醫(yī)患溝通 相關大題

1、 11 / 11醫(yī)患溝通1.接診流程與臨床思維病歷書寫的過程就是臨床思維的過程，抓就診目的。接診流程：臨床思維，人文社會科學和行為科學知識。臨床大夫由醫(yī)學生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。臨床思維特點：臨床醫(yī)學的認識對象是活生生的、具有社會性的患病的人。它比其他自然科學和基礎醫(yī)學的對象要復雜得多。認識對象的復雜性決定了認識任務的特殊性，因此和其他領域的研究方法相比，臨床思維便具有一些明顯的不同之處。（一）主體性和客體性的交錯和相互作用簡單看來，醫(yī)生和病人的關系似乎是單純的主客體關系。醫(yī)生

2、是臨床認識和行動的主體，他在臨床思維中起主導作用，他決定病人的前途。但這只是事情的一個主要方面，另一方面還要看到，由于病人是具有主觀能動性的人，他不同于自然界中一般的客體。在許多情況下，病人能夠有意無意地參予臨床思維。作為認識客體的病人，他對病痛的感受和敘述，他對病因病程的設想等等，都可以為醫(yī)生的思維提供素材、引導方向，對醫(yī)生診斷的形成有一定的作用，這即是病人主體性的表現(xiàn)。在治療中病人的主體性也很突出，他不僅是一個被醫(yī)生治療的對象，而且他也參予治療自己。醫(yī)生提出的治療方案，需要有病人的合作才能付諸實施。病人的主體性作用，對于醫(yī)生的診斷是否正確、治療是否有效，都會有直接的影響。因此，在臨床上必須

3、同時注意病人的客體性和主體性，既注意研究疾病的客觀表現(xiàn)，又注意對病人主觀能動性的調動和正確引導。（二）個體性臨床醫(yī)學所醫(yī)治的是具體的患病的個人。疾病固然有共同的特征和規(guī)律，但它在每一個病人身上的表現(xiàn)都會有所不同，疾病的共性寓于臨床病人千差萬別的個性表現(xiàn)之中，因此在研究具體病人時，切不可完全照搬書本理論，犯教條主義的錯誤。正象某些著名醫(yī)學家所說的：“從沒有見過兩個表現(xiàn)完全相同的傷寒病人”，“每一個病人都是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學研究過程”。強調臨床思維的個體性，當然不是否認共性規(guī)律的指導作用，而是強調從每一個病人的實際出發(fā)來認識一般規(guī)律的特殊表現(xiàn)，通過個體病人的研究

4、來驗證、應用，以至豐富、發(fā)展一般性的理論。（三）時問的緊迫性和資料的不完備性救死扶傷的臨床工作有很強的時間性，特別是對急重病人，必須在很短的時間內做出決斷并進行治療。因此不可能無時間限制地觀察下去，這一點同一般的科學研究大不相同。同時，這也就決定了臨床判斷往往要在不充分的根據(jù)上作出。疾病的發(fā)展是一個逐步暴露其特點的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開那時患者可能已經(jīng)面臨死亡，或是不勝痛苦。盡管臨床檢查手段多種多樣，臨床醫(yī)生也不能對一個患者遍行各種檢查，而只能有目的有選擇地進行某些項目的檢查。因此臨床醫(yī)生只能在很不完善或不太完善或接近完善的資料基礎上作出判斷和決策，這當然是臨床思維

5、帶有蓋然性的原因之一。（四）動態(tài)性臨床思維的認識對象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認識具有明顯的動態(tài)性。診斷作出來了，還要不斷驗證，隨著病程的發(fā)展，可能要改變或增加診斷。治療進行了，還要不斷觀察患者的種種反應，隨機應變注意調整治療方案，消除副作用，增強療效，加速患者的痊愈和康復。如果醫(yī)生的思維停滯、僵化，將認識固定在疾病的某一階段或診斷和治療的某一公式（概念）上，則常常導致誤診，誤治。所以，臨床思維不是一次完成的，而是一個反復觀察、反復思考、反復驗證的動態(tài)過程。（五）蓋然性（或然性）臨床思維具有較大的蓋然性。在某種意義上，幾乎可以說臨床診斷都是假說，而治療都有一定的試驗

6、性。造成診斷和治療判斷的蓋然性的因素很多，有的來自邏輯本性（例如以類比推理來提出擬診、根據(jù)歸納推理來判明療效等等，本身就有或然性），有的來自病人的個體特異性，有的來自資料的不完備性，有的來自客觀上缺乏及時的特征性很強的診斷根據(jù)和治療措施；當然也還有醫(yī)生本人知識經(jīng)驗不足、觀察不細、測量不準、思維方法不當?shù)鹊戎饔^的因素。說臨床思維有蓋然性，并不是否認它也有確定性（如經(jīng)過肺部X線攝影、痰中找結核菌等確診某人患肺結核，這就是確定性的判斷），而是說，由于認識對象的復雜多變和時間性強等等原因，使得臨床思維的推理過程中含有較多的不確定成分。而且在完成一個階段的判斷之后，進一步的臨床思維仍有不確定性，例如對這

7、個具體病人疾病的類型、階段，對疾病反應的個性特點，對治療的選擇和反應，以至療效和預后的判定，后遺癥的預防等等的認識，也還是有蓋然性的。認識這種蓋然性，不是對醫(yī)學科學和臨床思維的貶低或采取相對主義、虛無主義的態(tài)度，而是按照臨床工作的本來面目來認識它。認識臨床思維的蓋然性，有利于糾正武斷、偏執(zhí)等弊病，有利于醫(yī)生自覺地培養(yǎng)謙虛謹慎、尊重客觀實際的作風，從而使臨床工作設立在更科學、更可靠、更有效的基礎上。（六）邏輯與非邏輯的統(tǒng)一臨床思維既是一個邏輯思維過程，又包含一些有時是很重要的非邏輯的因素。臨床醫(yī)生如果不掌握邏輯思維規(guī)則，就不可能進行科學的推理，這一點毋需多談。臨床思維的非邏輯因素至少表現(xiàn)在兩個方

8、面。一個是醫(yī)生作為思維的主體方面，除了有邏輯推理之外，還可能有“意會知識”（tacitknowledge）、“直覺”，以及尚未或不能用明確的概念表達出來的“個體經(jīng)驗”等非邏輯式的成分在起作用。人們常說醫(yī)學既是一門科學，又是一種藝術（art，或譯技藝）。藝術在很大程度上就是非邏輯的，對于這方面的情況還需要研究。非邏輯因素的另一個方面，是患者作為醫(yī)療的對象，即客體方面，具有社會心理性。臨床判斷不僅為邏輯推理所決定，還要考慮到倫理學問題和社會經(jīng)濟情況等等內容。各種各樣的感情因素（醫(yī)生的、病人的、病人家屬及單位的等等）和價值因素，都有可能影響到認識和判斷。正因為如此，不能僅僅在生物學模式的范圍內考慮臨

