǔ)上。作為全面覆蓋的基礎(chǔ),要求每個(gè)雇主出資,為其全日工作的雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn),負(fù)擔(dān)保健同盟(Health Alliance保險(xiǎn)計(jì)劃平均保費(fèi)率的80%。且丁 純 美國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀 、問(wèn)題與改革 為了避免雇主不堪負(fù)擔(dān) , 規(guī)定了雇主承擔(dān)費(fèi)用部分的界限是總工資的 315

22、到 719 % , 超過(guò)部分由國(guó) 庫(kù)補(bǔ)助 ; 其余 20 %則由雇員自己承擔(dān) ; 也規(guī)定了一些例外情況 。 2. 建立保健同盟 , 對(duì)保險(xiǎn)供方的保費(fèi)價(jià)格等進(jìn)行約束 。在全國(guó)每個(gè)地區(qū)建立由該地區(qū)企業(yè)組 成的一個(gè)非營(yíng)利性的保健同盟 。一定規(guī)模的大企業(yè)可以自己組成獨(dú)自的聯(lián)合同盟 。目的是以此為一 方 , 和私營(yíng)保險(xiǎn)等商談 , 壓低保費(fèi)價(jià)格 , 改變目前投保人各自分散洽價(jià) 、價(jià)格由受承保方控制的 金 。籍此計(jì)劃 , 自 1996 年起 5 年籌措 2380 億美元 。當(dāng)然 , 其他聯(lián)邦所屬的醫(yī)療計(jì)劃在并入新計(jì)劃 時(shí)也帶來(lái)資金 ; 增加的稅收則來(lái)自于對(duì)每盒香煙增收 75 美分附加煙草稅 , 及對(duì)所有由大

23、企業(yè)自己 組織的聯(lián)合同盟征收 1 %的工資稅 , 增加了 1050 億美元資金 。 5. 建立國(guó)家保健審議會(huì) , 實(shí)施費(fèi)用控制 。其主要功能是宏觀上 , 負(fù)責(zé)確定每年的醫(yī)療保險(xiǎn)保 費(fèi)的最大增長(zhǎng)率 , 實(shí)質(zhì)是控制價(jià)格 。同時(shí) , 在微觀上 , 通過(guò)為每個(gè)醫(yī)療保健同盟制定總額預(yù)算 , 來(lái) 控制總體醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng) 。 該方案于 1993 年 9 月 22 日正式遞交國(guó)會(huì) , 但未獲成功 ?？偨Y(jié)克林頓醫(yī)療改革方案失敗的原 因 : 首先是方案設(shè)計(jì)過(guò)于依賴技術(shù)精英 , 缺乏政治協(xié)調(diào) , 內(nèi)容太過(guò)復(fù)雜難懂 。這使得真正的潛在受 益者 廣大公眾對(duì)醫(yī)改內(nèi)容和未來(lái)走向 、尤其是自己的真正獲益情況不甚了解 , 產(chǎn)生

24、恐懼感 ; 又 在被利益集團(tuán)操縱的傳媒和黨派政治的誤導(dǎo)下 , 出現(xiàn)民意偏差 。其次 , 醫(yī)生協(xié)會(huì) 、醫(yī)藥企業(yè)等強(qiáng)勢(shì) 集團(tuán)和階層出于其經(jīng)濟(jì)利益考慮堅(jiān)決反對(duì)并占了上風(fēng) , 且又沒(méi)贏得主要出資者 雇主的支持 。而 且 , 黨派政治和美國(guó)式民主制度阻礙了計(jì)劃在國(guó)會(huì)的通過(guò) 。 近年來(lái) , 尤其是小布什總統(tǒng)上臺(tái)以來(lái) , 隨著醫(yī)療費(fèi)用支出的失控 , 缺乏醫(yī)療保障的社會(huì)成員的 增多 , 美國(guó)醫(yī)療保障面臨的改革壓力越來(lái)越大 。不論是從效率角度還是從醫(yī)療保障的公平性出發(fā) , 美國(guó)的醫(yī)療保障制度都到了非改不可的地步 。在這樣的形勢(shì)下 , 美國(guó)國(guó)會(huì)參議院于 2003 年 l1 月 25 9 局面 。 3. 新全民保險(xiǎn)

25、計(jì)劃的待遇比較廣泛 , 一般包括醫(yī)生 、住院 、藥品和長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用等 。 4. 通過(guò)對(duì)已有公共保健計(jì)劃節(jié)資和增稅 , 為新計(jì)劃籌措資金 。該醫(yī)療保障計(jì)劃的費(fèi)用 , 由當(dāng) 時(shí)的公共醫(yī)療保障項(xiàng)目的存款和另外增加的稅收來(lái)負(fù)擔(dān) 。主要是把醫(yī)療資助和醫(yī)療照顧計(jì)劃并入新 計(jì)劃 , 利用醫(yī)療照顧計(jì)劃基金余額 , 通過(guò)運(yùn)用管理保健和減少醫(yī)療資助計(jì)劃支付等 , 盡量存余資 日通過(guò)醫(yī)療照顧計(jì)劃處方藥改革法案 。新法案涉及美國(guó)醫(yī)療保障制度的方方面面 , 是自 1965 年美國(guó)醫(yī)療保障方案實(shí)施以來(lái)最大的一次改革 。 但從其改革的對(duì)象和范圍來(lái)看 , 其目的不是為了將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)展到全民 , 而是為了給老年人 群提供更多

