診斷學(xué)：緒論

1、. 診診 斷斷 學(xué)學(xué) （diagnostics)diagnostics) 緒緒 論論 . 課時(shí)安排：課時(shí)安排：1 1節(jié)節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：教學(xué)目的要求： 掌握掌握: :診斷學(xué)、主訴、癥狀、體征、體格檢查診斷學(xué)、主訴、癥狀、體征、體格檢查 定義定義 熟悉熟悉: :臨床思維臨床思維 . 教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn)重點(diǎn): :主訴概念、臨床思維培養(yǎng)主訴概念、臨床思維培養(yǎng) 難點(diǎn)難點(diǎn): :體格檢查注意點(diǎn)體格檢查注意點(diǎn)教學(xué)方法：課堂講授教學(xué)方法：課堂講授教學(xué)手段：多媒體教學(xué)教學(xué)手段：多媒體教學(xué). 診斷定義診斷定義: : 是醫(yī)生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評是醫(yī)

2、生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價(jià)、整理后，對病人所患疾病提出的一種符合價(jià)、整理后，對病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。臨床思維邏輯的判斷。 醫(yī)生是醫(yī)生是“醫(yī)學(xué)偵探醫(yī)學(xué)偵探”在作出疾病診斷前必須廣在作出疾病診斷前必須廣泛、充分和客觀地收集患者的臨床資料，并借泛、充分和客觀地收集患者的臨床資料，并借助一定的檢查及檢驗(yàn)手段獲得客觀的證據(jù)。助一定的檢查及檢驗(yàn)手段獲得客觀的證據(jù)。. 診斷學(xué)定義診斷學(xué)定義: : 是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。 學(xué)習(xí)診斷學(xué)的重要性學(xué)習(xí)診斷學(xué)的重要性 是醫(yī)學(xué)生的

3、一門是醫(yī)學(xué)生的一門必修課必修課 是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁橋梁 是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙鑰匙. 臨床診斷定義臨床診斷定義: : 是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制作出分類鑒別，以此作為制定治因、發(fā)病機(jī)制作出分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑。療方案的方法和途徑。 臨床診斷是疾病治療、預(yù)防及指導(dǎo)患者健臨床診斷是疾病治療、預(yù)防及指導(dǎo)患者健 康的重要依據(jù)和基礎(chǔ)?？档闹匾罁?jù)和基礎(chǔ)。 從一個(gè)從一個(gè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)生到一個(gè)能在臨床診斷時(shí)提出初到一個(gè)能在臨床診斷時(shí)提出初 步診斷的醫(yī)

4、師，必須經(jīng)過步診斷的醫(yī)師，必須經(jīng)過反復(fù)的臨床實(shí)踐反復(fù)的臨床實(shí)踐。 . 一一. . 診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)的內(nèi)容（一）病史采集（一）病史采集 問診問診 1.1.問診定義：問診定義： 是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。例如：三叉神經(jīng)痛病發(fā)生與發(fā)展的過程。例如：三叉神經(jīng)痛 2.2.清醒患者：清醒患者：直接向患者詢問病情直接向患者詢問病情 3.3.不清醒患者：不清醒患者：向其家族或知情人詢問病情向其家族或知情人詢問病情 4.4.問診問診+ +體格檢查體格檢查 初步診斷初步診斷. （二）癥狀和體征（二）癥狀和體征 1.1.癥狀：癥狀：是患者病后對機(jī)體

5、生理功能異常的自是患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。身體驗(yàn)和感覺。如頭痛、腹痛、眩暈如頭痛、腹痛、眩暈 癥狀是病史的重要組成部分癥狀是病史的重要組成部分 研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對疾病的初研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對疾病的初步診斷有重要意義。步診斷有重要意義。例如：闌尾炎例如：闌尾炎 . 2.2.體征體征: :是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。例如改變。例如: : 黃疸黃疸 水腫水腫 肝腫大肝腫大 脾腫大脾腫大 . （三）體格檢查（三）體格檢查 1.1.體格檢查定義：體格檢查定義：P1P1 是醫(yī)生用自己的是醫(yī)生用自己的感官感官或傳統(tǒng)的或傳

