考研班主任k第七章篩檢

1、流行病學的根本任務(wù)是預(yù)防與疾病及促進健康，對人群實施病因?qū)W預(yù)防和疾病早期防治是實現(xiàn)這一目標的重要策略。用有效的方法或?qū)θ巳哼M行健康檢查，發(fā)現(xiàn)高危人群及處于臨床前期的，采取性的預(yù)防措施，疾病流行，促進人群健康是實現(xiàn)這一目標的具體措施。篩檢（screening）便是在這樣的背景下發(fā)展起來的一種流行病學研究方法，它是描述性研究的一 個組成部分，屬觀察性研究范疇。第一節(jié)概述一、概念1951年美國慢委員會正式提出了篩檢定義：“通過快速的檢驗、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無病的人區(qū)來。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一種初步檢查，對篩檢試驗陽性者或可疑陽性者，必須進行進一采取必要的措施

2、。”步確診，以便對確診篩檢是在目標人群中開展的、以早期發(fā)現(xiàn)某種疾病為主要目的的一種快速的流行病學，所用的檢驗、檢查或措施是簡便的、快速的、的、安全的、有效的、群眾樂于接受的檢測方法。其過程如下圖。篩檢試驗診斷試驗治療再次篩檢疾病預(yù)防試驗無病者 試驗陽性無病者 試驗陽性確診患該病疾病篩檢流程示意圖二、目的疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療屬疾病預(yù)防的內(nèi)容檢出某種疾病的高危人群傳統(tǒng)的篩檢為目的目前的篩檢從疾病的形成階段入手，以早期發(fā)現(xiàn)強調(diào)篩檢從健康階段入手，檢出某病的高危人群，實施相應(yīng)的干預(yù)，減緩或疾病的發(fā)生和發(fā)展，降低疾病，以預(yù)防疾病發(fā)生，促進群體健康傳染病和醫(yī)學相關(guān)的預(yù)防和在一些特殊人群和職的

3、誘因，以保護人業(yè)人群中探查和群的大多數(shù)免受其傳染源或某些醫(yī)學相關(guān)和影響。三、類型治療性篩檢 therapeutic screening早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療預(yù)防性篩檢 preventive screening查出高危人群，進行健康教育，采取必要的治療，預(yù)防某種疾病目的不同mass screening人群不同整群篩檢整個目標人群選擇性篩檢 selective screening群體中的一個亞群或有某種特征的人群方法的多寡 單項篩檢 single screening某一種檢查方法多項篩檢 multiple screening同時用多種檢查方法篩檢四、應(yīng)用原則與條件20世紀60年代至90年代，

4、世界范圍的一些學者和組織機構(gòu)制定了一些應(yīng)用篩檢的原則和標準，使篩檢不斷完善和發(fā) 展，1999年Crossroads提出的篩檢計劃的原則和條件，其主要涉及被篩檢的疾病和人群，篩檢的條件和設(shè)備，干預(yù)和隨訪,四個方面。十個方面當前的衛(wèi)生問題有可供識別的檢查與測量的標志對疾病的自然史有足夠的了解篩檢試驗快速、簡便、準確、可靠、可行、安、群眾易于接受全、發(fā)現(xiàn)及高危人群能進行及時有效的干預(yù)和治療具備條件疾病監(jiān)測、預(yù)防、治療、干預(yù)、健康教育、咨詢和支持有連續(xù)而完整的篩檢計劃好的目標人群接受，并可從生理、心理和生活等方面獲益對人群不應(yīng)產(chǎn)生措施影響，篩檢者及其篩檢結(jié)果的第二節(jié)篩檢試驗評價基本步驟金標準的確定研究

