慢性膽囊炎臨床路徑表單

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性膽囊炎臨床路徑（一）適用對(duì)象第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10:K80.1/K81.1）,行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.23）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007）、全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008）、黃家駟外科學(xué)（吳階平、裘法祖、吳孟超等主編，第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008）。1.癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加??；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱、噯氣、反酸、腹脹、惡心等消化不良癥狀。2.體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。4.影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過(guò)黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006）、全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008）、黃家駟外科學(xué)（吳階平、裘法祖、吳孟超等主編，第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008）。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為67天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊

3、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天（指工作日）1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型。（3）腹部超聲。（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥

4、物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部分標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（八）手術(shù)日為入院第3天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冷凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)34天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電角質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)

5、感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食，可以自由活動(dòng)，無(wú)明顯腹部體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。3.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時(shí)間

6、延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。4.合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常。定襄縣人民醫(yī)院慢性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10:K80.1/K81.1），行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：67天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開(kāi)具檢查、檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成必要的相關(guān)科實(shí)會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查

7、房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié) 向患者及家屬交代圍術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片 胸部B超 必要時(shí)上腹部CT 必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1）明日全麻下IC術(shù)2）備皮3）術(shù)前禁食46小時(shí)，禁飲24小時(shí)4

8、）藥物過(guò)敏皮膚試驗(yàn)5）麻醉前用藥（術(shù)前30分鐘）6）術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 健康教育 患者活動(dòng)：無(wú)限制 飲食：半流或全流 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 心理支持 指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等 靜脈采血 患者活動(dòng)：無(wú)限制 飲食：禁食（術(shù)前常規(guī)禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)） 靜脈抽血 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等 健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下義齒、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有 ，原因：1.

9、2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 監(jiān)測(cè)生命體征 記錄24小時(shí)液體出入量 常規(guī)霧化吸入，每日2次 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況） 尿管接尿袋記尿量 預(yù)防性抗菌藥物使用 監(jiān)測(cè)血糖（視情況） 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓 必要時(shí)使

10、用制酸劑臨時(shí)醫(yī)囑 吸氧 液體治療 必要時(shí)查血尿淀粉酶，出、凝血功能等 明晨查血常規(guī)、電角質(zhì)和肝功能等主要護(hù)理工作 留置胃管、尿管 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室 按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 術(shù)前更衣 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 心理支持 術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)、清醒后平臥，頭偏一側(cè) 吸氧、禁食、禁飲 術(shù)后8小時(shí)流質(zhì) 密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理、女性會(huì)陰沖洗 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管） 靜脈抽血 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 鼓勵(lì)患者自行排尿 心理支持（患者及家屬）病情變異記

11、錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）住院第67天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和顏色 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二/三級(jí)護(hù)理（視情況） 患者既往基礎(chǔ)用藥 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電角質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二/三級(jí)護(hù)理（視情況） 無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥物 肛門排氣后改流質(zhì)飲食 停止記錄24小時(shí)出入量 減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能 必要時(shí)行X線胸片、B超臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 靜脈采血 活動(dòng)：指導(dǎo)床邊活動(dòng) 飲食：流食 觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)