9、床思維及其培養(yǎng)，而應在生物一心理一社會一醫(yī)學模式的更廣闊的范圍內來研究和提高臨床思維。（七）周期短、重復多比起其他科學研究的認識運動來，臨床思維顯然具有周期短、重復機會多、正誤揭曉快的特點。醫(yī)生能在比較短的時期內，多次從臨床實踐中重復從感性具體通過抽象到達思維中的“具體”這個不斷深化的認識過程。并有機會用實踐的結果反復檢驗自己的主觀認識是否同客觀實際相符，這對于提高臨床思維能力是一個很有利的條件，應當自覺地加以利用。正確的思維來自實踐，只有書本知識而缺乏臨床實踐者，其思維能力定較書本知識與臨床經(jīng)驗兼有者為差，而經(jīng)過一段時間的臨床實踐之后，善于思考、善于總結經(jīng)驗教訓者，往往能夠脫穎而出，這是由于

10、他們利用了臨床認識運動周期短、重復多、見效快的特點，通過較短時期的實踐活動，充分鍛煉了自己的辯證思維能力，迅速補充了知識與經(jīng)驗的不足之處。有了在實踐中深入分析思考的自覺性，就可以使自己的一次實踐超過盲目者的十次實踐。思維，一般是指理性認識的過程。臨床思維，是醫(yī)生運用已有的理論和經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程，它貫穿于整個醫(yī)療過程之中。在對疾病的診斷工作方面，正確的臨床思維能夠使疾病獲得及時的、正確的診斷，錯誤的或不恰當?shù)呐R床思維則會導致錯誤的診斷結論。因此，臨床思維與誤診有著密切的關系。第一節(jié) 臨床思維的特點臨床診斷的過程就是對疾病的認識過程，在總體上，它與

11、人們對世界上其他事物的認識過程一樣，都需要經(jīng)過調查研究，收集感性材料，然后通過大腦的功能，對所收集到的材料進行分析綜合，抽象概括，推理判斷。最后得出符合實際的理性認識。但是，臨床上對疾病的認識，還有一些自己的特點。一、有嚴格的時間限制 一個垂危的病人就診時，醫(yī)生須在十分短暫的情況下，分秒必爭地對病情作出判斷并施以有效的治療，根本不允許做更多的詢問、觀察和體檢。人們常用“時間就是生命”來比喻醫(yī)生的工作，這在某種程度上道出了臨床思維的時間性特點。雖然其他工作也會遇到緊急情況，要求立即作出決斷，但是相比之下，醫(yī)生在診斷工作中遇到的需緊急處置的情況則更為經(jīng)常，更為緊迫，時間性更強。 二、臨床資料的不完

12、備性 足夠的、可靠的臨床資料是臨床思維的基礎；如果臨床資料不足或不可靠，即使有著正確的思維方法，也難以作出正確的診斷。然而，病人，尤其是疑難病病人，所需要的臨床資料是大量的，所涉及的范圍極為廣泛，有時由于病情的急迫，避免延誤病情，又不能按部就班地去等待收集到所有的資料之后才作診斷。還由于各種設備條件和技術水平的限制，要在有限的時間內，收集到完備的疾病資料幾乎是不可能的。再者，臨床上的檢查項目繁多，也不能單純追求全面而窮盡所有的檢查項目；而且這種缺乏針對性的、撒大網(wǎng)式的檢查方法也是不可取的，因為這不但會增加病人的痛苦和延誤病情，并且還會給病人增加不必要的經(jīng)濟負擔。因此，臨床資料雖然對確定診斷具有

13、十分重要的意義，是臨床思維的基本條件，但是在實際診斷過程中，又常常需要在資料不完備的情況下努力作出符合實際的決定。這也是臨床診斷思維的特殊性。 三、診斷思維的模糊性 診斷過程是綜合應用各種邏輯和辯證思維方法的能動的過程。當醫(yī)生接觸到病人，聽到病人的主訴后，就開始有目的地詢問病史，進行體格檢查，和決定選擇哪些輔助檢查項目。一般來說，這一系列的工作都是在一定的診斷假設的指導下進行的。也就是說，醫(yī)生在聽了病人的主訴之后，大腦中立即形成了診斷的假設，并且這種假設不是一種，而是多種。但是提出這些假設并不等于就是作出診斷，它只是作為進一步調查研究和驗證的出發(fā)點。只有這樣，才能逐一地否定一些假設，使假設的范

14、圍逐步縮小，作出自己最后的診斷。由此可見，對一個疾病的認識，同對其他事物的判斷不同，對病人的疾病，是要判明它是甲病還是乙病，或是同時存在幾種疾病。對疾病部位的判斷也是如此，它可能是在呼吸系統(tǒng)，也可能是在消化系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，或者是由神經(jīng)系統(tǒng)影響到消化系統(tǒng)等。因此，臨床思維便帶有某些模糊性和概然性的特點。 四、病人個體的特殊性 臨床思維的另一個特點是，它所面臨的對象是一個個具有干差萬別的活生生的具體的人，它研究的是每個各不相同的人所患的不同的疾病。盡管在診斷學中每種疾病都有其共同的規(guī)律，但是診斷學所提供的是各種疾病典型的癥狀和體征，所介紹的多為疾病的綜合特征；而當疾病表現(xiàn)于個體時，則常會帶有各自的

15、特殊性。而人們往住比較注意總結疾病的綜合特征，把共性看作疾病的主要特征，把個體中缺乏共性的特殊性看作是次要特征不予重視。然而，在臨床診斷中最具有關鍵意義的，恰恰在于對個體的特殊性的認識和識別，誤診的一個重要原因，就在于不能很好地把握病人個體的特殊性。臨床上無論對何種疾病，盡管醫(yī)生可以積累有相當豐富的診斷和治療經(jīng)驗，但是無法對每一個患同一種疾病的人都能保證不發(fā)生誤診誤治，這是因為對每一個病人的診療實踐都是一個獨立的研究過程，臨床思維重要的一點就是在一般的規(guī)律指導下進行特定個體的研究。 五、病程的動態(tài)性 臨床思維還具有明顯的動態(tài)性。對于某一種疾病可以做到很快地作出診斷并施以治療，但是診斷確定了，給