6、統(tǒng)的輔助器具輔助器具對患者對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。征象的臨床診斷方法。 2.2.要求：要求： 不使患者感到不適不使患者感到不適 能準(zhǔn)確獲得結(jié)果能準(zhǔn)確獲得結(jié)果. （四）實(shí)驗(yàn)室檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.1.采用方法：采用方法： 化學(xué)檢查、物理檢查、生物學(xué)檢查等化學(xué)檢查、物理檢查、生物學(xué)檢查等 2.2.標(biāo)本：血液、體液、分泌物、細(xì)胞等標(biāo)本：血液、體液、分泌物、細(xì)胞等 3.3.檢查項(xiàng)目：檢查項(xiàng)目： 常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離、生化檢查常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離、生化檢查 4.4.癥狀癥狀+ +體征體征+ +實(shí)驗(yàn)室檢查

7、實(shí)驗(yàn)室檢查+ +分析分析 . （五）輔助檢查（五）輔助檢查 心電圖：診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容心電圖：診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容 肺功能檢查肺功能檢查 胃鏡：胃潰瘍、十二脂腸潰瘍胃鏡：胃潰瘍、十二脂腸潰瘍 腸鏡：直腸癌、結(jié)腸癌腸鏡：直腸癌、結(jié)腸癌 X X線檢查線檢查. 二二.診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)（一）診斷學(xué)的主要任務(wù)（一）診斷學(xué)的主要任務(wù) 1.指導(dǎo)學(xué)生如何接觸病人：人際交往指導(dǎo)學(xué)生如何接觸病人：人際交往 2.確切的問診而客觀地了解病情確切的問診而客觀地了解病情 3.如何正確運(yùn)用如何正確運(yùn)用五大物理檢查方法五大物理檢查方法： 視、觸、叩、聽、嗅診視、觸、叩、聽、嗅診 發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征發(fā)現(xiàn)和收集患者

8、的癥狀和體征 4.結(jié)合基礎(chǔ)課：解剖、病理、生理學(xué)等結(jié)合基礎(chǔ)課：解剖、病理、生理學(xué)等 判斷是生理性還是病理性表現(xiàn)判斷是生理性還是病理性表現(xiàn),可能發(fā)生的疾病可能發(fā)生的疾病 . （二）臨床資料的重要性（二）臨床資料的重要性 是診斷疾病的基礎(chǔ)：是診斷疾病的基礎(chǔ)： 病史、癥狀、體征、化驗(yàn)、輔助檢查病史、癥狀、體征、化驗(yàn)、輔助檢查 親自掌握親自掌握，全面了解，全面了解 某些局限于系統(tǒng)器官的疾病可有全身的表現(xiàn)某些局限于系統(tǒng)器官的疾病可有全身的表現(xiàn) 心肌炎心肌炎: :乏力乏力, ,氣促氣促, ,休克等休克等 肝炎肝炎: :乏力乏力, ,黃疸黃疸, ,消化系統(tǒng)癥狀等消化系統(tǒng)癥狀等 某些全身性疾病可反應(yīng)某局部器官

9、的臨床表現(xiàn)某些全身性疾病可反應(yīng)某局部器官的臨床表現(xiàn) 白血?。盒毓菈和?、局部骨骼痛白血病：胸骨壓痛、局部骨骼痛 帶狀皰疹帶狀皰疹 . 皮膚、鞏膜黃染皮膚、鞏膜黃染 生理性：進(jìn)食大量桔子等生理性：進(jìn)食大量桔子等 病理性：病毒性肝炎、膽道梗阻、胰頭癌病理性：病毒性肝炎、膽道梗阻、胰頭癌觸診發(fā)現(xiàn)右上腹部包塊觸診發(fā)現(xiàn)右上腹部包塊 肝癌肝癌 腫大的膽囊腫大的膽囊 . （三）實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)原則（三）實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)原則 1.1.熟悉實(shí)驗(yàn)診斷臨床應(yīng)用熟悉實(shí)驗(yàn)診斷臨床應(yīng)用 2.2.重點(diǎn)掌握：重點(diǎn)掌握： 實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目檢查的選擇：如：肝炎實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目檢查的選擇：如：肝炎 實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)疾病的診

