小餐飲登記新辦申請(qǐng)表

1、廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記申請(qǐng)表 （填寫(xiě)范本）囲新辦延續(xù)變更補(bǔ)辦注銷(xiāo)字號(hào)名稱(chēng)：南寧市XXXX米粉店申請(qǐng)日期：2017年7月1日敬告1.申請(qǐng)人在簽署文件和填寫(xiě)本申請(qǐng)登記表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法等規(guī)定，并確知享有 的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2申請(qǐng)人所提交的材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān) 法律、法規(guī)規(guī)定，并對(duì)因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切 后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件 的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“與原件一致”，并由申請(qǐng)人或者 委托代理人簽名（蓋章）。4提交的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)使用

2、 A4紙。5申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)使用碳素筆填寫(xiě)或者打印，但簽名必須由本 人書(shū)寫(xiě)。填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)字跡工整，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)須知、首頁(yè)填入申請(qǐng)書(shū)類(lèi)型：新辦、延續(xù)、變更、補(bǔ)辦、注銷(xiāo)、經(jīng)營(yíng)者字號(hào)名稱(chēng)、社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）、法定 代表人（負(fù)責(zé)人）、經(jīng)營(yíng)地址按營(yíng)業(yè)執(zhí)照對(duì)應(yīng)欄目填寫(xiě)。其中， 已取得社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)社會(huì)信用代碼；未取得的，填寫(xiě)營(yíng)業(yè) 執(zhí)照號(hào)。三、達(dá)到辦理食品經(jīng)營(yíng)許可證要求從事餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的, 不適用本申請(qǐng)登記表。四、填寫(xiě)內(nèi)容有“”的，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選相應(yīng)的申 請(qǐng)項(xiàng)。另附流程布局等經(jīng)營(yíng)情況說(shuō)明材料的,可后續(xù)頁(yè)。經(jīng)營(yíng)者 字號(hào)名稱(chēng)南寧市XXXX米粉店社會(huì)信用代

3、碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）2851918業(yè)務(wù)辦理類(lèi)型財(cái)新辦延續(xù)變更補(bǔ)辦注銷(xiāo)變更內(nèi)容字號(hào)名稱(chēng)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）業(yè)態(tài)類(lèi)別經(jīng)營(yíng)地址地址門(mén)牌號(hào)（實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變）補(bǔ)辦原因小餐飲登記證遺失小餐飲登記證損壞登記證編號(hào)（注銷(xiāo)填寫(xiě)）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址南寧市青秀區(qū)大中富樂(lè)路524號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積36平方米法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名張三固定電話/手機(jī)0771-234567證件類(lèi)型身份證證件號(hào)碼3業(yè)態(tài)類(lèi)別小餐館財(cái)小吃店農(nóng)家樂(lè)流程布局、設(shè)施設(shè)備等經(jīng)營(yíng)條件變化聲明（變更、延續(xù)時(shí)填寫(xiě)）有（另附變化情況說(shuō)明材料）無(wú)后附提交流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）。研有無(wú)小餐飲登記證取得方式宜 政務(wù)窗口獲取審批系統(tǒng)

4、內(nèi)自行下載申請(qǐng)人委托他人辦理登記申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)后附提交授權(quán)委托書(shū)以及申請(qǐng)人和代 理人的身份證明材料。寸有無(wú)申請(qǐng)材料真實(shí)性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例要求， 本申請(qǐng)人提出小餐飲登記申請(qǐng)。本申請(qǐng)登記表中所填內(nèi)容及所附資料均真 實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。如有虛假，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并 承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：代理人（蓋章）：年 月日年 月日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件 類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證 單位1張H男漢廣西A市B縣C鎮(zhèn)身份證3班長(zhǎng)0771-234567南寧市米 粉店645881廚師廣西 A市疾

5、 控中心2李K女壯廣西B市B縣E鎮(zhèn)身份證33副班長(zhǎng)0771-234567南寧市米 粉店645882廚師廣西 A市疾 控中心3王Q男瑤廣西C市B縣C鎮(zhèn)身份證910123副班長(zhǎng)0771-234534南寧市米 粉店645883廚師廣西 A市疾 控中心4張A男漢廣西A市C縣Q鎮(zhèn)身份證0無(wú)0771-234567南寧市米 粉店645881廚師廣西 A市疾 控中心5李A(yù)女壯廣西B市C縣1鎮(zhèn)身份證9無(wú)0771-234567南寧市米 粉店645882廚師廣西 A市疾 控中心6王B男瑤廣西C市C縣C鎮(zhèn)身份證789123無(wú)0771-234534南寧市米 粉店645883廚師廣西 A市疾 控中心78910從業(yè)人員健康

6、證復(fù)印件（粘貼健康證正背面）保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：張三法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）委托書(shū)茲委托李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理（名稱(chēng)）_南寧市XXXX米粉店 的小餐飲登記證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1時(shí)同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2. 時(shí)同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3. 時(shí)同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4. 時(shí)同意不同意領(lǐng)取小餐飲登記證和有關(guān)文書(shū)；5. 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注

7、明）：無(wú)委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人簽字：_李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話_ 101委托人簽字或加蓋公章：張三217年7月1日備注：1.委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本 人簽字或蓋章。2.委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處或 A4身份證復(fù)印件）小餐飲登記證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表字號(hào)名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）住所省（區(qū)/市）市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)地址廣西壯族自治區(qū)市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門(mén)牌號(hào)碼業(yè)態(tài)類(lèi)別是否現(xiàn)場(chǎng) 核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查 日期現(xiàn)場(chǎng)核查 負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日