16、予相應的治療了，又并不等于完事大吉。作出診斷，還需要不斷地進行觀察和驗證。因為隨著病程的發(fā)展，極有可能出現(xiàn)新的變化，這就要改變原來的診斷，作出新的診斷。滿足于已經(jīng)作出的診斷，不再繼續(xù)認真觀察思考，常常是導致錯誤診斷和治療的原因。因此，臨床思維又是一個反復觀察、反復思考、反復驗證的動態(tài)過程。第二節(jié) 臨床思維的一般過程臨床思維貫穿于對疾病診斷、觀察、治療的全過程，因此臨床思維的形成和發(fā)展，與臨床診治疾病的過程是一致的。 一、病史調查 臨床診斷的第一步是采集病史。醫(yī)生在接診時，在聽取病人及其家屬訴說就診的目的、主要癥狀和癥狀出現(xiàn)的時間、程度及規(guī)律的同時，就開始了思維活動，在大腦里形成了對某些疾病的初

17、步印象，產(chǎn)生了對疾病診斷的假設。同時還將病人訴說的癥狀表現(xiàn)，結合著自己病理生理方面的知識和臨床經(jīng)驗進行分析，不斷地肯定或否定著已初步形成的診斷假設，然后通過進一步追問發(fā)病過程中的詳細情況，不斷地摒除其他無關因素，以獲得更多、更有價值的診斷資料。最后通過對所有資料的整理綜合，分清主次，結合著自己對各種癥狀的表現(xiàn)過程、產(chǎn)生的機制及相互關系的理解，選擇出可能性最大的假設，即初步的診斷印象。這一系列的復雜的活動，都是經(jīng)過思維實現(xiàn)的。 在病史調查過程中，病人訴說的病史，即所提供的資料，是凌亂、混雜、缺乏條理的，需要醫(yī)生邊收集邊進行思維加工，把凌亂的、缺乏條理的病史逐步整理成為系統(tǒng)的、詳實而有層次的病史。

18、要達到此目的，除了要耐心傾聽病人的訴說之外，還要詢問病人未在意的或被忽略的某些有價值的病史，使資料盡量達到完善，使診斷的根據(jù)盡量充分。同時，還要對疾病的性質、部位和程度進行合理的推斷，才能獲得明確的診斷線索。這是病史調查中的思維重點。 有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生都知道，病史調查并不是一件容易做好的事，它不但需要有一定的知識和經(jīng)驗，還需要有一定的技巧。譬如病史調查是以問為主，但是不能只是機械地問，而是要問出有意義、有診斷價值的病史。有時病人提供的病史有限，或者缺乏診斷價值，這就需要引導他，但是這種引導又不能成為暗示，不能摻雜主觀成分。如果醫(yī)生憑借自己的主觀印象，按照自己已經(jīng)形成的診斷假設，用暗示的方法

19、提問病人，病人又輕易地隨聲附和，則這樣獲得的病史資料很可能是失真的、沒有診斷價值的。假若以這樣的病史資料作為診斷的依據(jù)，診斷結論必然是不符合實際的。 疾病發(fā)生在病人身上，一般來說，病人對疾病的感受是最真切的。但是，由于受到就診時的陌生環(huán)境、本人的文化素質、感覺能力和語言表達能力等許多復雜因素的影響，每一個病人不一定都能準確地把真實感受講述出來，所提供的病史不一定都能準確地把握住重點，而可能是瑣碎的、凌亂的、缺乏條理的。這就需要醫(yī)生有一個權衡輕重主次，整理綜合加工的過程。在這個過程中，不但要求醫(yī)生能夠使病人提供的病史生動、形象地反映出疾病發(fā)生的過程，并且要能夠領會到癥狀體征發(fā)生的病理生理機制和相

20、互間的內在聯(lián)系，否則收集到的病史也就失去了診斷價值。因此，病史調查既有科學性，又有藝術性。 病史調查是診斷的開始，病史調查中的思維是臨床思維的起點，對整個臨床過程關系極大。它不但為臨床體檢和輔助檢查的選擇提供了方向，而且臨床上有些疾病不容易看到發(fā)病時的體征或者根本沒有體征，而全靠病史來作診斷。因此，對病史調查這一最初的過程，既不能馬虎從事，也不能主觀片面。 二、體格檢查 體格檢查本身是一項技術操作，但是體格檢查是在臨床思維的指導下進行的，否則檢查就失去了目的性和方向性。通過病史調查，獲得初步印象之后，便開始對疾病發(fā)生的部位和性質進行猜測，并對與之有關的部位和項目進行重點檢查，以驗證自己的印象。

21、這種在病史指導下有選擇性的重點檢查，可以使醫(yī)生在有限的時間內獲得有價值的資料，以對疾病的性質、部位迅速作出診斷；但是也容易因為過分地注意局部而忽視整體，從而遺漏了某些有意義的體征。所以臨床上經(jīng)常強調，在進行體格檢查時，既要突出重點，又要全面系統(tǒng)。此外，在病史指引下進行體格檢查所獲得的某些發(fā)現(xiàn)，又可以回過頭來補充被遺漏了的病史，并增加新的檢查內容，因此可以把體檢看作是病史調查的繼續(xù)。這兩方面是互相交織在一起的，無法截然分開，也隨時離不開臨床思維。 體格檢查作為一種一時性的技術操作，所發(fā)現(xiàn)的病理表現(xiàn)和體征是有限度的，因為有些陽性體征并不是隨時可見，而是有一定的時間性及個體的非典型性。如果在體檢時沒

22、有病史作指導，頭腦中缺乏應有的思想準備，對一些有意義的體征也許會視而不見，以致遺漏。相反，如果在體檢時完全依賴于病史，僅僅圍繞病史去尋找體征，不能及時地把病史和體征結合起來分析研究，也容易把一些隱匿的、有價值的體征丟在一邊，從而導致誤診，或使診斷一時無法確立。例如甲狀腺癌和皮膚黑色素痣惡變時的遠處臟器轉移，臨床上經(jīng)常發(fā)生誤診，就是由于體格檢查時，對這些原發(fā)部位的不明顯病變沒有給予充分重視的結果。 另外，在體格檢查中還可以發(fā)現(xiàn)一些與根據(jù)病史所作的診斷假設沒有關系的意外的體征，或者發(fā)現(xiàn)一些在病史中根本沒有涉及到的意外情況，而當時醫(yī)生對作出何種診斷又正處在迷惘之時，這樣一些偶然的發(fā)現(xiàn)可以使診斷突然明

