康復科醫(yī)療文書書寫要求

1、康復科醫(yī)療文書書寫要求1. 納入本要求進行質控管理的醫(yī)療文書，是指在我院進行康復醫(yī)學診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、影像等資料。2. 本要求依據病歷書寫規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設指南、康復技術指導規(guī)范等法律法規(guī)和政策文件，并結合我院康復醫(yī)學開展情 況制定而成。3. 康復醫(yī)療相關文書的基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、符合康復醫(yī)學專業(yè)特點、體現我院康復醫(yī)學診療技 術水平。4. 本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患 者相關入院記錄、病程記錄、護理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、 病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請單和報告單、相關出院記錄

2、等病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書。康復專業(yè)?？聘郊?康復專業(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）和日常康復治療 記錄、康復護理記錄、康復治療特殊治療項目知情同意文書等 同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質控管理員檢查、 評價、建檔收集。5. 規(guī)范康復相關醫(yī)療文書的目的，在于真實記錄康復醫(yī)療全過程，加強醫(yī)療質量管理，促進本?？茖I(yè)特色發(fā)展。6. 相關醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學模式書寫。在書寫過程中應充分反映康復醫(yī)學的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復 醫(yī)學專業(yè)術語進行記錄。7. 在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復醫(yī)師均需進行相關醫(yī)療文書記錄，標準和要求參照病歷書寫規(guī)范并 體現康復專業(yè)特色，由科

3、室質控小組依據病案管理相關規(guī)定進 行質量控制。8. 我院康復醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復治療評定記錄表。在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復治療師要根據開展的康復治療服務項目（如PT、OT、ST等）進行相關專業(yè)評定，評定結果均需有文字記錄；康復治療記錄同時由責任治療師按照病程進行書寫。書寫標準參見康復治療記錄規(guī)范和康復治療 效果評定標準。主管治療師和科主任負責定期檢查相關文書書 寫質量，科室質控小組定期對相關文書進行質量評價和反饋。9. 康復醫(yī)療文書的質量由我康復醫(yī)療科質量控制和管理小組對進行質控管理，并將相關要求醫(yī)療文書提交病案管理科?？祻蛯I(yè)評定和治療記錄由該科質控小組統(tǒng)一歸檔。10. 定期

4、組織醫(yī)療文書書寫培訓及考核，由三級醫(yī)師、護士長、主管治療師負責考核。未通過考核者不得繼續(xù)進行診療活 動。康復科醫(yī)療文書書寫質控標準項目標 準 分評分標準評分證明病歷首頁2各項目填寫完整、止確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1 分一一一a姓名、年齡、性別、 地址四項中有一項缺或般 項1一般項目齊全、填寫正確錯寫，扣1分。目b其他項目有缺或錯寫 扣0.5分。a.如用體征代主訴，而 在病史中發(fā)現有癥狀的 扣1分。主訴主要癥狀或體征簡明，不超過20個字。2一般不用診斷名稱。病理確診再入院除b.無近況描述扣0.5外。分。c.時間不準確扣0.5 分。1 ）起病時間和誘因。（1分）a.時間不準，

5、無誘因各2 ）主要癥狀、體征的部位、時間、性扣1分。b.部位、時間、入質、程度描述；伴隨病情，癥狀 和體性質、程度及伴隨病情院 記 錄征描述。（5分）不明確各扣1 分。c.疾病發(fā)展情況現3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。 （1分）未描述扣1.5分。病12d.入院前曾就診如診斷史4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經過。無記錄扣0.5分，治療（3分）未具體記錄扣1分。確 未診治不扣分。5 ）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5 分）e.同治病應有主要病情 和治療，太簡單扣0.56）記錄和本病雖無緊密關系，但需同時治療的疾病。（1.5分）1.0分1）既往一般健康情況、心、腦血管、 肺、腎、內分泌系統(tǒng)

6、等重要的疾病史。a.重要臟器疾病史如不具體扣0.51.0分。既（1.5 分）b.藥物過敏史缺，扣往 史32）手術、外傷史，重要傳染病史，輸 血史。（1.5分）2分；和首頁不一致， 扣1分。3） 藥物過敏史必問。c .手術史、傳染病史、 輸血史缺一項扣0.5分。個 人 史21）個人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經、生育史。（1 分）a 個人史是有關的生活 習慣、嗜好和職業(yè)、地 方病接觸史及冶游史。b 婚育史不全扣0.5 分，三項中缺一項扣0.5 分。家 族 史11）和疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向 的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡 情況。a 如系遺傳疾病，病史 詢問少于三

7、代家族成員，扣0.5分。b. 家 族中有死亡者，死因未 描述扣0.5分，父母必 問，如未記扣0.5分，（年久確實不明者不扣 分）。體 格 檢 查91）項目填寫完整、正確（2分）2）和該病癥鑒別診斷有關的體檢項目 充分。（3分）3）?？茩z查情況全面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經系統(tǒng) 檢杳如缺扣2分。b體表、腹腫塊應圖示，缺扣0.5分c腫瘤或診斷需鑒別者 應查相關區(qū)域淋巴結， 缺相關區(qū)域扣1分d?？茩z查不全面酌情 扣1-2分，應有的鑒別 診斷體征不全或未記扣1.5-3 分。診 斷31）有輔助檢查（實驗室、影像學、內 鏡等）結果（1分）2）初步診斷合理、主次分明、全面。（1分）3）有醫(yī)師簽名并注明

8、日期。（1分）a輔助包括實驗室、影 像學、特殊檢查，據病 種不同而定。b主要診斷以癥狀、體 征待查代替診斷，扣2 分c非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記 錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、 簽名的超扣10分。病 程 記 錄首 次 病 程 記 錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重 點突出，邏輯性強。（1分）2）診斷依據、鑒別診斷合理。（1分）3）診斷、診療計劃具體明確（2分）4）首次病程記錄患者入院8h內完成。 （1分）5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。a如書寫內容和住院志 有嚴重不一致者扣2分 b非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，此 項不得分，扣5分 c單純外（燒）傷、骨 折，有病理結果、生理 妊娠及同病一年內再次 入院者，可免寫鑒別診斷d診療計劃

9、不全或不具 體扣1分上級醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小 時內完成。（1分）3）每周必須有一次副咼以上醫(yī)生（或科 主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以 上醫(yī)生查房應有診治分析（尤其首次）， 診斷未明應有鑒別分析、處理方案（2 分）a對危重疑難及搶救病 人的查房記錄須注明 時、分，違者扣1分 b上級醫(yī)師查房記錄未 標示或未簽名各扣0.5 分，扣至1.5分止 c副高以上查房無診治 分析扣1分，不明確或 太簡單扣0.5分 d上級醫(yī)師簽字如為他 人冒簽，發(fā)現一處超扣 5分e危重患者缺上級醫(yī)生 查房記錄或請示、匯報 記錄，超扣10分 f疑難患者缺上級醫(yī)生 查房、科室討論記錄， 超扣10分備注：1、本表依據衛(wèi)生部規(guī)范制訂。2、標準總分為1