安全記錄表格

1、安全生產(chǎn)會(huì)議記錄 2.安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況匯總表 3.教育培訓(xùn)記錄 4.企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)檔案 4.勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放表 1.1隱患治理登記臺(tái)帳12安全生產(chǎn)檢查記錄1.3動(dòng)火作業(yè)安全許可證1.4起重作業(yè)安全許可證1.6高 處 作 業(yè) 票17設(shè)備檢修作業(yè)票18進(jìn)入受限空間作業(yè)票 1.9盲板抽賭作業(yè)票21動(dòng) 土 作業(yè)票23斷路安全作業(yè)許可證24事故、事件調(diào)查分析處理報(bào)告 25員工認(rèn)可與獎(jiǎng)懲登記表 27特種作業(yè)人員臺(tái)帳28特種設(shè)備安全管理總臺(tái)帳 29外來施工隊(duì)伍安全管理登記、監(jiān)測(cè)表 .42安全設(shè)施（設(shè)備）管理臺(tái)帳 43新改擴(kuò)建項(xiàng)目“三同時(shí)”檢查表 46危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)調(diào)查登記表（安全、設(shè)備） 4

2、7危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)調(diào)查登記表（職業(yè)危害） 48員工職業(yè)健康檔案匯總表 49應(yīng)急預(yù)案演練記錄 55應(yīng)急救援設(shè)備、設(shè)施檢查與維護(hù)記錄 .58安全生產(chǎn)會(huì)議記錄第 頁時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加 人員缺席 人員會(huì)議內(nèi)容說明：1.支撐對(duì)象：*公司安全機(jī)構(gòu)與人員任命管理制度；2.適用范 圍：安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)議記錄；3.要求：安全委員會(huì)會(huì)議每月月底舉行一次； 4.安全科保存，保存期限永久保存。年度月安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況匯總表（萬元）單位代號(hào)單位上年 結(jié)轉(zhuǎn)本年度提取 安全費(fèi)本年 度累 計(jì)可 MS本年度累計(jì) 使用安 全 費(fèi) 余 額未列支安全費(fèi) 的項(xiàng)目本年度安全總投入當(dāng)月 提取提取當(dāng)月 使用使用當(dāng)月 發(fā)生年度當(dāng)月

3、 投入累計(jì) 投入總投 入率教育培訓(xùn)記錄安全科 編號(hào):企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)檔案姓名：?jiǎn)挝唬焊判?名姓年別齡文化程 度昭八、 片參加工作時(shí)間調(diào)入 時(shí)間工種原工種級(jí)級(jí)別別從事本工種時(shí)間：工作單位：車間班組三級(jí)安全培訓(xùn)教育一、公司（廠）級(jí)安全教育教育內(nèi)容：國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策；本公司概況；生產(chǎn)性質(zhì)及特點(diǎn)；特 殊危險(xiǎn)場(chǎng)所；安全生產(chǎn)制度和規(guī)定；公司內(nèi)外事故教訓(xùn)；安全基礎(chǔ)知識(shí)。教育時(shí)間：教育成績(jī)：教育人：受教育人（簽名）：二、車間（工段、區(qū)、隊(duì)）級(jí)安全教育教育內(nèi)容：本車間（工段、區(qū)、隊(duì)）的概況、生產(chǎn)特點(diǎn)；安全生產(chǎn)規(guī)定；車間（工 段、區(qū)、隊(duì)）危險(xiǎn)物品的使用情況及注意事項(xiàng)，危險(xiǎn)操作和以往典型事故教訓(xùn)。