23、確。當然，這時不但需要正確的思維方法，還需要有豐富的知識和經(jīng)驗。因此，我們說體格檢查是病史調查的繼續(xù)，是對采集的病史的驗證和補充，整個體檢過程都離不開臨床思維的指導。 三、輔助檢查 輔助檢查包括臨床各種常規(guī)實驗室檢查和特殊檢查，如各種常規(guī)檢驗、生化檢驗、免疫學檢驗、各種影像學檢查和內窺鏡檢查等。各種檢查的儀器和技術不但種類繁多，而且日新月異。無論是常規(guī)性的或特殊的檢查項目，都是臨床體格檢查的延伸和繼續(xù)，其作用在于彌補體格檢查的局限性，對初步診斷印象進一步驗證，幫助醫(yī)生盡快地確立診斷，是正確診斷不可缺少的組成部分。各種特殊的檢查項目，可以顯示人體內部臟器的形態(tài)及生理、生化等方面的改變，并且還可以

24、深入到細胞的微細結構。隨著科學技術的發(fā)展，還會有大量的現(xiàn)代化儀器投放到臨床應用。新的現(xiàn)代化診斷儀器不但特異性強，而且敏感度也高，會進一步深化醫(yī)生的認識，為臨床診斷提供新的更深刻的診斷思維線索。一些關鍵性的檢查項目，還可以肯定或者排除某種疾病，僅憑其檢查結果即可對疾病作出明確的診斷，這對臨床醫(yī)學的發(fā)展具有重要的推動作用。但是也要看到，大量的先進檢查儀器的應用，確實是開闊了醫(yī)生的認識范圍，然而另一方面，也會使醫(yī)生產(chǎn)生過分依賴檢查儀器而放松正確臨床思維的培養(yǎng)。醫(yī)生如果過分依賴儀器，則會在檢查項目適應證的選擇方面或檢查結果的分析認識上出現(xiàn)偏差，并對檢查結果作出不恰當?shù)脑u價，從而成為誤診的原因。所以，在

25、輔助檢查的應用及檢查結果的判定過程中，也隨時需要有正確的臨床思維作指導，這樣才能使輔助檢查發(fā)揮其應有的作用。 輔助檢查中的臨床思維，主要表現(xiàn)在適應證的選擇和檢查結果的判定兩個方面。一些先進的檢查儀器雖然有較高的診斷價值，但是也并非萬能，因為各種儀器的功能范圍都有其特定性。如CT掃描對顱內占位性病變的檢查更為準確；B型超聲對檢查腹腔的肝、膽、胰、脾、腎疾病及泌尿系結石等更為優(yōu)越；多普勒超聲診斷儀的主要功能在于心血管系統(tǒng)。在適應證的選擇上，一般是根據(jù)病史及主要癥狀體征來決定檢查部位的，但是由于疾病本身存在的許多復雜因素，病人癥狀表現(xiàn)最突出的部位，不一定就是疾病的原發(fā)灶或病理變化最嚴重的部位，而且一

26、種疾病還可以出現(xiàn)多個系統(tǒng)的多種癥狀表現(xiàn)。因此，必須在對病史、癥狀、體征進行充分的綜合分析的基礎上，來選擇輔助檢查的方法和部位，否則，即使是再先進的儀器，也難以獲得有意義的檢查結果。 例如，某患者因頭痛、頭昏逐漸加重半年來就診，接診的醫(yī)生按一般的頭痛給予對癥治療，頭痛、頭昏未見減輕，乃選擇了頭顱CT檢查，以排除顱內占位性病變。報告結果是陰性，又重新診斷為血管神經(jīng)性頭痛，給予對癥治療。3個月后，因頭痛逐漸加重并有張口受限，請耳鼻喉科醫(yī)生會診，確診為晚期鼻咽癌。這個病人雖然使用了現(xiàn)代化的檢查手段，但是仍然發(fā)生了誤診，這顯然不是選擇CT檢查的方法有誤，而是選擇CT檢查的部位不當。 輔助檢查的結果都不是

27、絕對的。一些精密的實驗室儀器檢查雖然能夠提供明確的定量指標，但是由于受許多復雜因素的影響(如檢查的時機，操作者的技術水平，試劑的純度，儀器的性能等)，仍難免會出現(xiàn)假陽性或假陰性結果。所以，盡管選擇了先進的檢查手段，同樣不能放棄正確的科學思維方法。對任何輔助檢查結果，既要相信它，又不能完全聽命于它，還是要結合臨床綜合分析，以辨其真?zhèn)巍?上述的病史調查、臨床體檢、輔助檢查，雖然在工作程序上有先后之分，但是在思維方法上三者之間卻是互相貫串、交織進行的，其基本點是通過了解病史和對癥狀體征進行觀察、鑒別，形成初步的診斷印象，然后依據(jù)初步診斷印象提出輔助檢查的方案，在獲得結果后進行綜合分析，再補充修正最初

28、的印象，確立更符合實際的診斷。整個過程都是以認識疾病為中心，始終貫穿著反復驗證，力求主觀認識和客觀實際相符合的過程。 四、治療過程 通過上述三個過程作出初步診斷之后，就完成了臨床思維的初級階段，但是思維并不能就此結束，還需要繼續(xù)。因為臨床思維的意義不單純是為了診斷，其根本的目的在于通過治療，使病人的疾病最終痊愈。由此可見，治療是臨床工作的重要內容，也是驗證診斷是否正確的方法之一，但是治療還不是臨床工作的最終目標。所以，治療開始后，臨床思維不能夠停止，仍要繼續(xù)進行。可以說，在整個治療過程中，不僅時刻離不開臨床思維，而且臨床思維的內容是十分復雜和廣泛的。概括起來要經(jīng)歷如下方面： 1.通過治療對診斷

29、再認識：由于各種復雜的原因，治療初期的診斷仍然是初步的、不肯定的。因為診斷疾病的最終目的在于使疾病痊愈，因而盡管在開始治療之前已獲得了某些診斷的根據(jù)，或者診斷已被特殊的檢查所證實，但是醫(yī)生對疾病在體內的全部變化、機體的個體差異性、病程的動態(tài)變化以及臨床診斷和病理診斷的差距尚未完全弄清，因此在治療的初級階段所采取的治療措施仍然是帶有一定的驗證和試探性質的。雖然治療已經(jīng)開始，但是診斷思維并不能停止，需要醫(yī)生對照治療中的反應，對已經(jīng)作出的診斷重新審查和驗證。所以，在治療的早期階段，醫(yī)生的臨床思維是圍繞著觀察治療反應、驗證初步診斷而進行的。治療雖然已經(jīng)開始，對診斷的思維卻仍在繼續(xù)，以求在否定中求得更正