5、對象的選擇樣本含量的估計資料的整理，評價指標的分析偏倚的一、確定金標準金標準（gold standard）標準診斷（standard diagnosis）指目前醫(yī)學界公認的診斷某種疾病最準確的方法。金標準能正確區(qū)分研究對象是否患病通常，一種疾病有一個國際或國內(nèi)公認的標準的診斷方法，是能夠肯定或排除某種疾病的最可靠的診斷方法病理學檢查、手術(shù)、尸體解剖、特殊的影像學診斷以及微生物學培養(yǎng)、生物學標志檢測是普遍意義的金標準。二、確定研究對象研究對象包括兩組人病例組：金標準證實的患研究疾病的病例臨床類型:輕、中、重型，早、中、晚期非病例組或?qū)φ战M：金標準證實未患所研究疾病外，其它因素和特征上應(yīng)與病例組可

6、比未患研究疾病的健康人其它疾病病例組成考慮病例和對照組的代表性隨機化的原則篩查方法的鑒別能力研究對象來源社區(qū)選擇醫(yī)院擇取三、估計樣本含量樣本含量的大小同樣關(guān)系到研究對象的代表性問題，在進行篩檢試驗評價時必須加以考慮。影響樣本大小的因素1.顯著性水平：值越小，樣本含量越大，一般取0.05。2.容許誤差：越小，樣本含量越大；越大，樣本含量越小，一般在0.050.10。3. 靈敏度或特異度的估計值：值50%時，樣本量最大， 越遠離50%，樣本量越小，病例組樣本含量由靈敏度估計，對照組樣本含量由特異度估計。樣本含量的計算樣本含量的估計可以采用率的抽樣估計的公式，即時的樣本含量)n 為樣本含量；為正態(tài)分

7、布累計概率等于a/2時的u值，一般取a=0.05，u 0.05=1.96為容許誤差；p 為待評價方法的靈敏度或特異度的估計值，在估算病例組的樣本含量時，公式中的p值代表靈敏度的估計值，在估算非病例組的樣本含量時，公式中的p值是特異度的估計值。例：一項以靜脈造影為“金標準”評價腿部掃描篩檢下肢深部靜脈栓塞的研究，據(jù)查閱文獻腿部掃描方法的靈敏度為50%，特異度為90%，規(guī)定0.05，=0.05，估計病例組和非病例組的樣本含量。據(jù)已知條件，用公式計算。病例組樣本量：n=(1.96/0.05)2 ×(150）×0.50=384.16非病例組樣本量：n=(1.96/0.05)2 &#

8、215;（190 ）×0.90=138.30即在此項研究中需靜脈造影確診的下肢靜脈栓塞患者（病例組）384名，非該病患者（非病例組）138名。篩檢的樣本含量的估計也可以通過查閱下表獲得，在 0.050，0.50相交處，得384；在0.050，0.90相交處，得138，與公式計算所得兩組樣本量結(jié)果一致。時所需樣本大小 n ( a=0.05)對率作抽樣pd0.500.500.450.550.400.600.350.650.300.700.250.750.200.800.150.850.100.900.050.950.2000.0.0.0.1200.1000.0900.0800.0700.

9、0600.0500.0452424232220253241568110018222837507289151924314361762534496067961196695117649211461871084354196267384474194264380470188256369455178243350432165224323398200288356171246304136196242961381717390四、整理分析資料1. 選定界值界值（criticalvalue）又稱截斷點（cutoff），即將定量資料劃分為兩部分數(shù)值，需將定量測定的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成陽性（異常）和（正常）兩類定性結(jié)果。界值一般就是

10、正常值的界值，在篩檢試驗中可根據(jù)篩檢目的進行調(diào)整。2. 評價指標的分析實性、可靠性和全面分析和評價篩檢試驗的真。五、質(zhì)量1. 應(yīng)該采用盲法試驗結(jié)果避免或減少偏差。2.篩檢試驗所用的儀器型號、試驗條件、試驗步驟、試劑質(zhì)量等要統(tǒng)一、標準化。篩檢試驗所涉及的方法須反復測試。3.觀察指標要客觀、特異，結(jié)果的標準要明確具體。4. 參與的研究者應(yīng)經(jīng)過嚴格培訓。第三節(jié)篩檢試驗的評價validity真實性reliability可靠性yield一、真實性真實性（validity）效度或準確度（accuracy）指測量值與實際值的符合程度，即測量值與真值（true value）的接近程度在篩檢試驗的評價中，真實性