4、有毒有害物質(zhì)的理化性質(zhì)、中毒癥狀、預(yù)防措施和急救方法等。分配車間（工段、區(qū)、隊(duì)）日期： 教育時(shí)間：考試成績(jī)：教育人 受教育人（簽名）：I三、班組級(jí)崗位安全教育教育內(nèi)容：本組特點(diǎn)；崗位生產(chǎn)特點(diǎn)；崗位責(zé)體制；安全操作規(guī)程和安全規(guī)定； 以往事故案例；預(yù)防事故措施；安全裝置、安全器具、個(gè)人防護(hù)用品使用方法。分配班組日期： 教育時(shí)間： 考試成績(jī)： 教育人： 受教育人（簽名）:包教師傅： 獨(dú)立操作前考試成績(jī)： 職工安全教育培訓(xùn)記錄卡廳P培訓(xùn)時(shí)間培 訓(xùn) 內(nèi) 容考核情況本人簽字廠（公司）內(nèi)工作調(diào)動(dòng)培訓(xùn)登記表調(diào)動(dòng)時(shí)間調(diào)入單位教育 內(nèi) 容講課 時(shí)間考試成績(jī)負(fù)責(zé)人簽字培訓(xùn)考核記錄表培訓(xùn)日 期培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)課時(shí)培訓(xùn)地占

5、八、培訓(xùn)方式培訓(xùn)人數(shù)組織單 位授課人：評(píng)估人培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)教材：培訓(xùn)、考 核方式培訓(xùn)方式：（）課堂講解（）實(shí)踐，在合格人員指導(dǎo)下操作（）在崗培訓(xùn)（）自學(xué)培訓(xùn)考核：（）面試或口頭提問（）筆試（）技能演示.單位受訓(xùn)人考核 成績(jī)單位受訓(xùn)人考核 成績(jī)單位受訓(xùn)人考核 成績(jī)考核確認(rèn)人：審核人:注： 1、受訓(xùn)人確信已掌握培訓(xùn)內(nèi)容后，方可簽名2、對(duì)沒有掌握培訓(xùn)內(nèi)容的受訓(xùn)者需接受再培訓(xùn)3、培訓(xùn)效果必需經(jīng)確認(rèn)人認(rèn)定、審核人審批，確認(rèn)人和審核人由培訓(xùn)組織單位指定。4、培訓(xùn)結(jié)果應(yīng)記入個(gè)人培訓(xùn)檔案，并更新個(gè)人安全培訓(xùn)計(jì)劃及記錄。5、考核結(jié)果只填寫合格或不合格。勞動(dòng)防護(hù)用品采購(gòu)記錄單位：年 月廳P品名數(shù)量領(lǐng)用時(shí)間本人簽字

6、說明：1.支撐對(duì)象：*公司勞動(dòng)防護(hù)用品管理制度；2.適用范圍：公 司勞動(dòng)保護(hù)用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份， 每月20日前報(bào)設(shè)備材料科一份保存；4.保存期限三年。勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄單位:廳P品名數(shù)量領(lǐng)用時(shí)間本人簽字說明：1.支撐對(duì)象：*公司勞動(dòng)防護(hù)用品管理制度；2.適用范圍：公 司勞動(dòng)保護(hù)用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份， 每月20日前報(bào)設(shè)備材料科一份保存；4.保存期限三年。*公司隱患治理登記臺(tái)帳廳P時(shí)間隱患情況隱患等級(jí) （一般/重大）責(zé)任人隱患治理情況備注說明：1.支撐對(duì)象：*公司糾正和預(yù)防措施管理制度；2.適用范圍: 公司隱患排查

7、治理的整改記錄；3.要求：公司級(jí)檢查出的問題經(jīng)責(zé)任單位整改后， 安全管理人員將問題登記在該臺(tái)帳中；4.保存期限為三年。安全生產(chǎn)檢查記錄檢查部門參加人員受檢部門參加人員檢查 內(nèi)容存在問題整 改 息 見受檢單位負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人備注：檢查形式:年 月日記錄員：說明：1.支撐對(duì)象：*公司安全檢查管理制度；2.適用范圍：公司各 種形式的安全檢查記錄；3.要求：公司及各單位每次開展巡回檢查、 例行檢查、 專項(xiàng)檢查和綜合檢查等檢查后，要如實(shí)填寫；各單位保存； 4.保存期限三年。動(dòng)火作業(yè)安全許可證動(dòng)火等級(jí)（）編號(hào)：申請(qǐng)動(dòng)火時(shí)間申請(qǐng)人施工作業(yè)單位動(dòng)火裝置、設(shè)施部位作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火人特種作業(yè)類 別證件號(hào)動(dòng)火監(jiān)護(hù)