30、確的診斷。 2.選擇治療方案，觀察治療效果：在選擇治療方案和整個治療過程中，醫(yī)生的臨床思維要比診斷過程更為復雜。在治療方案的選擇上，首先要考慮的是消除病因，緩解癥狀，改善機體狀況，其次是具體選擇什么樣的方法，是藥物治療還是外科手術。假若決定了使用外科手術的方法，則還要考慮手術的時機，手術中可能出現(xiàn)的問題，以及術后效果等。假若選擇了藥物治療，則同樣也要考慮治療的效果，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及選擇哪種藥物和藥物的用量等。在具體實施治療時，必須充分考慮病人的各種因素，如性別、年齡、體質、婚期、妊娠、病情變化的程度，以及藥物的用量、效果及毒副作用等。醫(yī)生在選擇治療方案時，要針對不同的病人和不同的疾病狀況

31、進行考慮，不僅要考慮到近期療效，還要考慮到遠期影響及其他影響。如對妊娠期和授乳期的女性，就要考慮到對胎兒及嬰幼兒的影響；對一些工傷、意外事故和人際糾紛引起的傷病，不僅要考慮到醫(yī)學問題，還要考慮到社會問題，既要注意到病人，又要注意到與病人有關的其他人，也就是說醫(yī)生不但要從臨床角度考慮問題，還要從社會、心理、倫理等人文科學方面思考問題。因此，在治療階段，醫(yī)生的思維必須是多方位的、多層次的，這樣才能作出最優(yōu)治療方案的選擇，才能取得好的治療效果。 3.注意發(fā)現(xiàn)治療的副作用和并發(fā)癥：治療活動，無論是藥物治療或是手術治療，都是醫(yī)生外加給病人的措施。施加這些措施，雖然已經(jīng)得到病人和與病人有關人員的同意，具有

32、合法的性質，而且醫(yī)生的目的在于治病，使病人康復，其基本出發(fā)點與病人的利益是一致的，但是在治療的同時，常常會發(fā)生一些意料之中或意料之外的副作用和并發(fā)癥，這些副作用和并發(fā)癥有時甚至會給病人造成極為嚴重的損害，這是醫(yī)生在治療過程中必須警惕和避免的。這也是在治療過程中不可忽視的臨床思維內容。 4.評價與改進治療方法：在臨床治療過程中，有一定經(jīng)驗的臨床醫(yī)生對自己經(jīng)常接觸的疾病基本上已經(jīng)形成了自己已習慣了的一套治療方法。有些專科醫(yī)生甚至把自己的治療方法看作是常規(guī)。這些方法雖然有的是來自前人經(jīng)驗的總結，有的是自己實際工作的體會，但是隨著臨床實踐的不斷深入和經(jīng)驗教訓的不斷積累，應當在治療方法上不斷創(chuàng)新改進，決

33、不能把過去曾經(jīng)是有效的治療方法當作千古不變的成規(guī)而固定起來，這不但不利于臨床思維的開拓，也難以使每個病人都取得好的治療效果。因為首先每個病人都存在著個體差異，每個病人的就診時機、病程和病理變化有別；其次，隨著時代的變化，致病的病因和疾病的類型也在不斷變化，以往曾經(jīng)是有效的方法，未必永遠有效，對某個病人是有效的方法，不一定對每個病人都有效。所以，對待任何治療方法，都應當在不斷的觀察研究中隨時進行改革和創(chuàng)新，以克服其不足和局限性。欲達此目的，就需要醫(yī)生認真地觀察和思考，不斷地將治療過程中的臨床思維引向深入。 以上是臨床思維的一般過程和臨床不同階段的思維重點。盡管臨床思維在診斷、治療過程的各個階段各

34、有其特點，思維的方向和內容也不盡相同，但是整個醫(yī)療過程都離不開臨床思維，并且各個階段的臨床思維又常常是相互交叉和反復進行的。醫(yī)生在治療一個具體的病人時是如此，醫(yī)生在長期的醫(yī)療實踐中也是如此。病人可以隨著其疾病的痊愈而出院，但是醫(yī)生的臨床思維卻不能因此而停止，仍然需要總結每個病例在診斷、檢查、治療中的經(jīng)驗教訓并隨訪其遠期療效，了解其最終變化。只有這樣，才能不斷地從臨床工作中了解和把握自己的思維缺陷，不斷提高思維能力，發(fā)現(xiàn)和獲得經(jīng)驗教訓，提高實際工作能力，減少失誤。第三節(jié) 臨床思維能力的培養(yǎng)臨床思維能力不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷培養(yǎng)得來的。培養(yǎng)臨床思維能力主要從以下幾個方面入手。 一

35、、注意基礎理論的學習提高臨床思維的能力，首先要具有堅實的醫(yī)學理論基礎。現(xiàn)代醫(yī)生在進入臨床工作之前，需要在醫(yī)學院校經(jīng)過系統(tǒng)的學習，這是臨床工作的基礎。但是只靠這些還遠不能滿足實際臨床工作的需要，特別是提高臨床思維能力的需要。所謂基礎理論，并不單純指生理學、解剖學、病理學、生物化學和各科疾病的診斷、治療等理論，它還包括許多廣泛的內容。 祖國醫(yī)學是從人與自然的整體上來考察疾病和健康關系的，因此強調學醫(yī)要先學文，在精通醫(yī)學知識的同時，要有天文、地理、氣象、哲學等方面的知識。由于中醫(yī)源于我國古老文化，形象思維是其重要的思維方法，在古代要求醫(yī)生琴、棋、書、畫均應涉獵，其目的就在于豐富醫(yī)生的臨床思維，提高醫(yī)

36、生的臨床思維能力，使醫(yī)生能在思考問題時，思想敏銳，觸類旁通。 在現(xiàn)代科學體系中，醫(yī)學屬于應用科學，它以自然科學為基礎，但又涉及到許多社會人文科學的知識。所以要說基礎理論，現(xiàn)代醫(yī)學比古代中醫(yī)學涉及的方面要更為廣泛。除了醫(yī)學本身的各學科知識之外，還包括數(shù)學、物理學、化學、生物學、遺傳學、哲學、心理學、社會學及其他社會科學等方面的大量知識。數(shù)學可以用于一切自然現(xiàn)象和疾病現(xiàn)象的定量研究，是空間形式和數(shù)量關系的反映。假若醫(yī)生的數(shù)學基礎不牢，就無法進行臨床上常常要做的許多定量研究，也無法運用統(tǒng)計驗證的法則和公式；假若醫(yī)生的化學基礎不扎實，在應用化學藥物時就無法弄清楚藥物的作用和副作用的產(chǎn)生機制及互相間的關

