東坡中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

1、武定縣東坡中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案目標(biāo): 通過醫(yī)療質(zhì)量管理組織，依據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量評價體系、檢查標(biāo)準(zhǔn)、獎懲措施，對全院醫(yī)療質(zhì)量實施考核評價，責(zé)任追究，重點實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療技術(shù)管理，我院主要專業(yè)部門質(zhì)量管理，以達(dá)到完成質(zhì)控指標(biāo)，確保醫(yī)療安全的目標(biāo)，提升我院醫(yī)療服務(wù)功能，提高醫(yī)療績效，提高病人滿意度。實施方案：一、健全院科兩級質(zhì)量管理組織，執(zhí)行院醫(yī)療質(zhì)量評價體系、檢查標(biāo)準(zhǔn)、獎懲措施。二、重點實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療技術(shù)管理，本院主要專業(yè)部門質(zhì)量管理。三、明確各組織職責(zé)，崗位職責(zé) ，嚴(yán)明紀(jì)律。四、組織落實，實施管理計劃，加強(qiáng)檢查，督導(dǎo)反饋整改，循環(huán)實施，持續(xù)改進(jìn)。細(xì)則及附件 1、管理

2、組織及職責(zé)，工作制度 。 2、支持文件（各管理組織工作記錄）。3、法律、法規(guī)、制度職責(zé)、管理手冊、診療技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、工作流程、醫(yī)療質(zhì)量評價體系、檢查標(biāo)準(zhǔn)、獎懲、改進(jìn)措施等。內(nèi)容 1、明確院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理及醫(yī)院感染管理小組成員組成，各管理組織職責(zé)，工作制度，專、兼職質(zhì)控人員職責(zé)。 2、各管理組織、成員履職記錄。 院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長： 潘新良 （衛(wèi)生院院長）副組長： 張志輝 （衛(wèi)生院副院長）成 員： 武 亮 （綜合醫(yī)療科主任） 張 燕 （護(hù)理科主任）付忠祥 （藥劑科主任）王瓊芬 （婦產(chǎn)科主任）職責(zé)：1負(fù)責(zé)本院醫(yī)療護(hù)理、藥事、病案等全面的質(zhì)量

3、管理。明確院長為全院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量管理，履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策工作。院長定期參加質(zhì)量管理活動，每年作一次全院質(zhì)量管理報告。2領(lǐng)導(dǎo)小組主抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、病案管理，建立為改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的應(yīng)急預(yù)案，信息系統(tǒng)，為醫(yī)療工作運行提供設(shè)備及后勤保障。3、制定和修改醫(yī)院質(zhì)量控制方案，審議、制定和修改質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期召開全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議。4、定期對醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行研究，制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。 5、開展全員質(zhì)量教育、努力提高全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，對全院醫(yī)療質(zhì)量實行目標(biāo)管理，實行全

4、程醫(yī)療質(zhì)量管理 ，建立醫(yī)療責(zé)任追究制度，責(zé)任到人。6、組織、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑的質(zhì)量檢查和評比工作。7、督促、檢查管理工作的執(zhí)行落實情況，對執(zhí)行力差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的科室或個人提出處理及改正意見，對執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量好的科室或個人進(jìn)行表彰或獎勵的建議，以便持續(xù)改進(jìn)工作。8、經(jīng)常調(diào)查研究，定期開展醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施。9、領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開一次會議，報告半年來的醫(yī)療、護(hù)理管理工作情況，并研究下半年工作計劃，制定實施措施。形成質(zhì)量報告以便匯報。10領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組 ： 組長： 張志輝成員： 武亮、韓玉華、王

