01單病種急性心梗質(zhì)量控制表格

1、尼勒克縣人民醫(yī)院急性心肌梗死單病種質(zhì)量控制表單報(bào)告醫(yī)生： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者信息第一診斷(主要診斷)A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷(次要診斷)ICD-10（三位碼）： 診斷名稱(chēng)：ICD-10（三位碼）： 診斷名稱(chēng)：住院號(hào)： 出生日期： 年 月 日姓名： 費(fèi)用支付方式( ) A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn) D 自費(fèi) E其他入院途徑 ( )

2、 A 門(mén)診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入到院交通工具 ( ) A救護(hù)車(chē) B出租車(chē)或自家車(chē) C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分到達(dá)急診科或門(mén)診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分入院日期： 年 月 日 時(shí) 分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分確診（NSTEMI的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分溶栓開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行溶栓出院日期： 年 月 日 時(shí) 分過(guò)程質(zhì)量AMI-1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)1.1 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行1.2 阿司匹林禁忌 ( )

3、A阿司匹林過(guò)敏 B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分1.4 或使用其他抗血小板藥 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分AMI-2：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否2.2 CDFA評(píng)價(jià)（首次） LVEF測(cè)量值： % 左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值： 毫米 左室室壁瘤 A是 B否 肺動(dòng)脈高壓 A是 B否 肺動(dòng)脈收縮壓： mmHg 評(píng)價(jià)時(shí)間 A入院48小時(shí)內(nèi) B入院48小時(shí)后 C未執(zhí)行2.3 危險(xiǎn)評(píng)分方法(STEMI)0-14分 ( )（入院

4、48小時(shí)內(nèi)最高值?。?A 2分：年齡6574歲 B 3分：年齡75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時(shí)收縮壓100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分級(jí))級(jí) G 1分：體重67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間4h 總分值： 2.4 危險(xiǎn)評(píng)分方法(NSTEMI)07分 ( )（入院48小時(shí)內(nèi)最高值?。?A 1分：年齡65 歲 B 1分：3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小

5、時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛2次 E 1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分：ST段偏離基線(xiàn)0.5mm G 1分：先前冠脈狹窄50% 總分值： 2.5 NSTEMI危險(xiǎn)分層 ( ) A低危險(xiǎn)組 B中危險(xiǎn)組 C高危險(xiǎn)組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥） 溶栓治療的適應(yīng)證 ( )類(lèi)：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間< 12小時(shí)，年齡< 75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100 mmHg）

6、或心率增快（>100次分鐘）患者治療意義更大。a類(lèi)ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。b-1類(lèi)：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。b-2類(lèi)：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>110 mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至15090 mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)

7、尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。類(lèi)：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。 有溶栓禁忌癥1-13 （在確認(rèn)有禁忌證后，可直接進(jìn)入AMI-3.2）( )A既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。 B顱內(nèi)腫瘤。C近期（24周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 D可疑主動(dòng)脈夾層。 E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（> 180110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率23），已知有出血傾向。 G近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺

8、復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10 min）的心肺復(fù)蘇。 H近期（< 3周）外科大手術(shù)。 I 近期（< 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 J 曾使用鏈激酶（尤其5天2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。 K 妊娠。 L 活動(dòng)性消化性潰瘍。 M其他 溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱(chēng)： ( )A.醫(yī)師 B主治醫(yī)師 C 副主任醫(yī)師 D主任醫(yī)師 .1實(shí)施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入( )A是B否 再灌注治療延遲主要原因 ( )A全身情況 B技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟(jì) D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他 （>30分鐘） 效果判

9、定（溶栓治療后720分）( )A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落 心梗并發(fā)癥治療 ( ) A升血壓治療 B抗心律失常治療 C抗心力衰竭治療 D抗心源性休克治療 E抗機(jī)械并發(fā)癥治療 F心肺復(fù)蘇治療 G其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無(wú)條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因 ( ) A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無(wú)床位 C同類(lèi)患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 ( )A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異 C費(fèi)用支付問(wèn)題 D其他 實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

10、（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）4.1 阿司匹林（無(wú)禁忌癥者） （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林 ( ) A是 B否 住院24小時(shí)之后使用阿司匹林 ( ) A是 B否 住院后未使用 ( ) A是 B否 阿斯匹林禁忌 ( ) 1. 阿司匹林過(guò)敏 2. 到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷 ( ) A是 B否 住

11、院24小時(shí)之后使用氯吡格雷 ( ) A是 B否 4.3 -阻滯劑應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時(shí)內(nèi)使用-阻滯劑 ( ) A是 B否 受體阻滯劑治療的禁忌證為 ( ) A心率< 60次分鐘 B動(dòng)脈收縮壓< 100 mmHg C中重度左心衰竭( Killip 級(jí))D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期> 0.24秒 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對(duì)禁忌證為 ( ) A哮喘病史 B周?chē)芗膊?C胰島素依賴(lài)性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARB

12、 ( ) A是 B否 住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARB ( ) A是 B否 住院后未使用 ( ) A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌證 ( ) A AMI急性期動(dòng)脈收縮壓< 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐> 265 mol/L） C 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者 E對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者 F妊娠、哺乳婦女等 4.5 他汀類(lèi)藥物 住院24小時(shí)內(nèi)使用 ( ) A是 B否 住院24小時(shí)之后使用： ( ) A是 B否 住院后未使用： ( ) A是 B否 AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）5.1 阿司匹林（無(wú)禁忌

13、癥者） 有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 ( ) A是 B否5.2 或 氯吡格雷（無(wú)禁忌癥者） 有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 ( ) A是 B否5.3 -阻滯劑（無(wú)禁忌癥者） 有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 ( ) A是 B否5.4 ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥者） 有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 ( ) A是 B否5.5 他汀類(lèi)藥物（無(wú)禁忌癥者） 有用藥的長(zhǎng)期醫(yī)囑 ( ) A是 B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）6.1 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： ( ) A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： ( ) A是 B否6.3 -阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： ( )

14、 A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： ( ) A是 B否6.5 他汀類(lèi)藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： ( ) A是 B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1 健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測(cè)、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）( ) A是 B否 7.2 控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）( ) A是 B否 7.3 堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)防”） ( )A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如無(wú)禁忌，開(kāi)始并長(zhǎng)期連續(xù)阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制

15、劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長(zhǎng)期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip級(jí)）；B方案(1) 受體阻滯劑（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長(zhǎng)期用藥，除一般的禁忌癥外，對(duì)所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；B方案(2) 血壓控制（Blood pressure control）：目標(biāo)<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1) 降低膽固醇（Cholesterol lowing）：首要目標(biāo)LDL-C&l

16、t;2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目標(biāo)：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物、鼓勵(lì)增加-3脂肪酸的攝??；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類(lèi)食品；E方案(1)運(yùn)動(dòng)（Ex

17、ercise）：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng)）；E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量AMI-8：平均住院日/住院費(fèi)用8.1 住院費(fèi)用： 總計(jì)住院費(fèi)用： 元 藥費(fèi)： 元 8.2 住院天數(shù) 住院 天 8.3 診療結(jié)果 ( )A痊愈 B好轉(zhuǎn) C無(wú)效 D自動(dòng)出院 E死亡-呼吸循環(huán)衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-腦梗死 I死亡-冠狀動(dòng)脈破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室間隔穿孔 L死亡-心臟破裂 M其他8.4 患者出院時(shí)狀態(tài) ( ) A生命體征穩(wěn)定 B血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 C心電學(xué)穩(wěn)定 D心功能穩(wěn)定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇 G擇期PCI H擇期CABG I其他狀態(tài)8.5 風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史） ( ) A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