酒精性肝病流行病學(xué)和診斷標(biāo)準(zhǔn)(2013年全國(guó)愛(ài)肝日)

1、 酒精性肝病流行病學(xué)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 山東醫(yī)專肝病研究所 徐向田 什么叫酒精肝？ 酒精性肝病簡(jiǎn)稱酒精肝，是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。 酒精肝初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。 該病是我國(guó)常見(jiàn)的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。 定義 酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。飲酒歷史l 公元前60006000年：一個(gè)大馬士革南部的葡萄園主在保存葡萄種時(shí)發(fā)現(xiàn)酒樣液體。l 公元前40004000至30003000

2、年：荷馬史詩(shī)中有飲酒和酒后醉態(tài)的描述。l 公元前27002700年：中國(guó)文獻(xiàn)記載了飲酒的益處和危害。 l 公元1111世紀(jì)：乙醇首先在意大利被提純,被稱做生命之水, 燃燒之水,酒之精華。l 酒精大概始于15301530年, ,從阿拉伯單詞alkuhl而來(lái),意思是物質(zhì)中最好的部分。酒精性肝病酒精性肝病流行概況流行概況 20年前，酒精性肝?。ˋLD，簡(jiǎn)稱“酒精肝”）是西方發(fā)達(dá)國(guó)家的常見(jiàn)病，而當(dāng)時(shí)的我國(guó)習(xí)慣飲酒者不足1%。 20年后的今天，隨著生活的改善，不僅嗜酒者增加了近 20倍，ALD患者也有明顯增加的趨勢(shì)。 在我國(guó)，尤其是北方地區(qū)，酒精已經(jīng)成為僅次于病毒的肝硬化第二大病因。 隨著我國(guó)嗜酒人口的

3、逐年增加，酒精性肝病已成為肝病中的第二號(hào)角色，僅次于甲肝、乙肝等病毒性肝炎。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查 從上世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從O21升至143；本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示，飲酒人群增至309一434。 飲酒人群中的嗜酒者或飲酒過(guò)量者可出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問(wèn)題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見(jiàn)的臟器損害。 南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示 成人群體中酒精性肝病患病率為43一65。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不斷上升，從1991年的4.2增至1996年的21.3；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的108上升到2003年的24O。由此可

4、見(jiàn)，在我國(guó)，酒精所致的肝臟損害已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。 飲酒可增加乙肝丙肝患肝癌的風(fēng)險(xiǎn) 我國(guó)又是病毒性肝炎大國(guó)，慢性肝炎患者持續(xù)我國(guó)又是病毒性肝炎大國(guó)，慢性肝炎患者持續(xù) 的習(xí)的習(xí)慣飲酒，不僅使肝硬化進(jìn)展加快，肝癌的發(fā)生率明顯增加，慣飲酒，不僅使肝硬化進(jìn)展加快，肝癌的發(fā)生率明顯增加，而且也增加了肝性糖尿病、肝性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)，增加了病而且也增加了肝性糖尿病、肝性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)，增加了病毒性肝炎、糖尿病和心血管疾病治療的難度。毒性肝炎、糖尿病和心血管疾病治療的難度。 酒精肝已成為肝病中的二號(hào)角色 隨著我國(guó)嗜酒人口的逐年增加，酒精性肝病已成為肝病中的第二號(hào)角色，僅次于甲肝、乙肝等病毒性肝炎。四川湖南

5、浙江上海北京吉林如何計(jì)算酒精的攝入量？ 調(diào)查材料顯示，連續(xù)5年以上每天攝入酒精超45克者，有29.8的人會(huì)有不同程度的酒精性肝病。以啤酒為例，每天喝1200ml1300ml的啤酒，就會(huì)大大增加患酒精肝的可能性。那么怎么計(jì)算酒精的攝入量呢？ 公式：攝入的酒量酒精度0.8攝入的酒精量。酒精攝入量 日均酒精消耗量日均酒精消耗量40 g 且且5 年年,則則ALD 的發(fā)病率明顯增的發(fā)病率明顯增加。加。男女患酒精性肝病的比率為8 1 從調(diào)查結(jié)果中還發(fā)現(xiàn)嗜酒者有年輕化的趨勢(shì)，男女患酒精性肝病的比率為8 1。 這并不意味著女性比男性不容易患酒精性肝病，相反，由于女性比男性少了三分之一分解酒精的酶，女性患酒精肝