11、是指待評價篩檢試驗的測量結(jié)果與“金標準”測量結(jié)果的吻合程度。（一）評價指標篩檢試驗評價資料整理表金標準篩檢試驗病例非病例合計A+B真陽性A假陽性B陽性或異常或正常CDC+D假真A+CN合計B+D真陽性(A)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)真(D)指在金標準確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的例數(shù)1. 靈敏度靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標準”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。A靈敏度=×100A+C為篩檢試

12、驗檢測陽性而實際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，為“金標準”確診的總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率（true positive rate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H有病的正確地判為患者的能力。2. 特異度特異度（specificity）是指按“金標準”確定的非或正常人數(shù)所占的比例。中篩檢試驗D特異度=×100B+D為篩檢試驗檢測而實際無病的人數(shù)，是真人數(shù)，為“金標準”確定的非總數(shù)率（true negative rate），它表示篩檢試驗特異度又稱為真能將實際無病的人正確地判為非患者的能力。3. 假假率率（false negative rate）又稱漏診率“金標準”確診的（）中，篩檢試驗僅僅檢出了個，

13、而個被篩檢試驗判為或正常，即篩檢試驗將這部分錯誤地為或正常，是假者，是被漏診的。率是指按“金標準”確定的假中篩檢試驗檢查為或正常的人數(shù)所占的比例。C率=假×100A + C假率與靈敏度之和為，假率靈敏度，靈敏度越高，假率越低，反之亦然。4. 假陽性率假陽性率（false positive rate）又稱誤診率?！敖饦藴省贝_定的非（）中，個被篩檢試錯誤地驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將這部分為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非。假陽性率是指按“金標準”確定的非陽性或異常的人數(shù)所占的比例。假陽性率=中篩檢試驗檢查為B×100假陽性率與特B異+ 度D 之和為，假陽性率特異度，特異度

14、越高，假陽性率越低，反之亦然。5. 約登指數(shù)正確診斷指數(shù)約登指數(shù)（Youdens index）是靈敏度與特異度之和減。約登指數(shù)靈敏度特異度指數(shù)范圍從，約登指數(shù)越接近于，篩檢試驗的真實性越好，反之越差。約登指數(shù)表示篩檢試驗?zāi)軌蛘_地力。和非的能6. 一致性分為粗一致性（crude agreement）和調(diào)整一致性(adjusted agreement)，下式計算：A + D×100粗一致性=A+B+C+DDD1（ A+ A+)調(diào)整一致性=×1004A+BA+CB+DC+D粗一致性和調(diào)整一致性說明篩檢試驗陽性與的百分比。它表示篩檢試驗的真實性。結(jié)果均正確7. 似然比（likel

15、ihood ratio）似然比為中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計算公式如下：A /（A+C）positive likelihood ratio陽性似然比=B /（B+D）陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非的多少倍。negative likelihood ratio似然比= C / (A+C） D / (B+D）似然比是指假的概率是非率與真的多少倍。率之比，說明中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性似然比越大篩檢試驗的真實性越好；似然比小于，篩檢試驗才可能具有臨床價值，似然比越小篩檢試驗的真實性越好。例：70例患者及510例正常人在口服葡萄糖2小時

16、后進行血糖試驗，若以血糖110mg /100ml為陽性標準，其檢測結(jié)果如表，用上述指標對此篩檢試驗的真實性進行評價。的篩檢試驗金標準篩檢試驗（血糖測定）合計正常人陽性（7.2mmol/L）（真陽性） （假陽性） （7.2mmol/L）（假）（真）合計靈敏度 62 / ( 62 + 8 )×100%88.57%確診的為88.57%中血糖試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例特異度348 /（162 + 348 ）×100%68.24%或正常人數(shù)所占的比例為68.24%正常人中血糖試驗假率8 /（62 + 8 ）×100%11.43%確診的比例為11.43%中血糖試驗為或正常的