8、人工種相關(guān)單位動(dòng) 火監(jiān)護(hù)人工種動(dòng)火時(shí)間年 月 日時(shí)分至年 月 日時(shí) 分動(dòng)火分 析結(jié)果采樣檢測(cè)時(shí)間采樣點(diǎn)可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析工簽名%序 號(hào)動(dòng)火主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動(dòng)火條件。2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連的所有管線，加好符合要求的盲板（）塊。3動(dòng)火點(diǎn)周圍（最小半徑 15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清 除易燃物，并已采取覆蓋、鋪砂、水封等手段進(jìn)行隔離。4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距以內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)。5清除動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物、可燃物（應(yīng)注意清理距用火點(diǎn)30米內(nèi)的能導(dǎo)致粉塵爆炸的粉塵，防止粉塵飛揚(yáng)和聚集）。6距動(dòng)火點(diǎn)30米內(nèi)嚴(yán)禁排放

9、各類可燃?xì)怏w，15米內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃液體。動(dòng)火點(diǎn)10米范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下部區(qū)域嚴(yán)禁同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗 和噴漆等作業(yè)。7高處作業(yè)應(yīng)米取防火花飛濺措施。8電焊回路線應(yīng)接在焊接件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。9乙快瓶應(yīng)直立放置， 氧氣瓶與乙快氣瓶間距不應(yīng)小于5米，二者與動(dòng)火點(diǎn)、明火或其他熱源間距不應(yīng)小于10米，并不得在烈日下曝曬。10現(xiàn)場(chǎng)配備蒸汽帶（）根，滅火器（）個(gè)，鐵鍬（）把，石棉布（） 塊。11在受限空間內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)時(shí)，不得同時(shí)進(jìn)行刷漆、噴 漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃?xì)怏w、易燃液體的作 業(yè)。12危害識(shí)別及其他補(bǔ)充措施：動(dòng)火工段意見：簽名：相關(guān)單位意見

10、：簽名：生產(chǎn)部門意見：簽名：設(shè)備部門意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收作業(yè)簽名：動(dòng)火簽名：驗(yàn)收時(shí)間年 月 日時(shí)分單位單位起重作業(yè)安全許可證（編號(hào):施工單位作業(yè)地點(diǎn)和內(nèi)容起重指揮操作證編號(hào)起重作業(yè)司機(jī)操作證編號(hào)現(xiàn)場(chǎng)指揮人起重機(jī)械名 稱作業(yè)票填寫人吊物質(zhì)里（t）起重作業(yè)時(shí)間年日時(shí)分至年 月 日時(shí) 分危害識(shí)別序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1有起重作業(yè)方案（措施），按規(guī)定開展了安全技術(shù)交底，作業(yè)人員應(yīng) 穿戴合格的勞保用品。2起重操作人員、指揮人員、司索人員持有有效的資質(zhì)證書；指揮人 員應(yīng)佩戴鮮明的標(biāo)志，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)統(tǒng)一指揮；作業(yè)人員應(yīng) 堅(jiān)守崗位。3作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)定警戒線

11、，禁止無關(guān)人員進(jìn)入警戒區(qū)域。4用定型起重機(jī)械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）進(jìn)行起重作 業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程。5起重作業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“十不吊”規(guī)定。6未經(jīng)確認(rèn)、許可，不得利用廠區(qū)管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等做 起重作業(yè)錨點(diǎn)。7起重機(jī)械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）應(yīng)保證完好狀態(tài)。8檢查起重設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安 全可靠。9起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)遇到大雪、暴雨、大霧及6級(jí)以上大風(fēng)，停止作業(yè)。10吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免向帶電線路接觸，作業(yè)高度和轉(zhuǎn) 臂范圍應(yīng)與架空線路保持安全距離。11現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明。12其他安全措施：施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù) 責(zé)人審核意見：簽名：

