延續(xù)性護理的研究進展

1、延續(xù)性護理的研究進展摘要：文章先從延續(xù)性護理的概念和發(fā)展背景出發(fā)，對國內(nèi)外延續(xù)性護理的開展情況及方法進行綜述，最后分析國內(nèi)開展延續(xù)性護理工作存在的問題，并提出相應(yīng)的解決措施。關(guān)鍵詞：延續(xù)性護理；模式；干預(yù)；進展目前，我國人口正逐漸步入老齡化時期，疾病治療所需時間越發(fā)較長，在病人出院后的護理及治療愈來愈受到人們的重視，需求越來越大。延續(xù)性護理能夠為患者提供多種方式出院后的護理和指導(dǎo)，可以很好的讓院內(nèi)護理工作得到延續(xù)。延續(xù)性護理服務(wù)在改善患者健康、減少患者急診次數(shù)、降低患者急性住院后的再入院等方面發(fā)揮著越來越重要的作用；同時延續(xù)性護理還可以有效降低患者的就醫(yī)成本，故延續(xù)性護理是一項于社會效益與經(jīng)濟

2、效益并存的護理模式。文章先從延續(xù)性護理的概念和發(fā)展背景出發(fā)，對國內(nèi)外延續(xù)性護理的開展情況及方法進行綜述，最后分析國內(nèi)開展延續(xù)性護理工作存在的問題，并提出相應(yīng)的解決措施，為我國開展延續(xù)性護理工作提供參考和借鑒。1延續(xù)性護理的概念2003年美國老年學(xué)會對延續(xù)性護理的定義是：通過一系列的行動設(shè)計用以確保病人在不同的健康照護場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）收到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護1。通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性的隨訪與指導(dǎo)。22延續(xù)性護理的發(fā)展背景20世紀40年代，延續(xù)性護理的理念最早在美國聯(lián)合委員會的

3、研究報告提出，該研究首次提出對患者的治療及護理從醫(yī)院到家庭和社區(qū)的轉(zhuǎn)移理念。380年代開始，隨著人口數(shù)量的不斷增加，醫(yī)院資源又比較有限，特別是受住院病床數(shù)的限制，患者住院天數(shù)受到限制，患者出院后由于自我和家庭護理不妥，造成病況逆轉(zhuǎn)、壓瘡、再入院率高等不良情況，以美國為首的西方發(fā)達國家逐漸意識到延續(xù)性護理工作的重要性，4隨之開始研究并制定詳細的評估報告及護理方案并獲得較好的治療效果，深受患者的喜愛。近年，受國外護理工作的啟發(fā)及國內(nèi)護理延續(xù)性需求的要求，國內(nèi)護理護理工作研究者開始對延續(xù)性護理開展研究。我國香港地區(qū)護理延續(xù)性發(fā)展起步最早，也是我國目前開展護理延續(xù)性最為廣泛的地區(qū)之一，諸如糖尿病、慢性

4、腎病、慢性阻塞性肺病等多種慢性病的延續(xù)性護理研究，已取得較好的研究成果和實踐效果。2011年，衛(wèi)生部正式將護理延續(xù)性服務(wù)納入課題研究范疇，2012年，中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年2015年）提出，延續(xù)性護理是“十二五”時期的重點任務(wù)。這些充分體現(xiàn)了我國對延續(xù)性護理的重視及國內(nèi)對延續(xù)性護理服務(wù)的迫切需求4。3國外延續(xù)性護理的開展模式3.1延續(xù)性護理指導(dǎo)模式此種模式是由美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護理項目所創(chuàng)。該模式主張由延續(xù)性護理教練，通常是受過培訓(xùn)的護士、社會工作者，在以下個方面對病人進行延續(xù)性護理指導(dǎo)：藥物的自我管理，主要為用藥時間、藥名、方法、原因個方面的管理；指導(dǎo)病人進行自身健

5、康信息的記錄；指導(dǎo)病人如何預(yù)約家庭醫(yī)生或家庭訪視；指導(dǎo)病人用“紅旗”標(biāo)志病情惡化指證及應(yīng)對方法等。3.2APN延續(xù)性護理模式APN延續(xù)性護理模式是指由高級實踐護士為主的學(xué)科團隊協(xié)作護理模式，由美國賓夕法尼亞大學(xué)研究而成5。主要對象為因各種內(nèi)外科疾病住院并患有慢性病的老年人。由高級實踐護士負責(zé)，在病人入院后制定全面的出院計劃、出院后的規(guī)律家訪、電話隨訪計劃等，保證病人可隨時通過電話與高級實踐護士聯(lián)系。通過隨機對照試驗研究，均可達到理想效果。4國內(nèi)延續(xù)性護理的開展模式4.1開設(shè)護士門診我國有部分醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)護士門診，挑選具有一定經(jīng)驗的?？谱o士，經(jīng)過培訓(xùn)并合格者，可開設(shè)?？崎T診，為病人提供出院后的護

