羊水栓賽診治指南

1、羊水栓塞的診斷救治剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。掌握羊水栓塞的急 救確實(shí)是麻醉醫(yī)生必備的基本功。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫甘，迅速進(jìn)入昏迷，休克、DIC 【病因?qū)W】羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、 毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：經(jīng)產(chǎn)婦居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常見于宮 縮過強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞； 死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強(qiáng)的子宮收縮；血管開 放。進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜

2、靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子 宮頸裂傷。 【發(fā)病機(jī)理】 1.急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成 小血管機(jī)械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2 、E2 5-羥色胺等血管活性物質(zhì)。使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰 竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反 應(yīng)而導(dǎo)致休克。 2.急性彌散性血管內(nèi)

3、凝血（DIC）：羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝 物質(zhì)類似于組織凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。除此外羊水中還含有第因子 激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化 為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系 統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力 下降，致使子宮血不凝而出血不止。 3.多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：DIC 等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞 死、廣泛出血性肝壞

4、死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個(gè)以上重要器官 同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭時(shí)稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率幾 乎達(dá)100%。 【臨床表現(xiàn)】 羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因 和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入 量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。 1.呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、 發(fā)紺。急

5、性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心 跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不 凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 2.全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰 道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓 塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認(rèn)為子 宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。 3.多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出 現(xiàn)尿

6、少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。 【診斷】 主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查， 但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時(shí)機(jī)。 1.X 線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。 2.肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。 3.DIC 實(shí)驗(yàn)室檢查的依倨：血小板100109/L 或進(jìn)行性下降；纖維蛋白原1.5g/L；凝血酶 原時(shí)間15 秒或超過對(duì)照組3 秒以上；魚精蛋白副凝（三P）試驗(yàn)陽(yáng)性；試管法凝血時(shí)間30 分鐘 ?12分鐘）；血涂片可見破碎的

7、紅細(xì)胞。以上檢查中有3 項(xiàng)陽(yáng)性方能診斷DIC。無條件測(cè)纖維蛋白原 可用簡(jiǎn)易的血凝結(jié)時(shí)間觀察試驗(yàn)，以16 分鐘為陽(yáng)性。其方法為：取靜脈血5ml 置試管中觀察，如610 分鐘凝結(jié)，提示纖維蛋白原值正常；1115 分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值1.5g/L；1630 分鐘凝結(jié)，纖維蛋 白原值為1.01.5g/L；如30 分鐘，纖維蛋白原值1.0g/L。 驟死病例唯有經(jīng)過尸體解剖檢查（尸檢）方可確診。肺組織切片檢查可在微動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊 水內(nèi)容物。如不能進(jìn)行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內(nèi)容物或用蘇丹染色見紅色脂肪球 也可確診。 【治療措施】 羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用

8、肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方 1.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時(shí)500mg，一般每日10002000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故 反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。 2.吸氧：應(yīng)爭(zhēng)取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。有條件時(shí)可使用人工呼吸 機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。 3.解除肺動(dòng)脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓， 才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用

9、藥物有下列： （1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔谩?量為0.250.5g 加入10%25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。 （2）罌粟堿：對(duì)冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動(dòng)脈高壓的理想藥物。劑量為30 60mg 加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。 （3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.51mg，靜脈 注射，每1015 分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。 （4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg 加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。 4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源

10、性及DIC 等多種因素有關(guān)。故處理 時(shí)必須綜合考慮。 （1）擴(kuò)充血容量：休克時(shí)都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心 力衰竭。有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，測(cè)定肺毛細(xì)管楔壓（PCWP），邊監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。 如無條件測(cè)量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時(shí)抽血5ml，作 血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC 實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 5001000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。 （2）糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100200ml，或根據(jù)公式計(jì)算：碳酸氫鈉（g）=（5

11、5-測(cè)得的 CO2CP）0.026kg 體重，先注入計(jì)算量的1/22/3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。 （3）調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥 物，常用多巴胺2040mg 加入葡萄糖液500ml 內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。 5.防治DIC：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù) 腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100ml 內(nèi)，靜脈滴注，1 小時(shí)滴完?？捎迷?管凝血時(shí)間測(cè)定法作監(jiān)護(hù)，確定是否需要重復(fù)給藥。維持凝血時(shí)間在20 分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生

12、在 產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖 維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。 6.預(yù)防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷（西地蘭）0.20.4mg 稀釋于25%葡萄糖液20ml， 靜脈注射，必要時(shí)46 小時(shí)重復(fù)一次，總量每日1.2mg。另輔以呋塞米4080mg，靜脈注射，防治心力 衰竭，對(duì)提高搶救成功率具有重要意義。 7.防治多器官損傷：羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是堅(jiān)腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗 休克時(shí)必須注意腎的血灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每 小時(shí)尿量仍少于17ml 時(shí)，應(yīng)給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急 救措施。 8.及時(shí)正確使用抗生素，以預(yù)防感染。 9.產(chǎn)科處理：及時(shí)的產(chǎn)科處理對(duì)于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善 呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止 病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時(shí)及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。 如無出血，繼續(xù)保守治療；如有難以控