5、瓊芬、張燕、付忠祥質(zhì)控小組職責(zé)：1、在院醫(yī)療質(zhì)量管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，具體組織實施醫(yī)療質(zhì)量評價體系，對照標(biāo)準(zhǔn)實施檢查，落實獎懲措施并記錄。2、定期開展醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施并作記錄。3、落實責(zé)任追究制度并記錄，4、建立關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門，重要崗位的管理檔案。5、制定本院全員質(zhì)量、安全教育、三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃，組織實施并負(fù)責(zé)考核、記錄。6、指導(dǎo)各科室質(zhì)量管理小組開展工作,匯總科室質(zhì)量管理小組質(zhì)管信息,定期分析,作出總結(jié)報告并向上級匯報工作。.質(zhì)控小組工作制度1、每季度對照標(biāo)準(zhǔn)對全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核及評價。2、落實責(zé)任追究制度并記

6、錄。3、按本院全員質(zhì)量、安全教育、三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃，組織實施并負(fù)責(zé)考核、記錄。4、每季度匯總科室質(zhì)量管理小組質(zhì)管總結(jié)，形成院季度質(zhì)量管理總結(jié)，開展醫(yī)療質(zhì)量分析。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施并作記錄。5、每季度對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門，重要崗位進(jìn)行一次檢查監(jiān)控，作好記錄。6、不定期地開展手術(shù)、非手術(shù)科室質(zhì)量管理檢查，重點檢查運行病歷質(zhì)量，圍手術(shù)期及麻醉安全管理。7、不定期地開展門診、急診、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像持質(zhì)量管理檢查。8、協(xié)同各專業(yè)（病案、藥事、院感）質(zhì)控小組定期開展工作。專兼職質(zhì)控員職責(zé)1、起草和修改醫(yī)、技、藥質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。2、起草和修改

7、醫(yī)、技、藥質(zhì)量控制方案、計劃、措施。3、組織進(jìn)行全院病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)檢、終末質(zhì)檢以及全院醫(yī)療質(zhì)控的平時質(zhì)檢和季度質(zhì)檢，匯總質(zhì)檢結(jié)果，分析質(zhì)量問題，評價管理效果。每季度向組長匯報小組醫(yī)療質(zhì)量檢查情況。4、及時向科室質(zhì)管組織反饋質(zhì)量問題，提出改進(jìn)措施，督促解決存在的問題，確保醫(yī)療安全。5、對兼職質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，對兼職質(zhì)控人員工作進(jìn)行督導(dǎo)評價，不斷提高全院質(zhì)控水平。科室質(zhì)量控制小組科 室組 長 成 員婦產(chǎn)科王瓊芬韓玉華護(hù)理科張燕楊念慈、左春蘭、李長蓉綜合醫(yī)療科武亮韓玉華、張志輝、楊武藥劑科付忠祥朱子蓮、魯曉峰公衛(wèi)科彭嬌馬蘭英、潘繼榮、張海燕科室質(zhì)量控制小組職責(zé)1、科室質(zhì)量控制小組組長為科室醫(yī)療質(zhì)

8、量管理第一責(zé)任人，直接領(lǐng)導(dǎo)科室開展質(zhì)量管理，定期研究本科室質(zhì)量管理，每季度作一次醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)。2、按院醫(yī)療質(zhì)量管理方案要求。結(jié)合科室實際情況制定出本科室切實可行的質(zhì)量管理方案，將醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)作為重點并組織實施，方案必須包括本科室醫(yī)療技術(shù)，本科室所涉及專業(yè)部門質(zhì)量管理，包涵全程質(zhì)量管理，配合院級質(zhì)控組織如院感，輸血，藥事，病案，護(hù)理等質(zhì)控小組工作，負(fù)責(zé)組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)。安排科內(nèi)考核并記錄，3、作好年度計劃，日常的質(zhì)控管理有記錄，定期有總結(jié)，定期形成質(zhì)管報告。4、完成上級交辦的臨時工作住院科室質(zhì)量控制小組工作制度一、制定年度科室工作計劃，負(fù)責(zé)全科日常醫(yī)療質(zhì)量的管理，具體做好或督促做