17、人數(shù)所占的假陽性率162（162 + 348 ）×100%31.76%正常人中血糖試驗陽性或異常的人數(shù)所占的比例為31.76%約登指數(shù)88.57%68.24%10.57粗一致性( 62 + 348 ) /（62 + 162 + 8 + 348）×100%80.39%調(diào)整一致性1/462/（62+162）+62/（62+8）+348/（8+348）+348/（162+348）×100=70.56 粗一致性說明血糖篩檢試驗陽性與為80.39%。經(jīng)調(diào)整得70.56%。陽性似然比 88.57% / 31.76%=2.79結(jié)果均正確的百分比中出現(xiàn)血糖檢測結(jié)果陽性的概率是正常

18、人的2.79說明倍。似然比11.43% / 68.24%=0.17的概率是正常人的0.17說明倍。中出現(xiàn)血糖檢測結(jié)果上述分析可見，該血糖測試的真實性有待改善，受特異度偏低的影響較大。從各項指標來 看，靈敏度較好，但特異度較低，假陽性率較高（誤診率較高），約登指數(shù)、一致性和陽性似然比偏低，似然比略高。（二）選擇適宜的靈敏度與特異度1. 陽性界值與靈敏度和特異度的關(guān)系理想的篩檢試驗應(yīng)是靈敏度和特異度均為100%的試驗方 法，但實際上這樣的篩檢試驗基本不存在。希望和正常人的生理參數(shù)能夠完全，實際情況一般來講，以計量資料性質(zhì)的指標進量時，和正常人的參數(shù)范圍常相互交叉、重疊。理想的正常人群與實中正常人與

19、的血糖水平分布應(yīng)如下圖，但現(xiàn)患者的血糖水平不是斷然，而是有所重疊的，如下圖所示。理想的正常人群與現(xiàn)實的正常人群與血糖水平分布血糖水平分布在的篩檢中，如以餐后小時血糖作為篩檢試驗，所確定的血糖陽性界值的高低直接影響篩檢試驗的真實性，如下圖所示。采用不同血糖陽性界值所致假陽性和假2.選擇原則如果篩檢試驗的測量值是連續(xù)性分布，其篩檢試驗的靈敏度和特異度是隨著篩檢試驗的陽性界值的不同而變化的，其靈敏度和特異度的變化方向相反。如下表所示血糖試驗不同血糖水平陽性界值的靈敏度和特異度血糖水平（mg/100ml）靈敏度（）特異度（）血糖水平（mg/100ml）靈敏度（）特異度（ ）80901001101201

20、30140100.098.697.192.988.681.474.31.27.325.348.468.282.491.215016017018019020064.355.752.950.044.337.196.198.699.699.899.8100.0增加增加增加增加（1) 選擇高靈敏度篩檢試驗，目的是盡可能發(fā)現(xiàn)可疑病人。某種疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷將使獲得有效治療和康復，漏診或延誤診斷將會造成嚴重后果。一種疾病現(xiàn)象有多個診斷假設(shè)，應(yīng)將受檢者作為某種疾病的可疑，以排除這種疾病。某種疾病臨床表現(xiàn)不明顯或無臨床表現(xiàn)，且其低，應(yīng)將受檢者作為某種疾病的可疑病。，以排除這種疾（2）選擇高特異度篩檢試驗

21、，避免誤診。誤診將會對造成嚴重的心理、生理和上的影響。對某種疾病的診斷持懷疑態(tài)度，需確定診斷。（3）選擇靈敏度和特異度均較高的篩檢試驗如果某種疾病漏診和誤診同等重要，應(yīng)將篩檢試驗陽性界值定在靈敏度和特異度均較高的位置。（三）試驗提高靈敏度或特異度試驗是指采用多個篩檢試驗檢測一種疾病，達到提高篩檢試驗靈敏度或特異度的目的，以滿足提高篩檢試驗真實性的需要。1. 串聯(lián)試驗（serial test） 也稱系列試驗，是指采用幾種篩檢方法檢測疾病，只有全部檢測均為陽性者才判為陽性，凡有一項檢測結(jié)果為即判為。2. 并聯(lián)試驗（parallel test） 也稱平行試驗，是指采用幾種篩檢方法檢測疾病，凡有一項檢