10、斷根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)疾病的診斷 不要求掌握高精尖的實(shí)驗(yàn)室檢測的具體做法不要求掌握高精尖的實(shí)驗(yàn)室檢測的具體做法 例如例如:CT,MRI,PCR:CT,MRI,PCR等等, ,只要求會(huì)臨床運(yùn)用只要求會(huì)臨床運(yùn)用 . ( (四四) )系統(tǒng)的體格檢查無可替代系統(tǒng)的體格檢查無可替代 1.1.先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能代替：先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能代替： 全面系統(tǒng)的體格檢查和規(guī)范的思維程序全面系統(tǒng)的體格檢查和規(guī)范的思維程序 2.2.操作力求準(zhǔn)確熟練：例如肝臟觸診操作力求準(zhǔn)確熟練：例如肝臟觸診 長時(shí)間的反復(fù)實(shí)踐的不斷訓(xùn)練：長時(shí)間的反復(fù)實(shí)踐的不斷訓(xùn)練： 要非常重視診斷學(xué)操作，是當(dāng)醫(yī)生的基本功要非常重視診斷學(xué)操作，是當(dāng)醫(yī)生的

11、基本功. 三三. .建立和完善正確的診斷思維建立和完善正確的診斷思維( (一一) )臨床思維的定義臨床思維的定義: : 在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。 臨床思維包括兩個(gè)要素臨床思維包括兩個(gè)要素: : 1.1.臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐: :見習(xí)見習(xí), ,實(shí)習(xí)實(shí)習(xí), ,臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題, ,分析問題分析問題, ,解決問題解決問題 2.2.科學(xué)思維科學(xué)思維: : 對具體臨床問題比較對具體臨床問題比較, ,推理推理, ,判斷的過程。判斷的過程。. （二）正確的診斷思維的重

12、要性（二）正確的診斷思維的重要性正確的診斷原于正確的診斷思維正確的診斷原于正確的診斷思維只有正確的診斷思維只有正確的診斷思維: :才能從眾多的資料中有才能從眾多的資料中有效地挑選出符合客觀實(shí)際的證據(jù)效地挑選出符合客觀實(shí)際的證據(jù)只有正確的診斷思維只有正確的診斷思維: : 去粗取精去粗取精 去偽存真去偽存真 由此及彼由此及彼 由表及里的分析由表及里的分析, ,綜合綜合, ,推理與判斷推理與判斷. . （三）臨床診斷思維原則（三）臨床診斷思維原則正確的診斷過程一定要經(jīng)過三個(gè)階段：正確的診斷過程一定要經(jīng)過三個(gè)階段：調(diào)查研究，搜集臨床資料調(diào)查研究，搜集臨床資料整理資料：整理資料：提出初步診斷提出初步診斷

13、臨床驗(yàn)證臨床驗(yàn)證 確定最后診斷確定最后診斷搜集、整理、驗(yàn)證這三個(gè)階段相輔相成，構(gòu)成搜集、整理、驗(yàn)證這三個(gè)階段相輔相成，構(gòu)成了完整的診斷思維過程。了完整的診斷思維過程。 例如：例如：發(fā)熱待查發(fā)熱待查 肺結(jié)核肺結(jié)核 NACANACA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎 ( (抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：NACA)NACA) 診斷要注意診斷要注意:及時(shí)性原則及時(shí)性原則,準(zhǔn)確性原則準(zhǔn)確性原則,層次性原則層次性原則, ,整體性原則整體性原則, ,具體性原則具體性原則,動(dòng)態(tài)性原則。動(dòng)態(tài)性原則。 . （四）循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析（四）循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析 循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)：“循證醫(yī)學(xué)就是

14、慎重、準(zhǔn)確、合循證醫(yī)學(xué)就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最有效的理地使用當(dāng)今最有效的臨床依據(jù)臨床依據(jù)，對患者采取，對患者采取正確的醫(yī)療措施。正確的醫(yī)療措施。 例如例如:肺結(jié)核肺結(jié)核 系統(tǒng)評價(jià)：系統(tǒng)評價(jià)：是按照特定的病種和療法，全面是按照特定的病種和療法，全面收集所有相關(guān)的原始研究報(bào)告，并進(jìn)行科學(xué)的收集所有相關(guān)的原始研究報(bào)告，并進(jìn)行科學(xué)的定量分析，從而得出定量分析，從而得出綜合可靠綜合可靠的結(jié)論。的結(jié)論。 薈萃分析：薈萃分析：是指將多篇評價(jià)中的多個(gè)研究結(jié)是指將多篇評價(jià)中的多個(gè)研究結(jié)果合成為一個(gè)單一數(shù)值評估的一種果合成為一個(gè)單一數(shù)值評估的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。. （五）臨床會(huì)診、咨詢與討論（五）臨