9、好以下事項：1、督促做好每日或適時記錄：2、按時交接班，每班一次并做好記錄；病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院經(jīng)科室討論并征得科主任同意并及時記錄。3、實行危重、疑難病人會診制度，隨時按要求執(zhí)行，隨時記錄。4、死亡病例討論，按規(guī)定要求進(jìn)行，隨時記錄。5、醫(yī)療糾紛、事故處理、登記、及時報告，及時記錄；醫(yī)療糾紛和缺陷討論登記，及時進(jìn)行。6注重醫(yī)患溝通，及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)助化解矛盾。7、設(shè)備維修記錄，及時進(jìn)行；設(shè)備保養(yǎng)按規(guī)定進(jìn)行。8、病歷、處方、申請單按規(guī)定進(jìn)行檢查，及時總結(jié)。二、每月一次記錄：9. 科室質(zhì)量，安全隱患檢查登記。10.科室生產(chǎn)安全檢查登記。11.政治學(xué)習(xí)（有記錄、講稿、筆記）。12.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（有記錄、講稿、筆

10、記）。三、每季度一次記錄：13. 主任研究本科室質(zhì)量管理。14. 進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)。15. 醫(yī)療質(zhì)量、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位、監(jiān)控記錄。16. 進(jìn)行三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)，考核。四、每半年一次記錄：17.每半年進(jìn)行一次質(zhì)量安全教育培訓(xùn)。五、每年一次記錄：18.各種管理文件資料和完善的規(guī)章制度。19.診療常規(guī)、操作規(guī)程，按醫(yī)院和專業(yè)發(fā)展，每年調(diào)整，必要時及時調(diào)整。20.意外事件（停水、停電、停氣）預(yù)案演練。院藥事管理小組組 長：潘新良副組長：張志輝成 員：馬蘭英、武亮、付忠祥 附：臨床用藥督導(dǎo)小組和ADR監(jiān)測小組名單組 長 張志輝 副組長 付忠祥 成 員朱子蓮、武亮、王瓊芬、韓玉華院藥事管理小組職責(zé)：（一

11、）認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法，按照藥品管理法等有關(guān)法律法規(guī)制定本院有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度； （二）確定本院用藥目錄和處方手冊； （三）審核本院擬購入藥品及新藥上市后臨床觀察的申請； （四）制定本院新藥引進(jìn)規(guī)則，建立新藥引進(jìn)評審專家?guī)?，隨機(jī)抽取組成評委，負(fù)責(zé)對新藥引進(jìn)的評審工作；（五）定期分析本院藥物使用情況，組織評價本院所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； （六）組織檢查毒、麻、精神等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正； （七）組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本院臨床各科室合理用藥。 （八）加強(qiáng)對藥學(xué)部門，臨床藥學(xué)， 藥物臨床應(yīng)用，藥品供應(yīng)，調(diào)劑，藥學(xué)研究的管。 臨床用藥督導(dǎo)小

12、組和監(jiān)測小組職責(zé) 臨床用藥督導(dǎo)小組工作制度 1. 臨床用藥督導(dǎo)小組由臨床藥師、中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)療技術(shù)人員、業(yè)務(wù)院長組成。 2.以服務(wù)病人為中心，遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、本院臨床治療規(guī)范，開展臨床合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評審工作，開展藥物安全性監(jiān)測，重點對用藥失誤、濫用藥物、抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測。 3. 參與臨床藥物治療方案設(shè)計、實施與監(jiān)測，重視臨床用藥的理論總結(jié)和用藥實踐經(jīng)驗的累積。 4. 成員定期（每周三次）參加臨床查房、會診和病例討論，參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議 5. 深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案；負(fù)責(zé)收集

