病情觀察與危重病人護(hù)理

1、病情觀察與危重病人護(hù)理第十九章病情觀察和危重癥的搶救護(hù)危重病人是指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征的觀察，瞳孔、意識(shí)的變化，精神狀態(tài)的紊亂，排泄物的異常等都提示危重病人的狀況。危重病人的搶救技術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵，缺氧病人的吸氧、窒息病人的氣道吸引、服毒病人的洗胃等，都直接影響到病人的生命和生命質(zhì)量，護(hù)士必須熟練掌握常用的搶救技術(shù)，保證搶救工作及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行。第一節(jié)病情的觀察一、病情觀察的方法病情觀察是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)視、觸、嗅、聽(tīng)等方法及醫(yī)療儀器設(shè)備來(lái)獲得病人資料的過(guò)程。病情觀察是護(hù)士必須掌握的護(hù)理技巧，要求護(hù)

2、理人員具有高度的責(zé)任心，淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，敏銳的觀察力，為危重病人的搶救贏得時(shí)間,直接觀察法,視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅覺(jué)、詢問(wèn)、思考,間接觀察法病情觀察的內(nèi)容1,一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為:胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。常見(jiàn)的典型面容,急性病容:表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。,慢性病容:表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核

3、病等病人。,病危面容:表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。,二尖瓣面容:表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。,貧血面容:表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺;熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷;嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差;心性水腫，多表現(xiàn)為一腫;腎性

4、水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。嘔吐物的觀察9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)嘔吐物的觀察1(1) 時(shí)間:清晨妊娠嘔吐;夜晚或凌晨幽門梗阻。(2) 方式:中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人;反射性嘔吐(消化道疾病所致)與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。宿食;(3)性狀:幽

5、門梗阻高位小腸梗阻者伴膽汁;霍亂，、副霍亂米泔。量：成人胃容量約為300ml,如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察2(5) 顏色:鮮紅色急性大出血時(shí);咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢;黃綠色膽汁反流入胃;暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6) 氣味:普通嘔吐物酸味;胃內(nèi)出血者堿味;含有大量膽汁苦味;幽門梗阻腐臭味;腸梗阻糞臭味;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀:伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒;噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓;嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。病情觀察的內(nèi)容2,生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指

6、標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。1(正常血壓測(cè)量血壓，一般以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90,140mmHg(1218.6kPa),舒弓K壓60,90mmHg(8,12kPa)，脈壓30,40mmHg(4,5.3kPa)。病情觀察的內(nèi)容3,意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。1、嗜睡:是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。2、意識(shí)模糊:意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍

7、環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。3、昏睡:接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡。4、昏迷:是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為:淺昏迷和深昏迷。（四）瞳孔的觀察瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。觀察瞳孔應(yīng)注意兩側(cè)的形狀、大小、邊緣對(duì)稱性及對(duì)光反射等。正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，-5mm對(duì)光反射靈敏。2mm瞳孔縮小，1mm邊緣整齊，在自然光線下直徑2針尖樣瞳孔，5mm-瞳孔散大瞳孔對(duì)光反射:用左手拇指和食指分開(kāi)上下眼瞼，露出眼球，用聚光手電筒直接照射

8、瞳孔，以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)是靈敏、遲鈍或消失。正常人對(duì)光線反應(yīng)靈敏，當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)，瞳孔立即縮小，移去光線或閉合眼瞼后又可增大。用手電筒直接照射瞳孔時(shí)，瞳孔的大小不隨光線刺激而變化，稱為瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，見(jiàn)于危重或深昏迷病人。心理狀態(tài),特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察:重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。3、特殊藥物治療病人的觀察:應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。危重病人護(hù)理-內(nèi)容病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化,如果搶救及時(shí),護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生

9、命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。無(wú)論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征:?病情重、身體虛弱。?病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。?多有不同程度的意識(shí)障礙。?一般都是臥床病人。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。?多有食欲不振或不能進(jìn)食。危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷1(有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2(有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3(營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4(自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障

10、礙等有關(guān)。5(有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。6(尿潴留與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7(完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。8(便秘與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9(排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10(焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。危重病員的支持性護(hù)理1、安置于搶救室，準(zhǔn)備病床單元，鋪中單，根據(jù)病情安置體位，迅速建立靜脈通路(留置針)，嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備，對(duì)危重病人多采取重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。還應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，并根據(jù)情況及時(shí)采取措施。對(duì)心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。2、保持呼吸道通暢:定時(shí)做深呼吸

11、或輕拍背部，協(xié)助病人1-2小時(shí)更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎?；杳圆∪藨?yīng)使頭側(cè)向一邊。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。3、加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理:“六潔四無(wú)三短”:“六潔”即皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰、指趾甲及床單位清潔。“四無(wú)”即無(wú)褥瘡、無(wú)燙傷、無(wú)墜床、無(wú)交叉感染?！叭獭蹦胁∪祟^發(fā)短，胡須短，指甲短。皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等。4、確保病人安全:對(duì)昏迷、譫妄、躁動(dòng)的病人要注意安全，防止摔傷,一般都用床檔保護(hù),必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。5、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分:鼻飼、靜脈補(bǔ)充。6、維持排泄功能:有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽(tīng)流水聲以助排尿,必要時(shí)可進(jìn)行導(dǎo)尿。尿失禁患者，男病人予接尿器應(yīng)用，女病人，及時(shí)更換尿布，保持清潔干燥，必要時(shí)可進(jìn)行導(dǎo)尿。3天以上無(wú)大便者，給予處理，緩瀉藥應(yīng)用或開(kāi)塞露肛注，便秘的病人可給灌腸,必要時(shí)可帶上手套用手挖出干結(jié)的糞便。7、保持各類導(dǎo)管通暢:靜脈通路、胃管、尿管、各種引流管等