22、測為陽性者即判為陽性，所有檢測均為才判為。下表顯示試驗的結(jié)果，試驗篩檢的結(jié)果試驗結(jié)果串聯(lián)試驗結(jié)果并聯(lián)試驗結(jié)果尿糖血糖非14331173510112175991997641合計下表顯示單項血糖或尿糖篩檢病結(jié)果的比較。及試驗篩檢糖尿單項試驗及試驗篩檢結(jié)果篩檢試驗試驗結(jié)非靈敏度特異度假率假陽性率人1316831761065.8399.5934.170.41單項尿糖陽性1504932760975.3899.5824.620.42單項血糖陽性11782199217620764158.7999.7341.210.27串聯(lián)試驗陽性合計16435199427599764182.4199.4517.590.55

23、并聯(lián)試驗陽性合計計算上表中試驗的靈敏度和特異度，串聯(lián)試驗：靈敏度117 / 199×100% 58.79%特異度(10+11) / 7641×100%99.73%并聯(lián)試驗：靈敏度(14+33+117) / 199×100%82.41%特異度7599 / 7641×100%99.45%如果兩個篩檢試驗彼此完全試驗的靈敏度和特異度。，則可以采用下列公式計算并聯(lián)試驗的靈敏度靈敏度（靈敏度）×靈敏度 并聯(lián)試驗的特異度特異度×特異度串聯(lián)試驗的靈敏度靈敏度×靈敏度串聯(lián)試驗的特異度特異度（特異度）×特異度在試驗時，應(yīng)先進行特異度

24、高的試驗，后用靈敏度高的試驗，這樣篩檢的效率更高。二、可靠性可靠性（reliability）又稱信度，一致性或重復性，是指在相同條件下重復試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。 具體地講，可靠性是指某一篩檢方法重復測量同一受試 者時所獲結(jié)果的一致性。具體評價的方法是在相同的條件下，用待評價的篩檢試驗對同一組研究對象作兩次相同的測量，根據(jù)兩次 測量結(jié)果計算相應(yīng)指標，進行分析評價。（一）評價指標評價指標主要是用來分析對研究對象進行觀察及測量時所出現(xiàn)的差異的大小。1.標準差與變異系數(shù)通常計量資料用標準差與變異系數(shù)來分析，也可用復測相關(guān)系數(shù)進行分析。2.符合率與Kappa值對于計數(shù)資料可用符合率與Kappa值表

25、示兩次測量的一致程度。兩位醫(yī)生對張眼底圖像結(jié)果判定的一致性比較甲 醫(yī) 生乙 醫(yī) 生輕或無視網(wǎng)膜病 中或重度視網(wǎng)膜病合 計輕或無視網(wǎng)膜病（）（）（） 中或重度視網(wǎng)膜?。ǎǎǎ┖嫌嫞ǎǎǎ┯^察符合率又稱觀察一致率（observation agreement），Po表示，是指兩次測量結(jié)果一致的人數(shù)（a ( N ) 的百分比，用下式表示：+d）占受檢人數(shù)（a + d）´ 100%觀察一致率N依上表資料，觀察一致率（46+32）/100×100%78%，說明甲乙兩位醫(yī)生對眼底圖像結(jié)果判定一致的人數(shù)占受檢人數(shù)的78%。 Kappa值 者不同觀察同一，或?qū)ο笱芯恳唤M量同者測觀察表

