社區(qū)高尿酸血癥的危害（108頁）

1、高尿酸血癥和痛風高尿酸血癥和痛風 尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物 人體尿酸的來源：人體尿酸的來源： 外源性外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物：富含嘌呤或核蛋白的食物 內(nèi)源性內(nèi)源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物 常規(guī)飲食，尿常規(guī)飲食，尿尿酸尿酸 7501000mg/天天 系尿酸產(chǎn)生過多系尿酸產(chǎn)生過多尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3高尿酸血癥高尿酸血癥n男性

2、：男性：416mol/L (7.0mg/dl)416mol/L (7.0mg/dl)n女性：女性：357mol/L(6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl)飽和濃度飽和濃度患患 病病 率率n男性高尿酸血癥的患病率為男性高尿酸血癥的患病率為16.85%-18.32%；n女性為女性為7.88-9.3%；n群體患病率為群體患病率為10.1%。血尿酸水平與伴發(fā)的疾病血尿酸水平與伴發(fā)的疾病（發(fā)病率（發(fā)病率%） （Metabolism vol 45,12,1996:1557-61） 血尿酸控制良好：血尿酸控制良好： 腎功能繼續(xù)惡化者占腎功能繼續(xù)惡化者占16%;血尿酸未控制：血尿酸未控制： 腎

3、功能繼續(xù)惡化者高達腎功能繼續(xù)惡化者高達47%。降尿酸治療對痛風性腎病患者腎降尿酸治療對痛風性腎病患者腎功能的影響功能的影響 痛痛 風風定義定義n尿酸鹽在組織中沉積導致的臨床綜合征。尿酸鹽在組織中沉積導致的臨床綜合征。n關(guān)節(jié)急性炎癥反應關(guān)節(jié)急性炎癥反應n軟組織（如軟骨）無炎癥反應軟組織（如軟骨）無炎癥反應n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 5:36:47 AMn11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-

4、3-82022-3-8Mar-228-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二2022-3-82022-3-82022-3-8n15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-82022-3-8March

5、 8, 2022n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-8n流行病學流行病學n發(fā)病機制和易患因素發(fā)病機制和易患因素n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷診斷n治療治療n男性多見（男性多見（5-10倍），高峰年齡在倍），高峰年齡在50歲左右歲左右n女性多發(fā)生在絕經(jīng)期女性多發(fā)生在絕經(jīng)期n中國中國 男男8.3-19.8 女女0.7-7.2 流流 行行 病病 學學 n流行病學流行病學n發(fā)病機制發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷診斷n治療治療痛風的發(fā)病機制n血尿酸急劇波動n血尿酸突然：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽；n血尿酸突然：痛風石溶解，釋放出不溶性針

6、狀結(jié)晶。n尿酸鹽結(jié)晶趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶炎癥急性發(fā)作。痛風易患因素n痛風是“重男輕女”的疾病，男性多于女性，約95%的痛風發(fā)生在男性，女性占5%，這與女性體內(nèi)雌激素能促進尿酸排泄有關(guān)。n60%以上痛風的發(fā)病高峰年齡為4055歲，目前趨于年輕化。n肥胖患者痛風發(fā)病率高，國外報道， 痛風病人6070%是肥胖型。n有明顯遺傳傾向。據(jù)西方統(tǒng)計，患痛風的后代中，痛風發(fā)病率50-60%，而普通人的痛風發(fā)病率僅為0.3%。n經(jīng)常進食高嘌呤飲食（如酒、動物內(nèi)臟、海鮮）者痛風發(fā)病率高。痛風易患因素痛風易患因素n疾?。焊哐獕?、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病n藥物誘發(fā)：維生素B12、胰島素、青霉

7、素、噻嗪類利尿劑 、糖皮質(zhì)激素、抗癆藥、環(huán)孢菌素A等。n創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等n流行病學流行病學n發(fā)病機制發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷診斷n治療治療臨床表現(xiàn)n痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期）n急性期（痛風）n慢性期常伴冠心病、糖尿病、腦血管和高血壓疾病，約25的痛風患者死于心臟和血管意外。尿酸水平 (umol/L)痛風發(fā)生率540 umol/L(9.0mg/dl)7.0-8.8%420-540umol/L(7.0-9.0mg/dl)0.37-0.5%420mol/ln滑液、痛風結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶 1/3痛風急性發(fā)作時血尿酸不高， 1%痛風患者血尿酸始終不高 。有三種可能： 中