6、的幾率更大。 女性對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。女性對(duì)乙醇的敏感性遠(yuǎn)高于男性女性對(duì)乙醇的敏感性遠(yuǎn)高于男性 少飲酒即易導(dǎo)致少飲酒即易導(dǎo)致ALD的發(fā)生的發(fā)生。遺傳和基因遺傳和基因 基因多態(tài)性與酒精性肝炎和肝纖維化相關(guān)基因多態(tài)性與酒精性肝炎和肝纖維化相關(guān)乙醇脫氫酶基因位點(diǎn)乙醇脫氫酶基因位點(diǎn)C2/C2、C2/C1、C3/C2 細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450 2E1 基因位點(diǎn)基因位點(diǎn)C2/C2影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素酒精性肝病臨床表現(xiàn)酒精性肝病臨床表現(xiàn)癥狀或體

7、征輕度(%) 中至重度(%)肝臟腫大 84 8095黃疸 17 100腹水 30 7986食欲不振 39 5760肝性腦病 27 5570酒精脫癮性腦綜合征 36 1530體重減輕 37 828肝外器官損害的表現(xiàn)1 1 酒精中毒性腦?。ň凭卸拘阅X?。╳ernickewernicke腦病）腦?。?VitB1 VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)缺乏所致眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào) 和精神障礙三聯(lián)征和精神障礙三聯(lián)征2 2 酒精中毒性胃病酒精中毒性胃病3 3 酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)損害酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)損害4 4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40

8、 40倍倍 5 5 乙醇中毒與生育、男性陽(yáng)痿、女性早衰、胎兒酒精綜合乙醇中毒與生育、男性陽(yáng)痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征征酒精肝的預(yù)后 組織學(xué)5年生存率 脂肪肝70%80% 酒精性肝炎或肝硬化50%75% 肝硬化合并酒精性肝炎30%50% 戒酒、營(yíng)養(yǎng)、藥物治療均可影響酒精性肝病的預(yù)后（短期生存率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善、長(zhǎng)期預(yù)后如進(jìn)展至肝硬化）。酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 1有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性40gd，女性20 gd，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量80gd。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。 乙醇量(g)=飲酒量(1111)乙醇含量()O8。 2臨床癥狀為非特異性，可無(wú)

9、癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2） 3 3血清血清ASTAST、ALTALT、1-1-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、TBilTBil、PrPr、平、平均紅細(xì)胞容積均紅細(xì)胞容積(MCV)(MCV)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(cDT)(cDT)等指標(biāo)升高。其等指標(biāo)升高。其中中ASTASTALT2ALT2、GGTGGT升高、升高、McVMcV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而而CDTCDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯

10、下降，通常標(biāo)可明顯下降，通常4 4周內(nèi)基本恢復(fù)正常周內(nèi)基本恢復(fù)正常( (但但0GT0GT恢復(fù)較慢恢復(fù)較慢) )，有助于診斷。有助于診斷。酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（3） 4肝臟超聲檢查或cT檢查有典型表現(xiàn)(見(jiàn)本指南影像學(xué)診斷部分)。 5排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。 符合第13項(xiàng)和第5項(xiàng)或第l、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝病；僅符合第l、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。酒精性肝病臨床分型診斷 1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。 2.酒精性脂肪肝：

11、影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AsT或GGT可輕微異常。 3.酒精性肝炎：主要表現(xiàn)為血清ALT、AsT升高和11Bil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。 重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎衰竭等。 4.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生物化學(xué)指標(biāo)的改變。酒精肝影像學(xué)診斷 1超聲檢查診斷：具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：(1)肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。 2CT檢查診斷：彌漫性肝臟密度降低，肝臟脾臟的cT比值1。彌漫性肝臟密度降低，肝臟脾

12、臟CT比值O7者為輕度；肝肜脾臟cT比值07但05者為中度；肝臟脾臟C11比值O5者為重度。診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn) 彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟值1.0 輕度 0.7值1.0 中度 0.5值0.7 重度 值0.5 組織病理學(xué)診斷 酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。 依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。 酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度(FD一4)、炎癥程度(C04)、肝纖維化分級(jí)(So一4)。酒精性肝病診療指南的歷史沿革診療指南的歷史沿革1995年年7 月：提出酒精性肝病診斷要點(diǎn)月：提出酒精性肝病診斷要點(diǎn)2001年年8 月：制定酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)月：制定酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案草案)2002年年10月：明確酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)月：明確酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年年3 月：制定酒精性肝病診