6、理指導(dǎo)，包括糖尿病、高血壓、造口、靜脈治療、康復(fù)鍛煉等各個方面。還可通過開通熱線等方式為病人提供專業(yè)的護理指導(dǎo)意見6。4.2出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)一直被作為一種提高病人及家屬自我護理知識及技能的方式。如住院期間病人或照顧者沒有得到良好的指導(dǎo)或后續(xù)照顧安排，則出院后易導(dǎo)致個案失能加劇，個案及家屬生活品質(zhì)深受影響。病人在住院期間及出院后，護士應(yīng)對其進行詳細的出院指導(dǎo)，可將出院指導(dǎo)復(fù)印成冊，發(fā)放并督促其嚴格執(zhí)行。4.3醫(yī)院社區(qū)防治一體化模式醫(yī)院社區(qū)防治一體化的模式為：對病人進行重點管理、定期評價，根據(jù)病人的病情發(fā)放疾病知識調(diào)查問卷，根據(jù)病人對疾病相關(guān)知識掌握情況與自我管理能力等制訂計劃，為下一步轉(zhuǎn)入社區(qū)康

7、復(fù)提供信息，將病人的基本情況登記入冊，建立檔案。建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)信息平臺，定期與病人及社區(qū)病人電話聯(lián)系。該模式建立了全新的醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)互動一體化的管理模式，使病人能得到及時、便利、連續(xù)性、全程的醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)服務(wù)。醫(yī)院社區(qū)防治一體化模式可有效降低疾病復(fù)發(fā)率，減少疾病并發(fā)癥，并改善病人的生存質(zhì)量7。4.4隨訪干預(yù)隨訪形式可分為電話隨訪及家庭隨訪，為延續(xù)性護理的主要模式。汪四花等對192例腰椎術(shù)后病人采用電話隨訪為主、家庭隨訪為輔的方式，定期對病人進行出院后護理干預(yù)，及時了解病人的康復(fù)情況及遵醫(yī)情況，指導(dǎo)病人進行適宜的康復(fù)鍛煉，有效地減輕病人的術(shù)后疼痛，提高了手術(shù)療效。4.5延續(xù)性護理

8、服務(wù)中心我國已有多種形式的延續(xù)性護理服務(wù)中心，如李善玲等報道，由2名高年資主治醫(yī)師及2名專業(yè)知識全面及溝通能力強、護師以上職稱的已婚護理人員組成的延續(xù)性護理中心，在病人出院時與病人簽訂延續(xù)性護理協(xié)議，建立隨訪本，為病人提供包括評估病人一般情況、疾病知識掌握情況、建立親情卡、心理疏導(dǎo)等多種方式的延續(xù)性護理措施。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院也成立了為病人提供包括產(chǎn)婦及新生兒護理指導(dǎo)、慢性病護理、臨終關(guān)懷等技術(shù)服務(wù)及康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)性護理服務(wù)中心。5對我國開展延續(xù)性護理的啟示目前，我國開展的延續(xù)性護理模式呈現(xiàn)多樣化，病人的疾病康復(fù)情況有所提高，再入院率等有所下降，但其中仍有一些問題值得注意和探討。5.1延續(xù)性

9、護理人員的培訓(xùn)在國外，延續(xù)性護理可由經(jīng)過培訓(xùn)的護士、護生甚至是社會工作者。這就給延續(xù)性護理的實施提供了人員保障。而在國內(nèi)，延續(xù)性護理一般由病房的專業(yè)護理人員所實施，他們還要承擔(dān)病房的本職工作，無充足的時間及精力對出院后病人實施完善的延續(xù)性護理。國內(nèi)的社區(qū)護士大多無承擔(dān)延續(xù)性護理工作的專業(yè)水平，而如今尚無專業(yè)機構(gòu)提供這方面的技能培訓(xùn)8。希望通過建立醫(yī)院與社區(qū)合作的方式，利用醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)性，對社區(qū)護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)，這樣既緩解了院內(nèi)醫(yī)療護理的壓力，又為延續(xù)性護理提供了充足的人力資源。5.2延續(xù)性護理的規(guī)范化及制度化延續(xù)性護理在國內(nèi)雖有所開展，但形式多樣，隨機性較大，缺乏一整套的延續(xù)性護理方案。