12、施工單位技術(shù)人 員審核意見：簽名：業(yè)主單位領(lǐng)導(dǎo)會(huì)簽意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：施工單位主管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工時(shí)年 月日時(shí) 驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：間分高 處作 業(yè) 票編號(hào):工程名稱填寫人施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別作業(yè)高度施工單位監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)人員姓名施工區(qū)域監(jiān)護(hù)人派工單位監(jiān)護(hù) 人作業(yè)時(shí)間年 月 日時(shí) 分至年 月 日時(shí) 分相關(guān)作業(yè)票編 號(hào)序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符合要求。3作業(yè)人員佩戴安全帶。4作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。5作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)時(shí)中間后

13、隔離措施。8梯子和繩梯符合安全規(guī)程。9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時(shí)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上。10高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時(shí)燈或防爆燈。1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)應(yīng)配備有通訊聯(lián)絡(luò)工具。12其他補(bǔ)充安全措施：危害 識(shí)別施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工時(shí)間年 月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：進(jìn)入受限空間作業(yè)票編號(hào):檢修設(shè)備名稱檢修負(fù)責(zé)人檢修單位現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人檢修地點(diǎn)作業(yè)人員總數(shù)檢修內(nèi)容相關(guān)作業(yè)票編 號(hào)作業(yè)票填寫人檢修人員作業(yè)時(shí)間年 月日時(shí)分至年 月 日時(shí)分有毒、可燃?xì)?體采樣分析情 況生產(chǎn)同位給檢 修單位安全交 底危害識(shí)別序號(hào)主要安全措施

14、選項(xiàng)確認(rèn)人1已對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全教育。2已檢查使用的檢修工具、安全防護(hù)用具均符合要求。3已切斷檢修設(shè)備上的電源， 并在電源開關(guān)上掛“禁止合閘有人工作” 標(biāo)志牌，并加鎖。4所有與檢修設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離。5清理檢修現(xiàn)場(chǎng)的雜物、物料、設(shè)備器具，保持安全通道暢通。6作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)專職監(jiān)護(hù)人，互保聯(lián)保措施已落實(shí)。7臨時(shí)用電符合安全規(guī)定。8已編制設(shè)備檢修安全技術(shù)措施，并制定檢修事故應(yīng)急救援預(yù)案。9作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明，設(shè)置夜間警示燈。10外來施工單位已辦理安全管理協(xié)議書及相關(guān)手續(xù)。補(bǔ)充 措施設(shè)備檢修開工前，生產(chǎn)車間或運(yùn)行崗位當(dāng)班段長(zhǎng)補(bǔ)充意見及驗(yàn)票簽字：年 月 日時(shí) 分工作結(jié)束，檢修單位

15、紿完工驗(yàn)收：年 月生產(chǎn)運(yùn)行崗位安全技術(shù)交底：1 日時(shí) 分 檢修負(fù)責(zé)人簽字：生產(chǎn)車間負(fù)責(zé)人簽字：檢修單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：編號(hào):裝置/單元名稱設(shè)備名稱原后介質(zhì)主要危險(xiǎn)因素作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員作業(yè)時(shí)間年 月日時(shí)分至年 月日時(shí)分采樣分析 數(shù)據(jù)采樣時(shí)間氧含量可燃?xì)怏w含 量有毒氣體含量分析工簽名%序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加符合規(guī)定要求的盲板隔離， 列出盲板清單，并落實(shí)拆裝置板責(zé)任人。2設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮。3設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采取強(qiáng) 制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，