13、、整理和核實ADR報告并及時上報。 6. 指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實用的藥品信息和藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識。 7. 協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息； 8. 結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。 9.必須堅持面向臨床，為患者和臨床服務(wù)的宗旨，經(jīng)常與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通和交流，促進(jìn)合理用藥，安全用藥。 10.定期向領(lǐng)導(dǎo)匯報臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學(xué)部門的藥學(xué)技術(shù)人員通報臨床用藥情況，以便掌握臨床用藥動態(tài)，保證臨床安全合理的藥品供應(yīng)。11.各項工作，都應(yīng)有詳實的工作記錄和相關(guān)的工作報告，并分類建檔保管。藥品不

14、良反應(yīng)監(jiān)測小組組 長： 張志輝 副組長： 武亮 成 員;付忠祥、魯曉峰、張燕、韓玉華藥品不良反應(yīng)兼職上報員 張志輝 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告管理制度：1、 根據(jù)藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法及云南省省藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理實施辦法有關(guān)規(guī)定制定本制度 2、藥品不良反應(yīng)實行逐級、定期報告制度3、 成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組，負(fù)責(zé)我院藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測及報告。本院醫(yī)務(wù)人員均有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及報告義務(wù)。發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)匿而不報的按藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法的規(guī)定處理。4、報告程序：本院醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時向藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組報告，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評價，并填寫

15、藥品不良反應(yīng)/事件報告表，每季度集中向縣藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告，其中新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報告，死亡病例須及時報告。5、藥品不良反應(yīng)/事件報告表的填報內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、完整、準(zhǔn)確。兼職人員在預(yù)報告前應(yīng)對病例報告進(jìn)行審查，不合格報告不應(yīng)錄入。6、對本院經(jīng)營、使用的藥品所發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行分析、評價，采取一定措施減少和防止藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。7、用語含義：（一）藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。（二）藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。（三）新的藥品不良反應(yīng)是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)

16、。（四）藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1引起死亡；2致癌、致畸、致出生缺陷；3對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；4對器官功能產(chǎn)生永久損傷；5導(dǎo)致住院或住院時間延長。醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：潘新良 副組長：張志輝、張燕成 員：武亮、韓玉華、楊念慈、左春蘭、王瓊芬、付忠祥、朱子蓮、魯曉峰其中張志輝同志為兼職院感辦主任。附：科室醫(yī)院感染管理小組名單科 別組長成 員 （兼職人員） 綜合醫(yī)療科武亮韓玉華、張志輝、楊武婦產(chǎn)科王瓊芬韓玉華藥劑科付忠祥朱子蓮、魯曉峰護(hù)理科張燕楊念慈、左春蘭、李長蓉公衛(wèi)科彭嬌潘繼榮、馬蘭英 醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染

17、管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；（三）研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；（四）研究并確定本院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方

18、面的問題；（七）根據(jù)本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理小組提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見； （八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜醫(yī)院感染管理部門及醫(yī)院感染管理兼職人員職責(zé)：（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理小組或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)

19、；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理小組或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。院感辦工作制度一、認(rèn)真貫徹中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法以及本院感染管理的有關(guān)規(guī)定。 二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策

20、、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率10%。 五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在10%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。院病案管理小組組 長： 張志輝成 員：

21、武亮、魯曉峰、韓玉華、楊武、張燕、楊念慈其中張志輝同志為病案兼職質(zhì)控員病案管理小組職責(zé)：1、按照云南省省病歷書寫基本規(guī)范和病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行我院病歷培訓(xùn),考核，落實獎懲措施。管理目標(biāo)為本院甲級病歷70%,無丙級病歷,環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格,主要專業(yè)部門外婦科,內(nèi)科運行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo),2、負(fù)責(zé)建立我院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度 ，負(fù)責(zé)我院病案的質(zhì)量管理工作。3、負(fù)責(zé)制定全院病案質(zhì)量管理的年度工作計劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎懲有要求。4、負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。5、每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查, 考核評價, 結(jié)果評估并提出改進(jìn)要求,并作記錄,6、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計劃和要求。7、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報全院病案質(zhì)量有關(guān)事項。8、負(fù)責(zé)病案管理小組會議記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。9、建立病案管理制度，建立病