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石家莊市市區(qū)未實行公事員醫(yī)療補助人員慢性病病種認定表單位名稱：姓名性別年齡家庭住址電話病情概況首次發(fā)病情況：時間7日，主要癥狀;陽性體征0陽性檢查結果。手術情況,手術名稱,手術時間年月日，手術醫(yī)院?，F(xiàn)有癥狀及陽性特征_0近期復查情況復查時間7月日。診斷申請人：年_日。病歷資料病歷本本，化驗報告單張，心電圖份，X片張，B超份，CT片張，MRI張，其他份。申請項目序號（）1.再生障礙貧血；2.糖尿?。ň哂行?、腦、腎、眼底損害合并癥之一）；3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多系統(tǒng)受累）；4.慢性心力衰竭（II度及其以上）；5.腦血管病后遺癥（具有偏癱、失語等神經功能缺損體征）；6.心肌梗塞（既往有心梗病史的陳舊性心肌梗塞或既往無心梗病史但經檢查證實冠狀動脈主干或分支完全閉塞）；7.高血壓?。ǘ冢?.類風濕性關節(jié)炎（關節(jié)嚴重變形，功能受限）。職工單位意見蠱章經辦人：主管領導：年月日鑒定專家意見專家簽章年月日市勞動鑒定委員會職工慢性病鑒定小組意見年月日鑒定編號說明：本表一式四份，市勞動保障局、醫(yī)保中心、單位和參保人員各一份申請鑒定慢性病人員情形統(tǒng)計表單位名稱：主管部門：編號:第頁

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