16、但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法 補(bǔ)氧。4相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘” 標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。5盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣 體含量。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，受限空間作業(yè)期間，嚴(yán)禁同時(shí) 進(jìn)行各類與該設(shè)備有美的試車、試壓或試驗(yàn)工作。在同一受限空間 內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行交叉作業(yè)，如必要時(shí)，必須米取避免相互影響、傷害安 全措施。7作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣 坑等。8檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物。9使用的所有電氣設(shè)備必須安裝漏電保護(hù)器，漏電起跳電流不大于 30毫安，并做到“一機(jī)一閘一保護(hù)”

17、。10金屬容器和潮濕、工作場(chǎng)地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于 12V;嚴(yán)禁將接線箱（板）帶入容器內(nèi)使用，在潮濕容器中，作業(yè) 人員應(yīng)站在絕緣板上，同時(shí)保證金屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質(zhì)，有揮發(fā)可能性的，應(yīng)使用防爆電 筒或電壓不大于12V的自備直流電源的安全行燈；作業(yè)人員應(yīng)穿戴 防靜電服裝，使用防爆工具。嚴(yán)禁攜帶手機(jī)等非防爆通訊工具和其 他非防爆器材。12作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防設(shè)備（）、安全二角架（）。13發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護(hù)面 具進(jìn)行設(shè)備搶救，并至少有一人在外部做好聯(lián)絡(luò)、監(jiān)護(hù)工作。危害識(shí)別及其他補(bǔ)充安全措施：施工作業(yè)

18、單位意見：車間（工段）意見：安全管理部門意見：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：簽名：簽名：簽名：完工 驗(yàn)收驗(yàn)收 時(shí)間年 月日時(shí)分作業(yè) 單位簽名：生產(chǎn)單位簽名：盲板抽賭作業(yè)票。加盲板。拆除盲板編號(hào):裝置名稱填寫人施工單位施工地點(diǎn)作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人設(shè)備情況原有介 質(zhì)溫度壓力盲板情 況材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編p作業(yè)人員加裝盲 板年 月日時(shí)分作業(yè)人 員拆卸盲板年 月日時(shí)分序 號(hào)生產(chǎn)處理措施選項(xiàng)執(zhí)行人1關(guān)閉待檢維修設(shè)備儀表出入口閥門。2設(shè)備管線撤壓。3設(shè)備管線介質(zhì)排空。4盲板按編號(hào)掛牌。5確認(rèn)物料走向和加、拆盲板的法蘭位置6其他需交底確認(rèn)內(nèi)容：序 號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員著裝符合要求。2作業(yè)人員勞保護(hù)品佩戴符合要求。

19、在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒 面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護(hù)鏡等護(hù) 品。3關(guān)閉待檢修設(shè)備出入口閥門。4設(shè)備管線撤壓。5設(shè)備管線介質(zhì)清空。6作業(yè)時(shí)站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)7嚴(yán)禁使用產(chǎn)生火花的工具進(jìn)行作業(yè)。8高處作業(yè)時(shí)系掛安全帶。9盲板按編號(hào)掛牌。10其他補(bǔ)充安全措施：動(dòng)土作業(yè)票施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)年 月日時(shí)驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：間分編號(hào):工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護(hù)人施工地點(diǎn)施工內(nèi)容電源接入點(diǎn)作業(yè)時(shí)間年 月 日時(shí) 分相關(guān)作業(yè)票編號(hào)序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。2地下供排水

20、管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。3通信線路已落實(shí)，保護(hù)措施已落實(shí)。4已按施工方案圖劃線。5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。6作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A普通燈 B、防爆燈7作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設(shè)置。8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A、梯子 B 、坡道9配備可燃?xì)怏w檢測(cè)儀或有毒氣體檢測(cè)儀。10作業(yè)人員佩戴防護(hù)用品。11道路施工作業(yè)報(bào)交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。12其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：施工單位意見：簽名：工程主管部門意見：簽名：施工區(qū)域單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗(yàn)收時(shí) 間年 月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：驗(yàn)收人簽名：斷路

