心力衰竭診療常規(guī)

1、 心力衰竭診療常規(guī) （一）急性心力衰竭由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) （1）癥狀：突然極度呼吸困難、強(qiáng)迫端坐呼吸、面色灰白、發(fā)紺、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，極重者出現(xiàn)神志模糊。 （2）體征：血壓早期可一度升高，隨病情持續(xù)血壓下降，終致心源性休克。聽(tīng)診雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率增快，第一心音減弱，有舒張?jiān)缙诒捡R律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。 診斷要點(diǎn)及鑒別診斷 根據(jù)典型癥狀與體征，即可作出臨床診斷，但注意與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏

2、痰后呼吸困難可緩解。而左心衰致心源性哮喘多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰。 搶救措施 （1）患者取坐位，兩下肢下垂。 （2）吸氧：高流量鼻管給氧，可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中。 （3）嗎啡：510mg靜脈緩注，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)23次。也可使用度冷丁。 （4）快速利尿：速尿2040mg靜注，4小時(shí)后可重復(fù)一次。 （5）洋地黃類(lèi)藥物：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后可酌情再給0.20.4mg。 （6）血管擴(kuò)張劑：可選擇下列一種藥物。 硝普鈉2550mg加入510%葡萄糖液250ml中，從每分鐘68滴開(kāi)始緩慢靜脈滴注，根據(jù)血

3、壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg；對(duì)原有高血壓者降壓幅度不超過(guò)80mmHg為度。該藥用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。 硝酸甘油1520mg加入510%葡萄糖液250ml中，從每分鐘10滴開(kāi)始靜脈滴注，逐漸增加用量，以血壓達(dá)到上述水平為度。 酚妥拉明2040mg加入510%葡萄糖液250ml中，從每分鐘810滴開(kāi)始靜脈滴注，同上根據(jù)血壓調(diào)整用量。 （7）氨茶堿：0.25g，稀釋后緩慢靜注。 （8）其他：用止血帶輪流三肢結(jié)扎。 重要提示 （1）待急性癥狀緩解后，應(yīng)盡快著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。 （2）使用血管擴(kuò)張劑過(guò)程中，若出現(xiàn)血壓明顯下降，可考慮在液體中加入多巴胺40-80mg，并根據(jù)血

4、壓調(diào)整多巴胺濃度。 （3）若尿量過(guò)多，及時(shí)停止利尿劑的使用，并一定要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鎂離子，避免因低鉀血癥造成惡性心律失常事件的發(fā)生。 （二）慢性充血性心力衰竭是由于心臟疾病導(dǎo)致的心室射血功能下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要而引起器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。 臨床表現(xiàn) （1）左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主：癥狀： 不同程度的呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫 咳嗽、咳痰，咯血。 乏力、頭昏、心悸、少尿等。 體征： 肺部濕性啰音：從肺底部開(kāi)始直至全肺。 心臟體征：心臟增大，P2亢進(jìn)，舒張期奔馬律。（2）右心衰竭：以體

5、靜脈瘀血的表現(xiàn)為主： 癥狀：消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。 體征：水腫（從雙下肢開(kāi)始）、頸靜脈怒張、肝臟腫大。 （3）全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。 診斷要點(diǎn) 首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷，心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。 治療 （1）基本病因的治療：如高血壓病人，首先應(yīng)積極控制血壓水平。 （2）積極尋找并糾正誘因：如感染、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、輸血、輸液過(guò)多過(guò)快、攝鹽過(guò)多等，并囑病人充分休息。 （3）藥物治療：心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化

6、酶（或血管緊張素II受體拮抗劑）和受體阻滯劑三種藥物聯(lián)合使用；為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第四個(gè)聯(lián)用的藥物；醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或安體舒通）則可應(yīng)用于重度心衰患者。 利尿劑的應(yīng)用 A.所有心力衰竭病人，有或曾經(jīng)有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)使用利尿劑，利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。 B.利尿劑必須最早應(yīng)用，襻利尿劑（速尿）應(yīng)作為首選，噻嗪類(lèi)（雙氫克尿噻）僅適于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常者。 C.利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（速尿20mg，12次/日，氫氯噻嗪25mg 12次/日，逐漸加量，一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)即

7、以最小有效量長(zhǎng)期維持。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的應(yīng)用： A.所有慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 B.從很小劑量開(kāi)始（卡托普利6.2512.5mg，2次/日或依那普利2.5mg，2次/日），逐漸遞增，推薦用量為中等劑量或靶劑量；一旦調(diào)整到合適劑量，應(yīng)終身維持使用。 C.有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用螺內(nèi)酯者，遞增速度宜慢； D.目前有或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用。 E.副作用：低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳。 F.禁忌證：喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠婦女。 受體阻滯劑的應(yīng)用 A.適應(yīng)證：所有慢性心衰、無(wú)癥狀性心衰的患者均必須應(yīng)