8、心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大，尿酸的溶解度有差異； 人體處于應激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進血清尿酸排泄，而遠端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對較高； 已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。 X線檢查n軟組織腫脹n關(guān)節(jié)軟骨緣破壞n骨質(zhì)鑿蝕樣缺損n骨髓內(nèi)痛風石沉積n流行病學流行病學n發(fā)病機制發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷診斷n治療治療 診 斷n具備以下三項中一項者可以確診n關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶n痛風石n典型的臨床表現(xiàn)Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-9002016中國痛風指南推薦2015 ACR/EULAR痛風分類新標準n流行病學流行病學n發(fā)病機制

9、發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n診斷診斷n治療治療 治療的目標和原則 n治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎 n預防急性痛風發(fā)作預防急性痛風發(fā)作n糾正高尿酸血癥糾正高尿酸血癥n治療慢性并發(fā)癥治療慢性并發(fā)癥 治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎n秋水仙堿：越來越少用n治療劑量接近胃腸反應劑量 0.5-1mg bid-tidn骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 nNSAIDs：起效快，有一定副作用n皮質(zhì)激素：越來越常用，短期應用副作用可能更少，特別對老年患者，在腎功能不全（血肌酐水平2mg/dl或肌酐清除率50ml/min）的患者中適用 n強的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長效激素 治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎注

10、意癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物n延緩關(guān)節(jié)炎時間延緩關(guān)節(jié)炎時間n引起新的發(fā)作引起新的發(fā)作 預防急性痛風發(fā)作 糾正高尿酸血癥前開始糾正高尿酸血癥前開始 nNSAIDsNSAIDs：起效快，有一定副作用，小劑：起效快，有一定副作用，小劑量，量，6 6周周n秋水仙堿：秋水仙堿：0.5mg 1-20.5mg 1-2次次/d/d，3-63-6月月 去除痛風發(fā)作的誘因n飲食習慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等n勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等n藥物：噻嗪類利尿劑、阿司匹林、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等 糾正高尿酸血癥n減少生成減少生成n促進排泄促進排泄

11、n目標是將血尿酸降至目標是將血尿酸降至297-356mol/ L 297-356mol/ L (5-6mg/ dl)(5-6mg/ dl) 減少生成 很多方面可使尿酸生成增加，但可逆轉(zhuǎn)的主要包括：n高嘌呤食物（動物內(nèi)臟，海產(chǎn)品，蘑菇等, 肉湯） 食物對血尿酸的貢獻20ml/min，BUN（血尿素氮）60 mlmin1(1.73 m2)1患者痛風發(fā)作時可謹慎使用NSAIDs，但應避免長期或大劑量使用；eGFR60 mlmin1(1.73 m2)1患者盡量避免使用NSAIDs藥物。急性痛風發(fā)作血液透析患者的高尿酸血癥和痛風的治療血液透析患者的高尿酸血癥和痛風的治療血液透析患者的高尿酸血癥和痛風的治

12、療者呈高尿酸血癥狀態(tài)，痛風發(fā)作頻率降低，但仍然需要使用降尿酸藥物以將尿酸控制在目標范圍并緩解痛風結(jié)節(jié)。n但血透患者因腎小球濾過率降低，促尿酸排泄藥物常無效，需使用其他作用機制降尿酸藥物。降尿酸藥物治療降尿酸藥物治療血液透析患者的高尿酸血癥和痛風的治療增加透析患者肌肉-神經(jīng)毒性。推薦血透患者使用秋水仙堿劑量為0.25 mg/次，2次/周，并嚴密監(jiān)測。n血透患者可考慮使用非甾體類抗炎藥，但需低劑量使用。血液透析患者的高尿酸血癥和痛風的治療n 急性期痛風合并消化道潰瘍或出血塞來昔布秋水仙堿甲潑尼龍潑尼松Conn HO, Poynard T. J Intern Med 1994; 236: 619-6