21、安全作業(yè)許可證編號(hào):申請(qǐng)單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護(hù)人斷路原因斷路地段示意圖（如簡(jiǎn)圖描述不清可另附頁）斷路時(shí)間年 月 日時(shí)分至年 月 日時(shí)分序號(hào)主要安全措施選 項(xiàng)確認(rèn)人1制定交通組織方案，設(shè)置相應(yīng)的標(biāo)志與設(shè)施，以確保作業(yè) 期間的交通安全。申請(qǐng)單位：2根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會(huì)同作業(yè)單位編制相應(yīng)的事故應(yīng)急措施，并 配備有關(guān)器材。;申請(qǐng)單位：作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)的工件、材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影 響正常交通的場(chǎng)所。作業(yè)單位：4根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)置作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、 距離輔助標(biāo)志等交通警示標(biāo)志，以確保作業(yè)期間的交通安 全。作業(yè)單位：5在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈、 導(dǎo)向標(biāo)等

22、交通警示設(shè)施。作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應(yīng)設(shè)置紅色、防爆并采用安全電壓的道路作業(yè)警 示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標(biāo) 處，應(yīng)能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。設(shè)置高度應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī) 7E,離地面1.5cm,不低于 1.0m。作業(yè)單位：7動(dòng)土挖開的路面宜做好臨時(shí)應(yīng)急措施，保證消防車的通行。r作業(yè)單位：8道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門。單位：r作業(yè)單位：9其他補(bǔ)充安全措施：?jiǎn)挝唬鹤鳂I(yè)單位：申請(qǐng)單位意見：簽名：作業(yè)單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：、年 月 日 時(shí)完工驗(yàn)收分制單位簽名：管理部門簽名：事故、事件調(diào)查分析處理報(bào)告發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)事故、事件名稱事故、事件發(fā)毛經(jīng)過:調(diào)查

23、人：日期：講述人：日期:現(xiàn)場(chǎng)證據(jù):調(diào)查人：日期:事故發(fā)生原因分析:,參加分析人員：日期:采取的糾正措施:批準(zhǔn)人：日期：實(shí)施人；日期:糾正措施實(shí)施效果驗(yàn)證：驗(yàn)證人：日期:對(duì)責(zé)任人的處理結(jié)果：說明：1.支撐對(duì)象：*公司事故、事件調(diào)查分析處理制度；2.適用范圍：事故、事件的調(diào)查、分析、處理等管理；3.要求：安全科組織有關(guān)人員按照“四不放過”的原則對(duì)事故、事件進(jìn)行調(diào)查、分析與處理；3.保存期限三年。隱患排查與整改記錄臺(tái)帳單位：時(shí) 間地 點(diǎn)匯報(bào)人隱患內(nèi)容排查時(shí)間整改人員整改結(jié)果復(fù)查時(shí)間復(fù)查人復(fù)查結(jié)果遺留問題員工認(rèn)可與獎(jiǎng)懲登記表廳P姓名部門工種安全表現(xiàn)及評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲日期填表人：批準(zhǔn)人:說明：1.支撐對(duì)象：*公

24、司安全認(rèn)可與獎(jiǎng)勵(lì)制度；2.適用范圍：公司 全體人員在安全生產(chǎn)方面的獎(jiǎng)懲情況；3.要求：安全科將員工的獎(jiǎng)懲情況進(jìn)行登 記建檔和保存；4.保存期限五年。特種作業(yè)人員臺(tái)帳單位:廳P姓名單位工種證號(hào)發(fā)證時(shí) 問復(fù)審時(shí) 問備注記錄人：年 月日說明：1.支撐對(duì)象：*公司特殊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理與審批制度；2.適用 范圍：公司所有特種工的安全管理；3.要求：安全科每年填寫一次并存檔保存。人員變化時(shí)，要及時(shí)更新；4.保存期限三年特種設(shè)備安全管理總臺(tái)帳單位全稱（蓋章）：組織機(jī)構(gòu)代碼證書號(hào)：臺(tái)帳建立日期：臺(tái)帳最后修改日期：歸檔號(hào)：序號(hào)文件名稱貞他12345678附表1:特種設(shè)備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質(zhì)地址-2