26、示不同時間重復測量同一組研究對象的一致性強度。Kappa值與觀察一致率有所不同，它校正了機遇造成的結(jié)果相同（一致）對篩檢試驗一致性的影響。結(jié)合上表資料，其計算過程如下：（ a+d ）觀察一致率（ ）% ´(46=32+)100 ´10=0100/%No=1 r 1cr2c56´5484´422+)N/ N =+)/=機遇一致率（Pc）(10010051%N100非機遇一致率 = 100%Pc =100%51% = 49%實際一致率 =oPc = 78% 51% = 27%實際一致率 / 非機遇一致率 = 27% / 49% = 0.55從上述分析可知，

27、上表資料盡管觀察一致率較高（78%），但由機遇所致的一致率達51%，實際一致率僅為27%，實際一致率與非機遇一致率之比即為Kappa值，其值愈高表示篩檢試驗的可靠性愈好，一般認為Kappa值也可由四格表數(shù)字直接求得，公式為：N(a+d)-(r c +r c )upKappa=1 12 2 N2 -(r c +r c )1 12 2由上表資料，kappa= 100(46+32)-(56´58+ 44´42) = 0.551002 -(56´58+ 44´42)Kappa值 0.40.6為中度一致0.60.8為高度一致大于0.8有極好的一致性 appa值的顯

28、著性檢驗 appa值的標準誤（Sk）計算公式如下：Sk=po (1- po ) / n(1- pc )2=1此例Kappa值為0.55，Sk=0.78(1 - 0.78) /100(1 - 0.51)2= 0.0845u2.58,性較小。則0.01，認為Kappa值因機遇所致的可能（二）影響篩檢試驗可靠性的因素研究對象的生物學差異同一指標對同一受試者重復測量時，測量結(jié)果不一致的現(xiàn)象。實驗因素所致的差異實驗所用的儀器、設(shè)備、試劑實驗條件不穩(wěn)定或采用非同一批次試劑時，均可導致重復實驗結(jié)果的差異。觀察者的差異由同一觀察者或不同觀察者對相同受試者的同一指標測量時，其結(jié)果會不一致。篩檢開始前，影響可靠性

29、因素的充分估計儀器設(shè)備統(tǒng)一校準同批次試劑測量及檢查步驟標準化嚴格培訓及適宜的檢查場所的選擇因素的影響被在最低限度。三、（yield）指應(yīng)用篩檢試驗?zāi)馨l(fā)現(xiàn)多少原。篩檢試驗的來未被發(fā)現(xiàn)的（一）影響因素重復篩檢的次數(shù)人群患病率試驗的靈敏度（二）值predictive value評價篩檢試驗的指標研究者與研究對象及臨床醫(yī)生與最關(guān)心的評價指標陽性值的計算及意義值（positivepredictivevalue）指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。值（negative人數(shù)占試驗predictivevalue）。值是指試驗真人數(shù)的

30、百分比，即試驗者中實際無病者的比例，表示篩檢試驗結(jié)果可能性或概率。者未患病的 （1）用四格表資料進行計算，公式表示為：A=1´00%陽性值A(chǔ) + BD=1´00%值C + D篩檢試驗的血糖陽性的界值定為7.2mmol/L（130mg/100ml），檢測結(jié)果如下表。的篩檢試驗金標準合計篩檢試驗（血糖測定）正常人陽性（7.2mmol/L）（真陽性） （假陽性） （7.2mmol/L）（假）（真）合計陽性值57 / (57+90 )×100%38.78%值420 / (13+420 )×100%97.00%靈敏度´患病率陽性值靈敏度´患病率

31、（特異度）（患病率）特異度(´1 - 患病率)值特異度´(1-患病率 )（靈敏度）´患病率´0.81430.1207=38 = .77%1207´82351+0- .(´ 1-82-35.0.()(10.1200 =.01207)97 = .00%-1207)+-1´ 8143(10.(0.)0.上表資料血糖測定的靈敏度為81.43%，特異度為82.35%，若該資料為群的一次篩檢結(jié)果，可算得其患病率為12.07%值計算如下：´0.81430.1207值 =38 = .77%0.陽性1207´(1+0- .82-358143)(1(´ 1 -0 =.82350.1207) 97 = .00)值-1207)+(-1´ 814