37、系，對醫(yī)療過程中病人出現(xiàn)的藥物反應現(xiàn)象就不能很好地認識。當面臨這些現(xiàn)象時，即使醫(yī)生的臨床思維方法是正確的，恐怕也難以作出正確的結論，因為他缺乏廣泛的知識儲備?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和進步是帶有世界性的，一個醫(yī)生若不懂得外語，就無法掌握外國的學術信息，而且自己的經(jīng)驗對外交流也受到限制，這樣一個缺乏信息交流的醫(yī)生，他對疾病的認識和處理的能力，就不容易達到國內或國際的領先水平。 人類的健康和疾病，既受自然規(guī)律的支配，又受社會環(huán)境、家庭經(jīng)濟因素的影響；病人既是有病的生物機體，同時又是社會中的一員，具有復雜的精神活動。因此，臨床上許多疾病的發(fā)生和發(fā)展都與社會環(huán)境、家庭經(jīng)濟生活及各自的社會心理因素有關。同時，社會

38、心理因素還可以直接或間接地影響器質性疾病的病情發(fā)展與轉歸。如果醫(yī)生不具備社會人文科學方面的知識，就無法了解患者得病的社會心理原因，在診斷和治療過程中，就不能根據(jù)病人的實際情況給予合理的生物的和心理的雙重治療，因而也就難以取得好的治療效果。 現(xiàn)代醫(yī)學，已經(jīng)分離出許多相對獨立的臨床專業(yè)體系，但是人體是一個統(tǒng)一的有機整體，各種疾病的病理變化與機體各種復雜的功能之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系；因此，現(xiàn)代醫(yī)學一方面是分科越來越細，另一方面是各學科間進一步相互滲透、相互聯(lián)系，而對醫(yī)學的某些難點則需要多學科的協(xié)同攻關。臨床思維能力，實際上就是如何研究和認識各種復雜疾病的現(xiàn)象和內在規(guī)律的方法。所以醫(yī)生必須掌握和運用

39、哲學、邏輯學、認識論、方法論等思維科學方面的知識，并以此為指導，去合理地運用醫(yī)學知識。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地把握臨床工作的主動權。 二、堅持實踐第一 臨床醫(yī)學的實踐性極強，沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生。對于一個醫(yī)生來說，醫(yī)學理論知識固然重要，但是沒有實踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。一個剛從醫(yī)學院校畢業(yè)的醫(yī)學生，雖然他已經(jīng)掌握了相當?shù)尼t(yī)學理論知識，但還不能算是一個合格的臨床醫(yī)生，其原因就在于他還沒有實踐。沒有實踐就無法弄通書本上的知識和老師傳授的經(jīng)驗，更談不上正確地應用這些知識和經(jīng)驗。實際上要掌握有關疾病診斷方面的理論知識并不難，有些甚至可以達到熟記或背誦的

40、程度，但是假若沒有親身去實踐過某種疾病，一旦遇到患這種病的病人就診，聽了病史主訴，檢查了病人情況，再用學到的知識去驗證時，就會發(fā)現(xiàn)有很多的癥狀、體征與書本理論并不完全相符，就會因為癥狀和體征不典型，發(fā)病過程和疾病表現(xiàn)與書本上說的不一致，也就是不象教科書上講解的那樣典型化，于是不敢作出肯定的診斷。這就是缺乏實踐經(jīng)驗的緣故。也就是說，雖然已經(jīng)掌握了診斷疾病的理論知識，但是還缺乏對疾病的感性認識，還不能把學到的知識合理地在臨床上應用，理論和實踐之間還存在著距離。醫(yī)學理論中有關疾病的癥狀體征和診斷依據(jù)都是前人實踐經(jīng)驗的總結，雖然它歸根結底還是來自病人，來自一個個各不相同的個體，然而這只是別人經(jīng)驗體會的

41、總結，就醫(yī)生自身而言，還需要把別人的經(jīng)驗理論變成為自己的認識，這就還需要自己親自去實踐。只有自己多接觸不同的病人，多參加臨床實踐，不斷地豐富和增加感性認識，使思維建立在豐富的感性認識的基礎之上，才能提高自己的思維能力，增強思維的正確性、敏感性。 三、全面占有資料 臨床思維的基礎來自于醫(yī)生對病史、癥狀體征及輔助檢查結果的感性認識。這種感性認識的材料就是我們在診斷疾病時所收集的臨床資料。這些資料越豐富、越全面，才越有思考問題的余地，才有助于得出正確的、符合實際的概念和結論。在診斷具體病人的具體疾病時，全面系統(tǒng)地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實資料，是取得正確結論的基礎；相反，僅僅依靠零散的、片面

42、的資料或者因強調典型而以偏概全，則都將導致錯誤的診斷結論。 臨床上許多疾病都有其典型性，有經(jīng)驗的醫(yī)生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正確的診斷。注重疾病的典型性與強調全面地掌握病史資料是不矛盾的，因為同樣一種疾病，發(fā)生在這個人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個人身上又可能表現(xiàn)得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現(xiàn)得典型，在晚期又可能表現(xiàn)得不典型。還有某些病人，本來有典型的臨床表現(xiàn)，也許因為在病程中應用了某些藥物而使其變得不典型。因此，在診斷過程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽略對疾病的全面分析，否則就容易發(fā)生誤診。甲狀腺功能亢進癥的老年患者之所以較青年患者更容易誤診，就是因為老年人的體征沒

43、有青年人典型。轉移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型特征，但是右側輸尿管結石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個體都可出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的三聯(lián)征，但是某些肝癌病人也可以以此三聯(lián)征為最初表現(xiàn)而就診。在診斷病人時，假若不進行全面細致的病史調查和認真的體格檢查及輔助檢查，一味依賴典型的體征，勢必造成誤診。因此，進行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷結論的基礎。 要全面地占有病史資料并非一件易事，因為它涉及到與疾病有關的所有資料，如疾病的原因、誘因、表現(xiàn)特點、癥狀體征、發(fā)病和治療過程及對藥物的反應等。這些