25、H itr 1、乙 口 王紫廣口口法定代表人聯(lián)系電話特種設(shè)備臺(tái)數(shù)（臺(tái)）特種設(shè)備操作人員,（人）安全管理人員聯(lián)系電話最近五年發(fā) 生特種設(shè)備 事故情況特種設(shè)備檔案管理匯總表序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備注冊(cè)代碼歸檔號(hào)備注特種設(shè)備安全技術(shù)檔案內(nèi)容:(1)特種設(shè)備的設(shè)計(jì)文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使 用維護(hù)說明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料；(2)特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)和定期自行檢查記錄；(包括檢驗(yàn)合格報(bào)告、特種設(shè)備使用證或注冊(cè)登記證明等)(3)特種設(shè)備的日常使用狀況記錄；(4)特種設(shè)備及其安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝 置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護(hù)保養(yǎng)記錄；(5)特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄。附表3:特種設(shè)備

26、運(yùn)行故障和事故記錄匯總表序號(hào)日期設(shè)備 名稱型號(hào)出廠 編號(hào)內(nèi)部 編號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼故障/事故記錄記錄人特種設(shè)備作業(yè)人員花名冊(cè)特種作業(yè) 工不性別姓名性 別身份證號(hào)特種設(shè)備作業(yè) 人員證書編號(hào)培訓(xùn)情況/府效期至復(fù)審記錄附表5:特種設(shè)備管理臺(tái)帳內(nèi)部，了 P注冊(cè)登記號(hào)發(fā)證日 期設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位出廠編號(hào)設(shè)備類別安裝單位安裝地點(diǎn)維保單位產(chǎn)權(quán)歸屬安全自 查情況下次定 檢日期特種設(shè)備使用單位（蓋章）：管理員：電話：日期:備注：設(shè)備類別：參照特種設(shè)備目錄中的類別項(xiàng)填寫；產(chǎn)權(quán)歸屬：分為自有和租用兩種；安全自查情況：分為狀態(tài)良好和存在隱患兩類。附表6:特種設(shè)備安全附件總臺(tái)賬廳P名稱型號(hào)出廠編 號(hào)所屬特種設(shè)備 注冊(cè)

27、代碼檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn) 結(jié)論檢驗(yàn)責(zé)任單位檢驗(yàn) 員填表人:填表日期:附表7：特種設(shè)備登記總臺(tái)賬單位名稱： 組織機(jī)構(gòu)代碼： 地址： 廳P設(shè)備注冊(cè) 代碼使用證編 號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)單位內(nèi)部 編號(hào)制造單位名稱使用狀態(tài)檢驗(yàn)責(zé)任 所在單位設(shè)備安裝 地址出廠編號(hào)下次檢驗(yàn)日期特種設(shè)備 安全管理 人員備注特種設(shè)備：鍋爐一臺(tái)，壓力容器一個(gè)，廠（場(chǎng)）內(nèi)車輛一輛，起重機(jī)械 臺(tái)，電梯 臺(tái)，壓力管道 段、共U。填表人： 填表時(shí)間： 頁，第頁附件8:特種設(shè)備定期檢驗(yàn)臺(tái)帳序 號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備注冊(cè)代碼內(nèi)部 編號(hào)檢驗(yàn) 日期檢驗(yàn)報(bào) 告編號(hào)檢驗(yàn) 結(jié)論下次檢 驗(yàn)日期安全 附件 型號(hào)校驗(yàn) 日期檢（校）驗(yàn) 存在問題 整改情況備注附件9:特

