創(chuàng)傷急救的流程

1、創(chuàng)傷急救的流程 (1)初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。（2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動脈血SaO290%。（3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時監(jiān)測中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程度。對相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。（5）以改良氧利用率監(jiān)測指導(dǎo)全身管理。（6）確定性救治手術(shù)：對于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)

2、手術(shù)。 初步迅速判斷病情以經(jīng)驗判斷：經(jīng)驗是臨床成功的積累，盡管現(xiàn)在已進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)時代，單就個體而言，豐富的創(chuàng)傷搶救經(jīng)驗是決定搶救成功的最重要因素。 創(chuàng)傷評分：盡管創(chuàng)傷評分系統(tǒng)還存在不完善的地方，但在大范圍統(tǒng)計結(jié)果已表明在判斷病情及預(yù)后方面的準(zhǔn)確性還沒有被其他方法所代替。TS（創(chuàng)傷評分）：總分為16分，1416分有96%的生存率；12分為重傷員；413分為救治效果顯著；7分存活率為95%；5分則死亡率95%；57分難判定。ICRMAS總分為10分，其值小于或等于8分為重傷標(biāo)準(zhǔn)。ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分）：中度13，一般無生命危險。重度： 1325，一般傷勢嚴(yán)重，危及生命，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可

3、能遺留殘疾。極重度：25，患者死亡率高。應(yīng)用流程：由癥及傷是急救工作的思維方式，可在搶救中提高判斷的正確性。初步判斷是在經(jīng)驗、評分、流程等基礎(chǔ)上的判斷。對于一個嚴(yán)重的多發(fā)傷患者要想在搶救前把診斷搞清楚是不可能也不必要的，決定搶救成功與否的關(guān)鍵在于搶救者的經(jīng)驗，探查術(shù)是危重創(chuàng)傷可靠、有效的方法。 呼吸道的建立和管理原則階梯原則：是指急診各類緊急搶救患者在呼吸通道的建立是由獨立的階梯所組成，按一定的順序，各階梯相互聯(lián)系，迅速展開和完成。在具體臨床應(yīng)用中不能機(jī)械照搬原則，而應(yīng)緊隨著階梯化思路，把握住關(guān)鍵性的首選措施。迅速建立中心靜脈通路和液體復(fù)蘇：對于創(chuàng)傷患者，建立以中心靜脈壓為主的數(shù)條大靜脈通路，

4、確保液體的迅速輸入，要求快速、簡便、可靠、有效。對于靜脈的使用，第一為快速補(bǔ)液和（或）監(jiān)測中心靜脈壓；第二為快速補(bǔ)液或膠體液；第三為補(bǔ)液和用堿性藥或針對腦水腫的脫水藥等；第四為血管活性物質(zhì)藥物。在有穿刺置管的條件下，靜脈切開已經(jīng)不作為首選。 系統(tǒng)查體和檢查 在前三個步驟基礎(chǔ)上，患者情況可以相對平穩(wěn)，此時應(yīng)該對患者進(jìn)行系統(tǒng)查體，以檢出潛在的致命傷害或其他影響功能的損害。根據(jù)輕重緩急，安排搶救順序按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體；借助床旁B超、X線、CT或核磁檢查，得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。 改良氧利用率的監(jiān)測：液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧，以滿足全身氧代謝的要求。改良氧利

5、用率（MO2UC）當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時，機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對氧的利用，可以從正常的0.220.32上升到0.70.8。一旦氧載情況改善，氧利用率可以在24小時內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，即可認(rèn)為此時氧載不足或相對不足時，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過0.4時，說明缺氧超過危險限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在0.400.50達(dá)34天，在0.500.60持續(xù)24小時以上，0.60的時間超出812小時，提示患者缺氧嚴(yán)重且時間過長，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會增多。 因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過0.40。急

6、診實施確定性救命手術(shù)早在40年前，國外學(xué)者就提出了對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期手術(shù)的概念，它是針對部分胸部的心臟大血管損傷患者出現(xiàn)心臟填塞、低血容量休克、血氣胸等在通過急診科時采取鉗夾止血、紗布填塞壓迫止血而轉(zhuǎn)入手術(shù)室進(jìn)一步手術(shù)處置的急救模式。但其結(jié)果并不令人滿意，總的生存率在20%（038%）左右，因此是否在急診科進(jìn)行手術(shù)仍存在爭論。上海長海醫(yī)院急診科對127例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實施確定性救命手術(shù)，成活率為70%左右。創(chuàng)傷急診服務(wù)流程與規(guī)范初步迅速判斷病情 經(jīng)驗判斷 在接診創(chuàng)傷患者的第1分鐘內(nèi)，完成意識狀態(tài)的判斷，及依據(jù)足背動脈、橈動脈、股動脈、頸內(nèi)動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍 創(chuàng)傷評分 應(yīng)用

7、流程人工氣道的建立和管理原則 建立可靠的呼吸通路和支持，確保動脈血SaO290%。迅速建立中心靜脈通路和液體復(fù)蘇系統(tǒng)查體和檢查 按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程度。對相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。改良氧利用率的監(jiān)測急診實施確定性救命手術(shù)對于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。啟動創(chuàng)傷小組指標(biāo)通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟啟動創(chuàng)傷小組救治流程，A檢查生命體征和意識水平(1316例，542)：GCS<14或收縮壓<90 mm Hg，或呼吸<10 7欠min或>29次min，或成人外傷評分(Ts)<11或兒童TS<8，啟動創(chuàng)傷小組救治流程，反之進(jìn)入下一步；B評價解剖創(chuàng)傷(919例，379)：創(chuàng)傷僅發(fā)生在頭、頸、軀干、四肢末端(含膝、肘)或連枷胸或復(fù)合有燒傷的創(chuàng)傷，或兩處或以上的四肢長骨骨折或骨盆骨折，肢體癱瘓或四肢離斷到腕和踝關(guān)節(jié)，啟動創(chuàng)傷小組救治流程，反之進(jìn)入下一步；C評價有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素(138例，57)：汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者，或6 m以上墜落、翻滾或高速機(jī)動沖擊速度>40 kmh、車體畸形>50 em、乘客空間>30 tin，或機(jī)動車對行人或自行車撞擊速度>5 kmh、行人摔出并翻滾或摩托車撞擊