44、資料的取得需要通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查及臨床觀察等一系列復雜的過程，有時這個過程還要反復進行，才能得到疾病的真實情況。詢問病史、體格檢查，對于醫(yī)生來說雖然都是很平常的工作，但是要真正做好，并不十分簡單。比如兩個醫(yī)生同樣去詢問病史，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以詢問得既簡單又系統(tǒng)，能夠抓住與疾病有關的重要問題，迅速獲得有價值的診斷線索，選擇有針對性的體檢及輔助檢查項目，很快獲得了正確的診斷；而缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生，也許費了不少口舌，卻未能發(fā)現(xiàn)有診斷價值的線索，而且即使進行了體檢或輔助檢查，但是由于缺乏針對性，仍然使診斷難以確立。所以，臨床上無論是詢問病史或體格檢查，均需要有認真的思考。這些經(jīng)常性的工作可以體

45、現(xiàn)出醫(yī)生的工作能力，但更重要的是檢驗著醫(yī)生的臨床思維能力。 四、深人疾病的本質 臨床上醫(yī)生最先接觸到的和最容易感覺到的都是疾病的一些表現(xiàn)，即現(xiàn)象，如病人自述的腹痛、頭痛、頭昏，以及血壓、脈搏的變化等等。但是，我們要認識疾病的本質，決不能僅僅滿足于此。因為疾病的表現(xiàn)是于變萬化的。疾病的現(xiàn)象雖然是其本質的反映，然而現(xiàn)象并不等同于本質，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個側面。因此，在認識疾病的過程中，不應當把思維的目標局限在對疾病現(xiàn)象的認識上，而應當通過現(xiàn)象深入到本質，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。 滿足于現(xiàn)象的思維方法是最省力、最簡單的方法。如對腹痛，可以診斷為“腹痛待查”，

46、這樣無論是什么性質的腹痛或者無論是什么部位的病變引起的腹痛都可以包括了。這樣做固然最簡單，但是對一個醫(yī)生的臨床思維能力來說，永遠也無法得到提高，也不會獲得什么經(jīng)驗。以腹部包塊的診斷為例，正確的方法是首先要考慮包塊生長的部位和性質，這就需要通過詢問病史來詳細了解包塊出現(xiàn)時間的長短、生長的快慢，通過體格檢查在性質上判定包塊的大小、質地的硬軟、是否活動及與周圍組織器官的關系。這樣不但對確定診斷和選擇有針對性的治療方案有利，同時在經(jīng)過治療，回過頭來驗證原先的分析判定之后，就會獲得許多有價值的經(jīng)驗體會。象這樣的一次深入的實踐，可以遠遠勝過多次浮淺的實踐。相反，假若在治療前對包塊的性質、部位都不作分析，而

47、完全依賴于治療過程中的觀察和反復驗證，或者等待最后的病理診斷，這種做法當然簡單，但是卻很難獲得什么經(jīng)驗體會，臨床思維能力也永遠不能提高。經(jīng)?？梢钥吹剑戎R水平的醫(yī)生，有的人能夠總結出自己的經(jīng)驗，而有的人雖然也經(jīng)歷過，實踐過許多病人，但是卻不能總結出自己的經(jīng)驗，問題就在于后者未能認真地思考實踐的過程。臨床上需要思考的問題可以說是無止境的，不要認為曾經(jīng)成功地診斷治療過某種疾病就不需要再繼續(xù)進行臨床思維了。恰恰相反，只要有臨床實踐，就應當不停地思考問題。這是因為疾病在每個人身上的表現(xiàn)本來就不完全一樣，加之隨著時間的推移，人類生活環(huán)境的變化，疾病的表現(xiàn)規(guī)律也在不斷地變化著。臨床思維始終是和臨床實踐

48、相伴隨、相聯(lián)系的。所以永遠不能滿足，既不能滿足于以往的經(jīng)驗，也不能滿足于對疾病的某些現(xiàn)象的了解。對于一個立志于救死扶傷的醫(yī)生來說，在臨床思維上要給自己定出一個高的標準，無論對待什么疾病，都不要浮在表面的現(xiàn)象上，而應當透過現(xiàn)象，盡力深入到疾病的本質中去。對具體的疾病和病人的問題思考得越深刻，體會就越多，認識就越正確，臨床思維能力提高得就越快。 五、不斷更新知識 臨床醫(yī)學與整個社會的科學事業(yè)的發(fā)展是同步的。隨著科學的發(fā)展，經(jīng)常會有許多新的知識進入醫(yī)學領域，使人們對機體自身的認識和對疾病本質的認識不斷地深化。因此，要提高臨床思維能力，就要注意使自己的知識不斷地吐故納新，否則就無法順應醫(yī)學的發(fā)展。 1

49、9世紀以來，隨著其他科學的發(fā)展，醫(yī)學也有了長足的進步，如建立了微生物學、免疫學、細胞病理學、生物化學等學科，使基礎醫(yī)學基本上形成了一個完整的體系；聲、光、電、磁等技術的引進，診斷儀器和醫(yī)療器械的發(fā)明，化學藥物和生物制品的應用，使疾病的診斷與治療水平明顯提高。尤其是近年以來，其他自然科學的發(fā)展又有許多新的突破，又有了一些劃時代的成果運用于醫(yī)學的各領域；在臨床醫(yī)學中有一些疾病得到了控制，同時又出現(xiàn)了另一些新的用原經(jīng)典理論和方法不能解釋的疾病現(xiàn)象；此外，臨床上還有著許多疾病的奧秘需要探索，需要引用現(xiàn)代科學成就來研究解決確定新的符合時代特點的醫(yī)學理論。如意識障礙、情感異常等精神表現(xiàn)和遺傳病、分子病、癌

50、癥等疾病，其本質都還沒有真正弄清楚，許多疾病無論是檢查、診斷及治療，均需應用新的理論和新的方法，因此，雖然提出了機體內穩(wěn)態(tài)、平衡論、信息阻斷、遺傳密碼等學說，但這些學說必須應用新的技術才能得到驗證。 在疾病認識方面，現(xiàn)代技術為臨床醫(yī)學提供了電鏡、放射性核素、X線、酶標記等技術，使人們對疾病的認識深入到分子甚至粒子水平，電子技術、信息技術引用在醫(yī)學上，創(chuàng)造了許多新的診斷治療手段，可通過信息、數(shù)字、圖像來顯示機體內部變化的實際情況。這些新技術在臨床上的應用，也給臨床醫(yī)生在診斷、治療及認識疾病時提出了新的更高的要求，需要醫(yī)生相應的進行觀念的轉變和知識結構的更新。綜上所述，臨床思維能力的提高，首先來自