13、32van Everdingen AA. Ann Intern Med2002; 136: 1-12Munson JC. Pharmacoepidemiol Drug Saf2010; 19: 756-762男性痛風患者生育期用藥信、西樂葆和美洛昔康等。在美國FDA妊娠期用藥分類中屬于B類，即動物實驗證實對胎兒無害，但人體試驗證據(jù)不充分。n有動物實驗證實，西樂葆不影響性激素分泌和生精過程，但缺乏此類藥物對男性生育影響的在體研究，所以參考女性妊娠期用藥原則，推薦男性備孕期間可服用最低有效劑量的非甾體抗炎藥。n此外，乳膏形式的外用止疼藥也是可以使用的。n類中屬于D類n但有部分研究提示秋水仙堿的應用

14、對于男女生育能力無明確的負面影響，所以男性痛風患者備孕期間可使用此藥，但推薦每天三次，每次一片的小劑量治療方案。n無法控制發(fā)作時。n多項研究提示腫瘤壞死因子抑制劑的治療不影響男性生育，推薦男性患者備孕期間可使用腫瘤壞死因子抑制劑（恩利/類克/修美樂）。4.生物制劑：生物制劑：可用于治療難治性痛風患者無法控制發(fā)作時。多項研究提示腫瘤壞死因子抑制劑的治療不影響男性生育，推薦男性患者備孕期間可使用腫瘤壞死因子抑制劑（恩利/類克/修美樂）。n治療誤區(qū)n血尿酸維持在理想目標值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）n 6mg/dl：預防急性發(fā)作n 5md/dl：防治痛風石 （12-24個月）n

15、保護腎功能 謝謝 治療誤區(qū)： 不治療，痛風復發(fā)的時間約6個月，痛風石復發(fā)的時間約3年僅進行短期治療小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內(nèi)無發(fā)作7%痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時間常見問題：常見問題：痛風患者能食用豆制品嗎痛風患者能食用豆制品嗎n豆類食品的攝入總量與高尿酸血癥的患病率呈負相關(guān)，也就是說一定程度上攝入的豆類食品越多，誘發(fā)血尿酸升高的可能越小。n豆類食品中含有促尿酸排泄的物質(zhì)，有助于尿酸的排泄。n每100g黃豆雖含嘌呤116.5mg，但一般情況下100g黃豆可以做300-500g豆腐，每100g豆腐含嘌呤量隨之減少。n黃豆磨成漿時，嘌呤溶于水，基本保留在豆?jié){中。但是

16、日常生活中，1020克黃豆可制作一杯豆?jié){（250ml），喝一杯豆?jié){攝入嘌呤約為11.7-23.3mg-毫克。常見問題：常見問題：痛風患者能食用醋及有酸味的水果嗎痛風患者能食用醋及有酸味的水果嗎n味道是酸性的物質(zhì)未必就是酸性食品，而味道不酸的食物也不一定不是酸性食物。n判斷食物的酸性和堿性，主要看食物中所含的堿性元素、酸性元素和有機酸在人體內(nèi)代謝后的結(jié)果。通常，凡含氯、硫、磷等非金屬元素較高的食物如海鮮和內(nèi)臟，人體后最終的代謝產(chǎn)物呈酸性，多為酸性食物；而含鈣、鉀、鈉、鎂等金屬元素較高的食物如酸梨等，因其被攝入人體后最終代謝產(chǎn)物呈堿性，多為堿性食物。n痛風患者是可以飲醋和吃酸性水果。n痛風患者不能

17、喝礦物質(zhì)水，不能吃皮蛋、動物內(nèi)臟、海鮮和碳酸飲料等。常見問題：常見問題：痛風患者飲食選擇痛風患者飲食選擇n需要避免的飲食，含有高嘌呤的動物內(nèi)臟，富含果糖或甜味的軟飲料、果汁、富含糖分的水果。n櫻桃有降低血尿酸，減少痛風發(fā)作的作用。n酒類當中啤酒與痛風發(fā)作的相關(guān)性最強。n需要限制的飲食有紅肉（也包括家禽類的肉皮）和含有高嘌呤的海鮮。鼓勵攝入的飲食有低脂或脫脂的奶制品以及蔬菜。n豆制品的攝入要鼓勵而不是限制。n咖啡也有降尿酸的作用，但是作用較弱。n喝茶由于增加了水分的攝入，可能會對尿酸的排泄有一定的促進作用。預 后n目前尚不能根治，需維持治療n高尿酸血癥發(fā)展成尿毒癥時，其死亡率約為25%n易伴發(fā)心腦疾病，其死亡率約占70%2021/4/26110n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 5:36:54 AMn11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022n13