感染管理制度-醫(yī)院感染管理制度

1、【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料醫(yī)院感染管理制度一、總則為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和流行，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī) 院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范，制定本制度。二、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)務(wù)科、控感辦、護(hù)理部、門診部、臨床相關(guān)科室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤科等科室主要負(fù)責(zé)人組成，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作， 每年召開委員會(huì)會(huì) 議不少于2次，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大 事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開。醫(yī)院布局調(diào)整、新建醫(yī)療設(shè)施和 項(xiàng)目等，感染管理委員會(huì)應(yīng)參與論證。建立醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)，即：感染管理委員會(huì)一控感辦一臨床科室。按每250張床

2、位配備1名感染管理專職人員；每個(gè)臨床 科室成立感控小組，組長(zhǎng)由科主任兼任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)兼任， 下設(shè)1名感控醫(yī)生、1名感控護(hù)士。三、部門職責(zé)（一） 控感辦1、根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)要求，起草適合本醫(yī)院情況的醫(yī)院感染 管理規(guī)章制度、規(guī)范及方案；對(duì)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)范及 方案的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2、確定本院醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門及重點(diǎn)環(huán)節(jié)，弁對(duì)其加藥海無涯 學(xué)無止境 專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域【實(shí)用】醫(yī)療技術(shù)資料強(qiáng)督導(dǎo)。3、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、隔離、無菌操作等檢查指導(dǎo)，對(duì)擬 購(gòu)入的消毒藥、械和一性使用無菌醫(yī)療用品的合法性進(jìn)行審核。4、對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析、總結(jié)、上報(bào)及反饋；定

3、期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果進(jìn)行 監(jiān)督監(jiān)測(cè)，及時(shí)分析匯總監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)存在問題制定控制措施， 弁監(jiān)督實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件進(jìn)行調(diào)查，提出控制措施弁指導(dǎo)實(shí)施；及時(shí)追蹤國(guó)內(nèi)外傳染病疫情和感染暴發(fā)事件，查找本院相關(guān)隱患。5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6、對(duì)醫(yī)院的生物安全工作、醫(yī)療廢物管理等檢查指導(dǎo)。7、參與抗菌藥物合理使用的管理工作；參加感染病例的會(huì)診 和咨詢。8、對(duì)醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)提出感染防控方面的要求及建議。9、對(duì)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)防護(hù)技術(shù)提供指導(dǎo)；對(duì)全 院各級(jí)各類人員醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核工作提 供專業(yè)支持。10、協(xié)調(diào)臨床科室之間及臨床科室與職能部門之間有關(guān)醫(yī)

4、院感 染防控問題的解決.11、結(jié)合實(shí)際情況，開展醫(yī)院感染防控的科研工作和承擔(dān)醫(yī)院 感染學(xué)教學(xué)工作。（二）醫(yī)務(wù)科 監(jiān)督和指導(dǎo)控感辦開展日常工作；協(xié)助組織全院醫(yī)師及醫(yī)技人員醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)； 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴 發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室開展控制工作， 根據(jù)需要進(jìn)行 醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的治療和善后處理。（三）護(hù)理部 協(xié)助組織全院護(hù)士醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)； 監(jiān)督、 指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度；發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。（四）后勤科負(fù)責(zé)醫(yī)院的衛(wèi)生保潔工作；負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送；負(fù)責(zé)污水的處理和排放；執(zhí)行中華人民共和國(guó)食品 衛(wèi)生法，監(jiān)

5、督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作；監(jiān)督洗衣房的工作， 符合醫(yī)院感染管理的要求。（五） 藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物的應(yīng)用管理，制定抗感染藥物應(yīng)用管理制度，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況；監(jiān)督臨 床嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物的應(yīng)用制度和應(yīng)用原則，及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息，開展合理使用抗感染藥物培訓(xùn)。（六）檢驗(yàn)科 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、 分離鑒定、 藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期向全院反饋；發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢驗(yàn)工作。（七）臨床醫(yī)技科室1、各科室必須遵照我院“醫(yī)院感染管理制度”的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合 本科室的特點(diǎn)，擬定本科的醫(yī)院感染控制規(guī)劃、 工作計(jì)劃及規(guī)章 制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施執(zhí)行。

6、2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)和感染質(zhì)控人員負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染規(guī)章制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度；掌握科 室醫(yī)院感染特點(diǎn)，督促醫(yī)生及時(shí)、如實(shí)填報(bào)感染病例表；發(fā)現(xiàn)流 行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，科室應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告控感辦，控感辦必須及 時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理， 各臨床科室必須及時(shí)查找原因， 協(xié)助 調(diào)查和執(zhí)行控制措施；4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，協(xié)助藥劑科擬定合 理用藥的規(guī)章制度，弁參與督導(dǎo)實(shí)施。5、對(duì)本科室使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行管理，同時(shí)符合醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定的相關(guān)規(guī)章制度的要 求。6、協(xié)助控感辦對(duì)本科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果、手衛(wèi)生、使用中的消毒劑、紫外線燈定

7、期監(jiān)測(cè)。（八）醫(yī)務(wù)人員1、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)院組織的預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)和考核， 每人每年不得少于6小時(shí)，弁與科 室責(zé)任目標(biāo)掛鉤。2、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng) 技術(shù)操作，預(yù)防職業(yè)暴露；一旦發(fā)生職業(yè)暴露，按規(guī)定程序處理 上報(bào)，弁按控感辦的指導(dǎo)采取必要的預(yù)防措施。3、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染規(guī)章制度；合理 應(yīng)用抗感染藥物；掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）；發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告控感辦，漏報(bào)率必須低于10%, 一類切口手術(shù)部位感染率低于 0.5 %;發(fā)現(xiàn)法定 傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告，按規(guī)定做好傳染病的 消毒隔離工作。4、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒 隔離等規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范， 弁達(dá)到以下要求：3、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。(1)進(jìn)入患者無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；(2)接觸患者完整的皮膚、黏膜的醫(yī)