51、于臨床實踐。亦即在實踐中，針對具體的疾病和病人，依靠已學到的專業(yè)理論知識，運用正確的思維方法進行科學的分析，這樣做不僅能有效地為臨床實踐服務，而且能提高自己的理性認識，積累起豐富的經(jīng)驗。臨床思維能力來自臨床實踐，實踐又需要有理論知識作指導，需要科學的思維方法。沒有實踐就失去了臨床思維的基礎，但是，有了臨床實踐并不等于就有了正確的臨床思維能力，還要有科學的方法作指導。另外，隨著時代的進步，醫(yī)生的理論知識需要及時地更新，實踐的方法需要相應地變更，不能總維持在以往的水平上。這些都是互相聯(lián)系、相互促進的。醫(yī)生臨床思維能力的提高，是由諸多復雜的因素促成的，任何強凋某一方面而忽視其他方面的認識都是不恰當?shù)?/p>

52、，對整個臨床思維能力的提高是不利的。2.患者能否做教具醫(yī)院把就診者當"活體教具"侵犯患者哪些權利? 2002-12 摘自2002年12月26日法制日報近日，一則有關侵犯女性病人生理隱私的報道引起了社會廣泛關注。安徽省合肥市的韓女士在某醫(yī)院婦科就診時，一男實習生在女醫(yī)生的指導下，對其陰部進行觸摸檢查。目前，在我國的大多數(shù)醫(yī)院里，此種行為很普遍，因為醫(yī)院承擔了一定的教學任務，必須給實習生提供鍛煉的場所和機會。 司空見慣的行為是否就合法呢？為此，記者采訪了對外經(jīng)濟貿易大學法學院民商法學系主任蘇號朋。 蘇號朋對記者說，首先，醫(yī)院的此種行為侵犯了就診者的合同權利，構成了違約行為?；颊?/p>

53、前往醫(yī)院尋求診治，醫(yī)院指派醫(yī)生為就診者提供醫(yī)療服務，患者與醫(yī)院之間就建立了平等的醫(yī)療服務合同關系。在該合同法律關系中，患者的基本義務是向醫(yī)院支付醫(yī)療服務費，而醫(yī)院的基本義務則包括兩個方面：一是積極義務，即指派醫(yī)生根據(jù)技術規(guī)范向患者提供合格的醫(yī)療服務；二是消極義務，即在未征得患者同意的前提下，不得利用患者的身體、病情或相關資料從事與提供醫(yī)療服務無關的行為。 這位年輕的法學博士說，遺憾的是，許多醫(yī)院并沒有此種合同法律關系的觀念，認為既然患者來院治療，就要聽醫(yī)生的指揮。除了法律和技術規(guī)范規(guī)定必須征得患者同意的事項之外，醫(yī)生就有權利決定與該病人和病情有關的所有事項，包括讓病人成為實習生的“活體教具”。

54、這種在我國長期存在的醫(yī)患關系上的思維定式嚴重違反了我國合同法的規(guī)定，醫(yī)院違反了其在醫(yī)療服務合同關系中應當承擔的不作為義務。 其次，醫(yī)院的此種行為嚴重侵犯了就診者的隱私權。所謂隱私，是指私人生活安寧不受他人非法干擾，私人信息保密不受他人非法搜集、刺探和公開等，而隱私權則是指公民享有的私人生活安寧與私人信息依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、搜集、利用和公開等的一種人身權。 他接著指出，長期以來，由于缺乏對隱私及隱私權的認識和尊重，醫(yī)生在有他人，尤其是異性在場的情況下詢問就診者的病情或檢查其隱秘部位等行為司空見慣。但在我國社會文明和法治文明迅速進步的今天，此種行為就要受到相關法律的規(guī)范了。 醫(yī)護

55、人員負有保護就診者隱私的義務，這是由其工作性質決定的。他們在工作過程中非常容易接近和了解就診者的隱私。另外，就診者與醫(yī)護人員之間的醫(yī)療服務合同關系本身就是一種隱私，醫(yī)護人員對此負有保密的義務。為了尊重就診者的隱私，只有醫(yī)院指派的執(zhí)行醫(yī)治職責的醫(yī)護人員有權基于治療目的接觸就診者的隱私部位，了解其個人秘密信息。只有在征得就診者同意的前提下，其他人包括實習生才可以從事上述行為。 第三，醫(yī)院的此種行為嚴重侵犯了就診者的身體權。身體權是指公民維護其身體完全并支配其肢體、器官和其他身體組織的人格權。公民到醫(yī)院就診，與醫(yī)生建立了誠信關系，即就診者信任醫(yī)生并同意該醫(yī)生檢查其身體并作出診斷。因此，醫(yī)生基于醫(yī)療服

56、務合同檢查就診者的身體或者對其身體實施手術等行為，并不構成對就診者身體權的侵犯。但是，醫(yī)生之外的人，如實習生，并非醫(yī)院指派從事醫(yī)療服務的人員，他們在沒有征得就診者同意的情況下檢查其身體，尤其是檢查異性的隱私部位，如生殖器，是嚴重地侵犯公民身體權的行為。 針對在許多醫(yī)院普遍存在的侵犯就診者，尤其是女性就診者隱私權的行為，蘇號朋認為，應當采取如下措施予以解決。 加強醫(yī)生的職業(yè)倫理道德教育，樹立誠信精神。醫(yī)生應當尊重就診者的隱私權和其他民事權利，這是法律的直接規(guī)定，也是職業(yè)道德的要求。對于違反此職業(yè)倫理的醫(yī)生，應當實施職業(yè)紀律的懲罰措施； 醫(yī)院應當樹立醫(yī)患之間法律地位平等的觀念。任何一方違約都要承擔

57、法律責任； 應當盡快通過立法確認公民的隱私權。目前全國人大常委會正在審議的民法草案已經(jīng)明確規(guī)定了隱私權及其保護措施，這是我國民事立法的一個重要進步； 醫(yī)院的實習教學應當征得患者的同意后進行。目前，許多醫(yī)院都承擔了教學任務，醫(yī)生的職業(yè)特點也決定了實習的重要性，但醫(yī)院絕不能以此為借口而擅自決定以患者作為“活體教具”。患者支付醫(yī)療費的目的是為了接受醫(yī)療服務，沒有義務為醫(yī)院的教學工作盡職。因此醫(yī)生在醫(yī)治患者過程中指導實習生時，首先應當征得患者的同意，講清檢查的方式和內容，并把其中可能對患者的心理、生理造成的影響作出明確的說明。在必要的情況下，還應當支付一定的報酬。如果患者不同意，醫(yī)院應當尊重患者的意見，取消此種實習檢查，而無權強制實施。尤其是對于女性患者而言，醫(yī)院更應當尊重其生理隱