26、更好的醫(yī)療的可及性 , 同時(shí)遏止醫(yī)保費(fèi)用上漲勢(shì)頭和聯(lián)邦政府等的財(cái)政負(fù)擔(dān) 。兼有遏止 費(fèi)用和提高社會(huì)公正的目的 。但在推進(jìn)全民醫(yī)保方面顯然比克林頓時(shí)期后退了 , 主要針對(duì)老年人 群 。主要措施有 : ( 1 通過(guò)處方藥優(yōu)惠制度為老年人提供優(yōu)惠供藥 ; ( 2 通過(guò)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 , 將醫(yī) 療照顧計(jì)劃放到商業(yè)醫(yī)保中去競(jìng)爭(zhēng) 。提高其活力 ; ( 3 引進(jìn)養(yǎng)老儲(chǔ)蓄賬戶 , 通過(guò)稅收優(yōu)惠等舉措 , 幫助患者支付健康計(jì)劃沒(méi)有涵蓋的項(xiàng)目和起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用 。 除了上述幾個(gè)主要方面之外 , 新的醫(yī)療保障法案中的內(nèi)容還包括 : 繼續(xù)通過(guò)稅收優(yōu)惠 、財(cái)政補(bǔ) 貼等激勵(lì)措施鼓勵(lì)雇主向職工提供涵蓋藥品優(yōu)惠的補(bǔ)充醫(yī)療

27、保險(xiǎn) ; 投入 250 億美元用于發(fā)展鄉(xiāng)村地 區(qū)的醫(yī)療照顧計(jì)劃 , 提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平和醫(yī)生的待遇 ; 通過(guò)法律削弱醫(yī)藥用品經(jīng)銷商的壟斷勢(shì)力 , 保證質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品能順利地進(jìn)入市場(chǎng)等 。 四 、美國(guó)醫(yī)療保障制度改革經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示 以商業(yè)保險(xiǎn)為主體的美國(guó)醫(yī)療保障模式 , 盡管頗受詬病 , 但從中我們還是可以得到相當(dāng)?shù)膯?·45 · 財(cái)經(jīng)論叢 2006 年第 5 期 示 , 對(duì)我們目前正在如火如荼進(jìn)行中的醫(yī)保體制改革 , 應(yīng)該有所裨益 。筆者以為 : 1. 美國(guó)醫(yī)保制度中 , 政府更多地只是通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療資助 、醫(yī)療照顧計(jì)劃負(fù)責(zé)最需 要幫助和保障的老弱病殘等弱勢(shì)群體 ,

28、 而把有自保能力的中產(chǎn)階級(jí)的基本醫(yī)保留給個(gè)人 。盡管在我 國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情下 , 不提供基本醫(yī)療的做法并不可取 , 但政府應(yīng)該有所為有所不為 , 抓大放小 , 并聚 焦弱勢(shì)群體 。 2. 應(yīng)該借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn) , 把宏觀層面強(qiáng)調(diào)社會(huì)公正性和醫(yī)療保健的可及性 、提供基本醫(yī)療保 障和與微觀層面引入適度的 、有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合起來(lái) , 利用市場(chǎng)機(jī)制和相關(guān)舉措提高醫(yī)療保健 提供的效率 。遏止醫(yī)患合謀 、道德風(fēng)險(xiǎn) 、供方誘導(dǎo) , 控制醫(yī)療費(fèi)用上漲 。 3. 可以學(xué)習(xí)美國(guó)政府通過(guò)稅收優(yōu)惠等措施 , 大力推動(dòng)企業(yè)輔助和個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn) , 分?jǐn)偦?本醫(yī)保的財(cái)政壓力 。 4. 具體技術(shù)層面 , 可以借鑒甚至采納諸

29、如醫(yī)保醫(yī)療一體的類似管理保健組織 , 加強(qiáng)醫(yī)保管理 ; 通過(guò)直接采用按病種付費(fèi)遏止供方誘導(dǎo)和醫(yī)患合謀 ; 立法加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備 、醫(yī)藥采購(gòu)等的管理和約 束 ; 對(duì)某些特殊人群和階層實(shí)施特別的醫(yī)保計(jì)劃等 。 感謝復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院虞文嫣同學(xué)對(duì)本文所作的資料整理 。 參考文獻(xiàn) : 1 毛群安 . 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度剖析 M . 北京 : 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社 , 1994. 2 張奇林 . 美國(guó)醫(yī)療保障制度研究 M , 北京 : 人民出版社 , 2005. 3 Diane Rowland , Sc. D. Medicaid at Forty. Health Care Financing Rev

30、iewWinter 2005 - 2006 , 27 (2 . Maryland : 2005. 本文引用美國(guó)醫(yī)療保健情況數(shù)據(jù)如無(wú)特殊注明均來(lái)自本資料 . 9 周云 . 美國(guó)小布什總統(tǒng)醫(yī)療保障改革方案淺析 J . 國(guó)外醫(yī)學(xué)· 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè) , 2005 , 22 (2 . 4 National Center for Health Statistics. Health , United States , 2005. With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Figure 7. Hyattsville , 5 Income , Poverty , and Health Insurance Coverage in the United States : 2004 , U. S. G overnment Printing Office , Washington , DC , 2005. 6 Americas health2care crisis : Health care , Americas headache , The Economist , Ja nua