15、床會(huì)診、咨詢與討論誘導(dǎo)、啟發(fā)、取長補(bǔ)短誘導(dǎo)、啟發(fā)、取長補(bǔ)短相互學(xué)習(xí)、積思廣益、共同提高相互學(xué)習(xí)、積思廣益、共同提高各科和各領(lǐng)域的知識相互滲透和相輔相成各科和各領(lǐng)域的知識相互滲透和相輔相成避免漏診與誤診避免漏診與誤診. （六）臨床診斷的種類（六）臨床診斷的種類 一個(gè)完整的診斷包括：一個(gè)完整的診斷包括： 病因診斷病因診斷( (含病原學(xué)診斷含病原學(xué)診斷) ) 病理解剖診斷病理解剖診斷( (病理形態(tài)學(xué)診斷病理形態(tài)學(xué)診斷) ) 病理生理診斷病理生理診斷( (功能診斷功能診斷) ) 并發(fā)癥并發(fā)癥 合并癥合并癥. 并發(fā)癥定義：并發(fā)癥定義：一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾

16、病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥。狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥。 例如例如: :如消化性潰瘍可能有如消化性潰瘍可能有幽門梗阻幽門梗阻、胃穿、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥?？谆虼蟪鲅炔l(fā)癥。 . 合并癥定義：合并癥定義：合并癥是指在特殊的生理狀況下或者一種疾合并癥是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)生了另外一種或幾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，種疾病，后一種疾病不是特殊的生理狀況或后一種疾病不是特殊的生理狀況或前一種疾病引起的。前一種疾病引起的。 例如例如: :妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并原發(fā)性高血壓 糖尿病合并乙型肝炎糖尿病合并乙型肝炎 并發(fā)癥與合并癥的區(qū)別

17、在于前后兩種疾病并發(fā)癥與合并癥的區(qū)別在于前后兩種疾病之間有之間有無因果關(guān)系無因果關(guān)系。有因果關(guān)系的就是并發(fā)有因果關(guān)系的就是并發(fā)癥，無因果關(guān)系的就是合并癥。癥，無因果關(guān)系的就是合并癥。 . 一個(gè)完整的診斷舉例一個(gè)完整的診斷舉例 病因診斷病因診斷 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 病理解剖病理解剖 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 病理生理病理生理 左心功能不全左心功能不全+ +心功能分級心功能分級 并發(fā)癥并發(fā)癥 心房纖顫心房纖顫 合并癥合并癥 雙下肺肺炎雙下肺肺炎. 五五. .學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求（一）具有四心：面對病人（一）具有四心：面對病人 耐心：聽取患者的陳述耐心：聽取患者的陳述 細(xì)心：觀

18、察病情的變化細(xì)心：觀察病情的變化 關(guān)心：體貼患者的疾苦關(guān)心：體貼患者的疾苦 全心：為患者服務(wù)全心：為患者服務(wù). （二）學(xué)習(xí)診斷學(xué)的基本要求：（二）學(xué)習(xí)診斷學(xué)的基本要求： 1.1.能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診，能較能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診，能較熟練掌握：熟練掌握：主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義和臨床意義。 2.2.能以能以規(guī)范化手法規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序在體格檢查。有序在體格檢查。 . 3.3.掌握及熟悉掌握及熟悉 熟悉三大常規(guī)檢查目的及正常值和臨床意義熟悉三大常規(guī)檢查目的及正常值和臨床意義 熟悉各種生化檢查目的及臨床意義熟悉各種生化檢查目的及臨床意義 熟悉血、尿自動(dòng)生化分析儀檢測項(xiàng)目及熟悉血、尿自動(dòng)生化分析儀檢測項(xiàng)