急性重癥膽源性胰腺炎外科治療體會

1、急性重癥膽源性胰腺炎外科治療體會【摘要】 目的 討論急性重癥膽源性胰腺炎外科治療最正確時機(jī)。方法 因膽道系統(tǒng)結(jié)石引起的32例膽源性重癥胰腺炎的手術(shù)治療效果進(jìn)展回憶性分析。結(jié)果 入院24 h后4例因急性化膿性膽管炎、膽管結(jié)石、黃疸進(jìn)展性加重并休克急診行手術(shù)治療， 余均23周后行手術(shù)治療， 急診手術(shù)死亡2例， 23周后手術(shù)死亡3例， 系老年患者重癥感染、多臟器功能衰竭死亡。其余患者均治愈， 其中2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫， 經(jīng)手術(shù)引流后治愈。結(jié)論 強(qiáng)調(diào)個體化治療方案， 以手術(shù)治療為主的綜合治療能有效降低死亡率、減少并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】 膽源性胰腺炎；外科治療；綜合治療1 資料與方法2 結(jié)果入院24 h后4

2、例因急性化膿性膽管炎、膽管結(jié)石、黃疸進(jìn)展性加重并休克急診行手術(shù)治療， 余均23周后行手術(shù)治療， 急診手術(shù)死亡2例， 23周后手術(shù)死亡3例， 系老年患者重癥感染、多臟器功能衰竭死亡。其余患者均治愈， 其中2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫， 經(jīng)手術(shù)引流后治愈。3 討論膽道系統(tǒng)結(jié)石是膽源性重癥胰腺炎引起的重要原因， 其發(fā)生原因在于膽總管、主胰管集合成胰膽管共同通道的解剖學(xué)特點(diǎn)， 膽道系統(tǒng)結(jié)石脫落， 致使壺腹部結(jié)石嵌頓， oddis括約肌痙攣， 導(dǎo)致十二指腸壺腹部形成梗阻， 高壓膽汁逆流入胰管， 引起膽源性胰腺炎。目前存在早期手術(shù)、延期手術(shù)兩種學(xué)說。主張早期手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為膽道梗阻和全身炎癥反響成正比， 盡早取出膽

3、管結(jié)石， 能阻止胰腺進(jìn)展性壞死， 阻斷胰腺炎的病理進(jìn)程。主張延期手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為結(jié)石嵌頓較少見， 多為一過性膽管結(jié)石引起壺腹部水腫， 經(jīng)保守治療后水腫消退， 結(jié)石可自然排除。早期手術(shù)反而加重重癥胰腺炎急性期的全身損害。作者認(rèn)為胰腺炎發(fā)作23 d后， 隨著膽總管壓力增高， 膽總管結(jié)石大多能自動排出2-4， 或者膽管結(jié)石沒有完全阻塞膽管， 所以大多數(shù)膽源性胰腺炎早期無需手術(shù)治療。早期手術(shù)并發(fā)癥多， 加重全身炎癥反響綜合發(fā)生， 進(jìn)而加重胰腺炎病情。與之相比， 晚期手術(shù)恢復(fù)快， 并發(fā)癥少， 住院時間短， 可一并解決膽道情況及胰腺并發(fā)癥。目前傾向于采取個體化治療方案， 量體裁衣， 在急性重癥胰腺炎早期采取

4、保守治療方案， 預(yù)防感染、減少胰腺滲出， 維持水電解質(zhì)平衡， 使患者平穩(wěn)度過急性炎癥反響期， 假設(shè)腹腔滲出多， 可行穿刺引流方法充分引流盆腔、胰腺周圍等處的滲出液， 減少炎癥介質(zhì)、毒素吸收， 減輕全身炎癥反響。保守期間嚴(yán)密觀察病情變化， 在以下情況下可考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎， 黃疸進(jìn)展性加重；胰腺壞死明顯并感染， 腹腔滲出明顯增多， 穿刺有暗紅色滲出， 淀粉酶明顯增高；腹膜炎病癥不能緩解， 進(jìn)展性加重；全身感染不能緩解、加重， 白細(xì)胞進(jìn)展性增高， 伴有重要臟器功能障礙；B超及CT檢查：提示膽囊或膽道內(nèi)存在結(jié)石或膽囊炎的征象；胰腺壞死面積50%的5例；胰周及腹腔內(nèi)積液；AP

5、ACHE評分均8分。膽源性重癥胰腺炎的手術(shù)方式選擇根據(jù)患者的病情輕重、病情早晚各不一樣， 胰腺早期壞死病感染的病例， 以包膜切開充分引流為主， 力求簡單， 效果較好。包膜切開可減少胰腺張力， 改善微循環(huán)， 可以抑制、減緩病情開展， 阻斷胰腺炎病情的惡性循環(huán)。合并急性化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石時， 應(yīng)行膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù)， 術(shù)中根據(jù)胰腺壞死情況處理胰腺被膜， 充分引流。晚期手術(shù)治療方案， 主要行膽管探查取石、T管引流、壞死胰腺組織去除、胰腺周圍引流、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥的處理。有些條件較好患者可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)EST乳頭切開取石、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式。綜上所述， 膽源性重癥胰腺炎治療采取個體化綜合治療方案， 因人而因， 發(fā)病2周內(nèi)， 不伴有明顯手術(shù)指證者不建議早期手術(shù)治療。保守治療期間親密觀察病情變化， 有明確手術(shù)指證的患者， 特別是合并急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎的患者， 要及早手術(shù)， 挽救生命。對于病情穩(wěn)定的患者， 待胰腺水腫消退后， 再行手術(shù)治療， 解除膽道梗阻， 去除胰腺周圍壞死組織， 充分引流、治療并發(fā)癥， 使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。參考文獻(xiàn)3 羅毅， 秦