28、種設(shè)備使用單位安全隱患自查表使用單位名稱（蓋章）聯(lián)系人電話地址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)序 號(hào)自查項(xiàng)目鍋 爐壓力 容器電梯起重 機(jī)械場(chǎng)內(nèi)機(jī) 動(dòng)車輛整改計(jì)劃及措施 （可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊(cè)登記數(shù)量3未注冊(cè)登記數(shù)量4檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件（安全閥、 壓力表等）檢定情 況7持證作業(yè)人員數(shù)K8未持證上崗人數(shù)9管理機(jī)構(gòu)有機(jī)構(gòu)名稱：口無10管理人員口有 專職一人兼職人口無安全管理員是否持證口有口無11特種設(shè)備安全管理 制度已制定口未制定12事故應(yīng)急救援預(yù)案已制定口未制定13特種設(shè)備安全技術(shù) 檔案已建立口未建立14特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)口未按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)14其它情況說明自查填報(bào)人

29、：聯(lián)系電話：填寫日期:注：本人申明對(duì)上述填寫內(nèi)容的真實(shí)情況負(fù)責(zé)申明人:外來施工隊(duì)伍安全管理登記、監(jiān)測(cè)表外來施工隊(duì) 伍名稱施工資質(zhì) 等級(jí)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編 號(hào)單位法人 和項(xiàng)目負(fù) 責(zé)人從事工程 項(xiàng)目名稱計(jì)劃工期 （天）法人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：開工時(shí)間竣工時(shí)間安全管理協(xié) 議簽訂情況施工地點(diǎn)工程合同審 查施工單位 安全管理 人建設(shè)單位 安全管理 協(xié)調(diào)人施工人數(shù) （個(gè)）是（） 否（）有（） 無（）姓名： 電話：姓名： 電話：特種作業(yè)人 員工種姓名、 證號(hào)施工現(xiàn)場(chǎng)勘 查情況項(xiàng)目標(biāo)識(shí)（）安全標(biāo)志（）電器線路（）防護(hù)措施（）安全制度（）施工規(guī)程（）員工防護(hù)（）焊割器具（）施工設(shè)備（）防火器材（）項(xiàng)目單位意 見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：安

30、監(jiān)辦意見安監(jiān)辦負(fù) 責(zé)人：安全設(shè)施（設(shè)備”管理臺(tái)帳企業(yè)名稱填寫說明一、安全設(shè)施（設(shè)備）包括：安全閥、壓力表、溫度計(jì)、報(bào)警儀（包含可燃?xì)怏w、有毒氣體、超溫、超壓、高液位等報(bào)警儀）、減壓閥、防爆膜、放空管、液位計(jì)，以及正壓式空氣呼吸器、洗眼器、沐浴器、防化服等。二、“記錄應(yīng)及時(shí)，字跡應(yīng)工整，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)。三、每臺(tái)安全設(shè)施（設(shè)備）的出廠資料、定期檢測(cè)資料，應(yīng)單獨(dú)建檔管理。安全設(shè)施（設(shè)備）管理臺(tái)帳序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號(hào)運(yùn)行情況投用時(shí)間檢驗(yàn) 周期檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)情況新改擴(kuò)建項(xiàng)目“三同時(shí)”檢查表檢查情況檢查意見檢查日期檢查人備注1建設(shè)項(xiàng)目的性質(zhì)、規(guī)模、地點(diǎn)、采 用的生產(chǎn)工藝及防治污染、生態(tài)破 環(huán)、安全生產(chǎn)的措施是是否改動(dòng)2環(huán)境保護(hù)、安全生產(chǎn)、職業(yè)健康危 害設(shè)施和措施與主體工程是否同步 投入、使用3污染防治和施工期間和生態(tài)保護(hù)情況4建設(shè)項(xiàng)目的與之配套的職業(yè)健康安 全設(shè)施、環(huán)保施是否符合國(guó)家法規(guī) 和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)5建設(shè)項(xiàng)目和運(yùn)行狀況是正常、安全、可靠二一6