10、如常見的電話隨訪模式，病人較強的自我防范意識及延續(xù)性護理服務(wù)缺乏質(zhì)量控制導(dǎo)致隨訪率不高。國外及我國香港進行的延續(xù)性護理所取得的積極成效通常是由護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊共同協(xié)作的結(jié)果。我國內(nèi)地延續(xù)性護理實施常常缺乏團隊的協(xié)作及具體全面的方案和記錄，往往不能深入及有效地進行下去9。在今后的延續(xù)性護理工作的開展中，應(yīng)建立一套完善的延續(xù)性護理制度與體系，將延續(xù)性護理規(guī)范化及制度化，這樣才能使其進一步發(fā)展。5.3互聯(lián)網(wǎng)信息轉(zhuǎn)診的建立隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的日新月異，很多工作都可以通過信息化得到解決，延續(xù)性護理網(wǎng)絡(luò)化信息轉(zhuǎn)診已成為必然趨勢。香港的社康中心是隸屬于醫(yī)院的一個部門，病人出院時由醫(yī)院護士進行評估，決定接下來

11、的社區(qū)護理服務(wù)，并將相關(guān)資料通過互聯(lián)網(wǎng)的方式轉(zhuǎn)交給社區(qū)，護士與病人聯(lián)系，預(yù)定隨訪時間。內(nèi)地也可通過此種方式，通過互聯(lián)網(wǎng)了解病人信息并保持護理工作的延續(xù)性，既節(jié)省了人力資源，又提高了效率，保證了延續(xù)性護理的質(zhì)量。5.4革新醫(yī)保體制，納入延續(xù)性護理費用延續(xù)性護理實施過程中，除家庭隨訪收取少量費用外，其他服務(wù)還處于無償階段，從長遠來看，無償服務(wù)的延續(xù)性護理必會制約其發(fā)展。將延續(xù)性護理費用納入醫(yī)保范圍，合理并規(guī)范收取費用，可有效地促進延續(xù)性護理服務(wù)的發(fā)展，為延續(xù)性護理發(fā)展提供經(jīng)濟保障10。6小結(jié)雖然病人在住院期間大部分的健康問題都得到解決，但許多病人在出院后仍出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院后的病人仍

12、有很高的健康照護需求。中國的延續(xù)性護理工作的開展依賴于有效的人員培訓(xùn)，在形成規(guī)范性延續(xù)性護理制度下進行團隊合作，實施完善的護理計劃，建立合理的網(wǎng)絡(luò)平臺，此外，還依賴于國家財政的支持及醫(yī)保制度的革新?？傊?，我國的延續(xù)性護理正處在起步階段，需不斷借鑒他人經(jīng)驗，不斷學(xué)習(xí)及探索。如何將延續(xù)性護理作為護理工作的一部分，進一步制度化、規(guī)范化，仍是今后護理工作研究的方向。參考文獻：1 李萍，付偉.我國出院患者延續(xù)性護理需求及現(xiàn)狀分析J.健康研究，2010.30（1）：39-40.2 李思琪，張翠娣.我國延續(xù)性護理研究的文獻計量學(xué)分析J. 齊魯護理雜志. 2017(03) .3 吳玉芬，王玨嵐，孫曉燕，舒靖蘭，彭小蕓，吳文靜.開展延續(xù)護理服務(wù)常見問題及干預(yù)對策D.護理學(xué)報2014（11）4 王丹，李善玲，徐玉林.國內(nèi)外延續(xù)護理研究現(xiàn)狀J護理研究.2016(07)5 張妍，皮紅英.術(shù)后延續(xù)性護理服務(wù)應(yīng)用的研究進展J.中華現(xiàn)代護理雜志. 2016 (29) .6羅容慧，阿侯伍來莫，楊穎，雷雪瓊. 針對性護理對風(fēng)濕性心臟病患者焦慮狀態(tài)的效果觀察J. 中國實用神經(jīng)疾病雜志. 2015(11) 7張建榮，李燕，張金秀，王昆鵬，方建瑞. 延續(xù)性護理在高血壓腦出血患者中